益陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表

1、益陽(yáng)市參保職工異地就醫(yī)登記表姓 名性別年齡1寸近照粘貼處現(xiàn)住址單位 聯(lián)系電話（必須填寫） 單位、社區(qū)證明 年 月 日市醫(yī)保處 審批意見 年 月 日在當(dāng)?shù)剡x擇的醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院名稱醫(yī)院名稱聯(lián)系電話（必須填寫）聯(lián)系電話（必須填寫）二級(jí)或三級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章年 月 日一級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)以上 家醫(yī)院屬我地醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日 身份證復(fù)印區(qū)：市醫(yī)保處核實(shí)身份并蓋章治療醫(yī)院核實(shí)身份并蓋章益陽(yáng)市參保職工及離休人員異地就醫(yī)報(bào)銷有關(guān)規(guī)定 一、異地就醫(yī)必須按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)已退休職工及離休人員在外居住一年以上、離休人員探親三個(gè)月以上

2、，必須填寫此表。否則，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。在職職工出差突發(fā)急癥需住院治療的，應(yīng)在三日內(nèi)報(bào)備我處。申辦異地就醫(yī)期間，個(gè)人醫(yī)療卡按政策規(guī)定予以凍結(jié)(時(shí)間1年)。異地就醫(yī)選擇的醫(yī)院必須是醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)院（不包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、。定點(diǎn)醫(yī)院選定后一年之內(nèi)不予變更。表格中聯(lián)系電話必須填寫。在港、懊、臺(tái)地區(qū)及出國(guó)期間發(fā)生的費(fèi)用不屬于異地就醫(yī)報(bào)銷范圍。二、報(bào)銷資料必須齊全（資料不全者，不予審核報(bào)銷）異地就醫(yī)登記表；醫(yī)?？?；有效住院發(fā)票（電腦打印發(fā)票）；;住院費(fèi)用“匯總清單；” 出院診斷證明書；病歷資料復(fù)印件；身份證及農(nóng)業(yè)銀行存折（銀行卡）復(fù)印件。三、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)門診費(fèi)用一律從個(gè)人賬戶列支。住院費(fèi)用，參照本市相關(guān)病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)或有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。四、報(bào)銷時(shí)間：每月1113日（節(jié)假日順延）五、聯(lián)系電話市醫(yī)保處審核科） 0737-6