心電圖與心梗演示

1、心電圖：心電圖： 心臟心臟在每個在每個心動周期心動周期中，由中，由起搏點起搏點、心房心房、心室心室相繼相繼興奮興奮，伴隨著，伴隨著生物電生物電的的變化，通過心電描記器從體表引出多種變化，通過心電描記器從體表引出多種形式的電位變化的圖形（簡稱形式的電位變化的圖形（簡稱ECGECG）。）。心電圖是心臟興奮的發(fā)生、傳導(dǎo)及恢復(fù)心電圖是心臟興奮的發(fā)生、傳導(dǎo)及恢復(fù)過程的客觀指標。過程的客觀指標。 第一類：第一類：標準導(dǎo)聯(lián)標準導(dǎo)聯(lián) 標準導(dǎo)聯(lián)標準導(dǎo)聯(lián)屬雙極導(dǎo)聯(lián)，電極連接方法是：屬雙極導(dǎo)聯(lián)，電極連接方法是： 第一導(dǎo)聯(lián)（簡稱第一導(dǎo)聯(lián)（簡稱） 右臂（右臂（- -）左臂（）左臂（） 第二導(dǎo)聯(lián)（簡稱第二導(dǎo)聯(lián)（簡稱） 右

2、臂（）左足（）右臂（）左足（） 第三導(dǎo)聯(lián)（簡稱第三導(dǎo)聯(lián)（簡稱） 左臂（左臂（- -）左足（）左足（ + + ）導(dǎo)聯(lián)：導(dǎo)聯(lián)： 常規(guī)使用的心電圖導(dǎo)聯(lián)方法有常規(guī)使用的心電圖導(dǎo)聯(lián)方法有12種。種。這種導(dǎo)聯(lián)記錄出的心電圖電壓比單極肢體導(dǎo)這種導(dǎo)聯(lián)記錄出的心電圖電壓比單極肢體導(dǎo)聯(lián)的聯(lián)的電壓電壓增加增加5050左右，故名加壓單極肢體左右，故名加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)。根據(jù)探查電極放置的位置命名，如探導(dǎo)聯(lián)。根據(jù)探查電極放置的位置命名，如探查電極在右臂，即為加壓單極右上肢導(dǎo)聯(lián)查電極在右臂，即為加壓單極右上肢導(dǎo)聯(lián)（aVRaVR）在右上肢為加壓單極右上肢導(dǎo)聯(lián)）在右上肢為加壓單極右上肢導(dǎo)聯(lián)（aVLaVL）在左上肢為加壓單極左上

3、肢導(dǎo)聯(lián)）在左上肢為加壓單極左上肢導(dǎo)聯(lián)（aVFaVF）在左下肢為加壓單極左下肢導(dǎo)聯(lián)）在左下肢為加壓單極左下肢導(dǎo)聯(lián)第二類：第二類：加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)電極的位置是：電極的位置是： V1V1，胸骨胸骨右緣第右緣第4 4肋間；肋間； V2V2，胸骨左緣第，胸骨左緣第4 4肋間；肋間； V3V3，在，在V2V2與與V4V4連線的中點；連線的中點； V4V4，左，左鎖骨鎖骨中線第中線第5 5肋間；肋間； V5V5，左腋前線與，左腋前線與V4V4同一水平；同一水平； V6V6，在腋中線與，在腋中線與V4V4同一水平。同一水平。 第三類：第三類：單極胸導(dǎo)聯(lián)單極胸導(dǎo)聯(lián) 典型心電圖圖形及其測量0.5m

4、V0.2S0.04S0.1mV心電圖紙縱線和橫線意義圖解心電圖紙縱線和橫線意義圖解心電圖紙的劃線與定標心電圖紙的劃線與定標 心電圖記錄紙上有粗細兩種縱橫心電圖記錄紙上有粗細兩種縱橫 線，縱線距離代表線，縱線距離代表電壓，橫線距離代表時間，通常記錄紙移動速度為每秒電壓，橫線距離代表時間，通常記錄紙移動速度為每秒25毫米，故從橫線看每一小格代表毫米，故從橫線看每一小格代表0.04秒，每一大格（秒，每一大格（5小小 格）代表格）代表0.2秒。從縱線看每一秒。從縱線看每一 小格代表小格代表0.1毫伏，每一大毫伏，每一大 格（格（5小格）代表小格）代表0.5毫伏毫伏 P P波波 ： 心臟的興奮發(fā)源于心臟

5、的興奮發(fā)源于竇房結(jié)竇房結(jié)，故心電圖各波中，故心電圖各波中最先出現(xiàn)的是代表左右兩心房興奮過程的最先出現(xiàn)的是代表左右兩心房興奮過程的P波。波。P波形小而圓鈍，波形小而圓鈍，P波的寬度一般不超過波的寬度一般不超過0.11秒，電壓（高度）不超過秒，電壓（高度）不超過0.25毫伏。毫伏。P PR R間期間期 ： 是從是從P波起點到波起點到QRS波群起點的時間距離，波群起點的時間距離，代表心房開始興奮到心室開始興奮所需的時間代表心房開始興奮到心室開始興奮所需的時間，一般成人約為，一般成人約為0.120.20秒，小兒稍短。超秒，小兒稍短。超過過0.21秒為房室傳導(dǎo)時間延長秒為房室傳導(dǎo)時間延長。QRSQRS波

6、群波群 ： 代表兩個心室興奮傳播過程的電位變化代表兩個心室興奮傳播過程的電位變化。第一個向下的波為。第一個向下的波為Q波，繼波，繼Q波后一個狹波后一個狹高向上的波為高向上的波為R波，與波，與R波相連接的又一個波相連接的又一個向下的波為向下的波為S波。波。 QRS波群所占時間代表心室肌興奮傳導(dǎo)波群所占時間代表心室肌興奮傳導(dǎo)所需時間，正常人在所需時間，正常人在0.060.10秒之間。秒之間。 STST段段 ： 由由QRS波群結(jié)束到波群結(jié)束到T波開始的平線，正常時波開始的平線，正常時接近于等電位線，任何正常心前導(dǎo)聯(lián)中，接近于等電位線，任何正常心前導(dǎo)聯(lián)中，ST段下降不應(yīng)低于段下降不應(yīng)低于0.05毫伏。

7、偏高或降低超出毫伏。偏高或降低超出上述范圍，便屬異常心電圖。上述范圍，便屬異常心電圖。T T波波 ： 是繼是繼QRS波群后的一個波幅較低而波寬較長的波群后的一個波幅較低而波寬較長的電波，反映心室興奮后復(fù)極化過程。電波，反映心室興奮后復(fù)極化過程。 T波與波與ST段同樣具有重要的診斷意義。段同樣具有重要的診斷意義。T波代表心室肌復(fù)極過程的電位變化，稱心室復(fù)波代表心室肌復(fù)極過程的電位變化，稱心室復(fù)極波。極波。缺血性胸痛病史；缺血性胸痛病史；心電圖的動態(tài)變化（有心電圖的動態(tài)變化（有ST段動態(tài)變化和段動態(tài)變化和Q波）；波）；血清心肌壞死標記物的動態(tài)變化（升高與回落）血清心肌壞死標記物的動態(tài)變化（升高與回

8、落）。 以上以上3 3個條件中符合個條件中符合2 2個條件時，則可診斷個條件時，則可診斷心肌梗死。心肌梗死。 第二個第二個“1”是指下列是指下列4項中的項中的1項：心肌缺血癥狀項：心肌缺血癥狀;新出現(xiàn)病理性新出現(xiàn)病理性Q波波;ST段抬高或壓低；影像學(xué)證據(jù)段抬高或壓低；影像學(xué)證據(jù)示新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性心壁運動異常。符示新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性心壁運動異常。符合合“1+1”模式時模式時AMI診斷成立診斷成立。 第一個第一個“1”指心肌壞死的生化標記物肌鈣蛋白、指心肌壞死的生化標記物肌鈣蛋白、CK-MB增高或增高后降低的動態(tài)變化為必須條件。增高或增高后降低的動態(tài)變化為必須條件。 心肌缺血

9、心肌缺血穩(wěn)定期穩(wěn)定期心肌缺血心肌缺血不穩(wěn)定期不穩(wěn)定期急性心肌急性心肌梗死期梗死期心肌梗死心肌梗死恢復(fù)期恢復(fù)期心肌梗死心肌梗死慢性期慢性期心電圖心電圖心肌酶和心肌酶和生化標志物生化標志物有變化有變化有變化有變化有變化有變化有變化有變化顯著變化顯著變化無變化無變化無變化無變化無變化無變化無變化無變化TnI/CK-MBLDHAST在在ACSACS的不同時期，心肌酶和生化標志物只在的不同時期，心肌酶和生化標志物只在AMIAMI時升高，時升高，而在不穩(wěn)定性心絞痛和而在不穩(wěn)定性心絞痛和MIMI恢復(fù)期時均正常，只能作為恢復(fù)期時均正常，只能作為AMIAMI的的標志性診斷，而心電圖則不同，在標志性診斷，而心電圖

10、則不同，在ACSACS心梗急性期心電圖再分期2011-2-19超急性期確定確定期期進展期進展期確定期確定期超極期超極期T波改變波改變ST段動態(tài)改變段動態(tài)改變Q波穩(wěn)定波穩(wěn)定 盡管標記物檢測的敏感性、特異性高，但盡管標記物檢測的敏感性、特異性高，但其升高有一定的時間段，一般在其升高有一定的時間段，一般在AMI后后23小小時才能檢測到。在此之前患者可出現(xiàn)胸痛及時才能檢測到。在此之前患者可出現(xiàn)胸痛及心電圖改變心電圖改變,因而對因而對AMI超急性期和急性期的超急性期和急性期的診斷標記物不如心電圖敏感和及時。心電圖診斷標記物不如心電圖敏感和及時。心電圖對對AMI的診斷其他方法仍不能取代。的診斷其他方法仍不

11、能取代。心肌梗死心電圖定位2011-2-19前間壁前間壁V1-V3前前 壁壁V3-V5高側(cè)壁高側(cè)壁 I 、avL廣泛前壁廣泛前壁V1-V5、I、avL下壁下壁II、III、avF后壁后壁V7-V9右室右室V3r-V5r心肌梗死心電圖定位冠狀動脈解剖2011-2-19冠狀動脈供血 左室： 前間壁、前壁：LAD 前側(cè)壁：LAD(對角支）和LCX（鈍緣支） 下壁：RCA或LCX 后壁：RCA或LCX 室間隔：前上23，LAD;后下13，RCA或LCX 右室： 主要來自RCA2011-2-19心肌梗死全過程的心電圖改變A正常B心肌缺血期；C心肌損傷期；D心肌壞死期；E亞急性期；F慢性陳舊期其中B、C、

12、D相當(dāng)于急性期的3個亞期，只是B圖中的T波倒置應(yīng)為超急性期的高尖T波 急性期亞急性期亞急性期慢性期慢性期超急性期超急性期急性早期（進展期）急性早期（進展期）確定期確定期ABC 急性心肌梗死（ST段抬高）急性期心電圖的再分期 A超急性期（高尖T波） B進展期或急性早期（ST段升高） C確定期（Q波出現(xiàn)） 心電圖特征 典型者：T波增高變尖呈帳頂狀或尖峰狀電壓振幅可達2mV 不典型者：T波僅有微細的外型變化振幅相對增高而無高尖T波出現(xiàn) ST段抬高的形態(tài)改變： ST段改變的形態(tài)常呈斜型向上或弓背向上型，并與直立或升高T波的升肢融合形成類單向動作電位曲線，顯著者形成墓碑樣改變。急性期ST段的抬高呈多態(tài)性

13、A A、凹面向上型凹面向上型B.B.斜直型斜直型C.C.凸面向凸面向上型上型D.D.墓碑型墓碑型E.E.巨巨R R波型波型返回返回 ST段抬高的形態(tài)十 分重要，當(dāng)ST段的 抬高呈凹面向上而不 是凸面向上時，心肌 梗死的可能性較小 STST抬高是心梗早期診斷和再灌注治療選擇的重要依據(jù)。抬高是心梗早期診斷和再灌注治療選擇的重要依據(jù)。（1 1）標準：）標準： 2 2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)STST段抬高：段抬高：V2V3V2V3導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)，男性聯(lián)，男性0.2mv0.2mv或或 女性女性0.15mv0.15mv；和（或）其他導(dǎo)聯(lián)；和（或）其他導(dǎo)聯(lián)0.1mv0.1mv （2 2）STST

14、段抬高的形態(tài)：隨著缺血損傷程度的加重，段抬高的形態(tài)：隨著缺血損傷程度的加重，STST段抬高可呈段抬高可呈凹面向上型、凹面向上型、 斜直型斜直型、凸面向上型凸面向上型，單向曲線，單向曲線樣逐漸進展的過程，嚴重者可出現(xiàn)樣逐漸進展的過程，嚴重者可出現(xiàn)墓碑型墓碑型和和巨巨R R波型波型STST段抬高。段抬高。導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)前間隔前間隔局限前局限前壁壁前側(cè)壁前側(cè)壁廣泛前壁廣泛前壁下壁下壁下間壁下間壁下側(cè)壁下側(cè)壁高側(cè)壁高側(cè)壁V1V1V2V2V3V3V4V4V5V5V6V6V7V7aVRaVRaVLaVLaVFaVF 心肌嚴重、持續(xù)缺血和胸痛發(fā)作的同時，心肌嚴重、持續(xù)缺血和胸痛發(fā)作的同時，或其后幾分鐘到幾小時心電

15、圖則可出現(xiàn)超急性或其后幾分鐘到幾小時心電圖則可出現(xiàn)超急性期的期的T T波改變。此期若治療及時而有效，有可能波改變。此期若治療及時而有效，有可能避免發(fā)展為心肌梗死或使已發(fā)生梗死的范圍趨避免發(fā)展為心肌梗死或使已發(fā)生梗死的范圍趨于縮小。于縮小。急性前間壁急性前間壁+ +前壁心肌梗死（充分進展期）前壁心肌梗死（充分進展期） 出現(xiàn)于梗死后數(shù)周至數(shù)月，此期以壞死出現(xiàn)于梗死后數(shù)周至數(shù)月，此期以壞死及缺血圖形為主要特征。抬高的及缺血圖形為主要特征。抬高的ST段恢復(fù)至段恢復(fù)至基線，缺血型基線，缺血型T波由倒置較深逐漸變淺，壞死波由倒置較深逐漸變淺，壞死型型Q波持續(xù)存在。波持續(xù)存在。急性下壁急性下壁+ +廣泛前壁

16、心肌梗死（亞急性期）廣泛前壁心肌梗死（亞急性期）急性下壁心肌梗死（亞急性期）急性下壁心肌梗死（亞急性期） 常出現(xiàn)在急性心肌梗死常出現(xiàn)在急性心肌梗死6個月之后或更個月之后或更久，久，ST段和段和T波恢復(fù)正?；虿ɑ謴?fù)正?；騎波持續(xù)倒置、波持續(xù)倒置、低平，趨于恒定不變，殘留下壞死型的低平，趨于恒定不變，殘留下壞死型的Q波波 。 急性前間壁急性前間壁+ +前壁心肌梗死（陳舊性）前壁心肌梗死（陳舊性）急性前間壁急性前間壁+ +前壁心肌梗死（超急性期前壁心肌梗死（超急性期）急性前間壁、前壁心肌梗死急性前間壁、前壁心肌梗死急性前間壁心肌梗急性前間壁心肌梗死死急性前間壁、前急性前間壁、前壁心肌梗死壁心肌梗死急

17、性廣泛前壁心肌急性廣泛前壁心肌梗死梗死急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 STST、aVFaVF弓背抬高，弓背抬高，STSTV1V13 3下移下移STST、aVFaVF弓背抬高，弓背抬高，STST、aVLaVL下移下移 急性冠脈綜合征廣義包括：急性冠脈綜合征廣義包括：STST段抬高段抬高型心梗、型心梗、非非STST段抬高型心梗，段抬高型心梗，不穩(wěn)定型不穩(wěn)定型心絞痛。非心絞痛。非STST段抬高的急性心肌梗死與不穩(wěn)段抬高的急性心肌梗死與不穩(wěn)定型心絞痛共稱定型心絞痛共稱“非非STST段抬高的急性冠脈綜段抬高的急性冠脈綜合征合征”，雖然兩者的病因與臨床表現(xiàn)極為相，雖然兩者的病因與臨床表現(xiàn)極為相似，但缺血

18、的程度、診斷標準仍有明顯不似，但缺血的程度、診斷標準仍有明顯不同同 。 非非ST段抬高型急性心肌梗死的心電段抬高型急性心肌梗死的心電圖診斷依據(jù)：圖診斷依據(jù)：新發(fā)生的新發(fā)生的STT改變持改變持續(xù)續(xù)24小時以上。小時以上。 非非ST段抬高急性心肌梗死的臨床診段抬高急性心肌梗死的臨床診斷主要依據(jù)：斷主要依據(jù)：臨床癥狀、心電圖改變臨床癥狀、心電圖改變及心肌生化標記物。及心肌生化標記物。 不穩(wěn)定心絞痛與非不穩(wěn)定心絞痛與非STST段抬高型段抬高型 心肌梗死的鑒別診斷心肌梗死的鑒別診斷肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升高NSTEMINSTEMI或者不升或者不升高高UAUA STST段壓低或段壓低或T T波改變：波改變：

19、兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)STST段水段水平或下斜型平或下斜型STST段壓低段壓低0.05mV 0.05mV 和或兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)和或兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)T T波倒波倒置置0.15mV. 0.15mV. （1）病理性Q波標準不適合用在、V1、aVR導(dǎo)聯(lián)，因為正常時這三個導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)“病理性Q波”。 （2）間隔部Q波：指小的非病理性Q波（在、aVL、aVf、和V4V6導(dǎo)聯(lián)其寬度0.03秒，深度1/4R波振幅），見于預(yù)激綜合征、梗阻型或擴張型心肌病、RBBB、左前分支阻滯、左和右室肥厚、心肌炎、急性肺源性心臟病等。 壞死性壞死性Q Q波：隨著急性心肌梗死早波：隨著急性心肌梗死早期再灌注治療的廣泛應(yīng)

20、用，梗死面積的縮期再灌注治療的廣泛應(yīng)用，梗死面積的縮小，使小，使40%40%的的STST段抬高型急性心肌梗死不出段抬高型急性心肌梗死不出現(xiàn)壞死性現(xiàn)壞死性Q Q波；壞死性波；壞死性Q Q波平均要在波平均要在9 9小時才小時才出現(xiàn)，不宜做為急性心肌梗死早期診斷和出現(xiàn)，不宜做為急性心肌梗死早期診斷和定位的依據(jù)。定位的依據(jù)。 急性右心室肌梗死，約占心肌梗死的發(fā)生急性右心室肌梗死，約占心肌梗死的發(fā)生率率12%12%左右，一般是由右冠狀動脈主干閉塞所左右，一般是由右冠狀動脈主干閉塞所致，少數(shù)為左回旋支閉塞所致。由于右室與致，少數(shù)為左回旋支閉塞所致。由于右室與左室下壁和后壁為同一支冠脈供血，急性下左室下壁和

21、后壁為同一支冠脈供血，急性下壁或后壁心肌梗死可合并右心室肌梗死。單壁或后壁心肌梗死可合并右心室肌梗死。單純右室梗死較少見。純右室梗死較少見。 1 1、右胸導(dǎo)聯(lián)、右胸導(dǎo)聯(lián)STST段抬高的意義：段抬高的意義：右胸導(dǎo)右胸導(dǎo)聯(lián)聯(lián)STST抬高診斷急性右室肌梗死有較高的敏感性抬高診斷急性右室肌梗死有較高的敏感性和特異性，其中又以和特異性，其中又以V4RV4R導(dǎo)聯(lián)的價值最高。目導(dǎo)聯(lián)的價值最高。目前認為前認為V4RV4R導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段抬高超過段抬高超過0.1mv0.1mv，診斷右冠，診斷右冠狀動脈近段阻塞的敏感性狀動脈近段阻塞的敏感性82100%82100%，特異性，特異性6877%6877%。但。但ST

22、ST段抬高持續(xù)時間短暫，約一半患段抬高持續(xù)時間短暫，約一半患者胸痛者胸痛1212小時后即消失。小時后即消失。 、右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性波的意義、右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性波的意義：右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的病理性波是急性下壁心肌右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的病理性波是急性下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死的特異性且敏感的指梗死合并右心室心肌梗死的特異性且敏感的指征。正常人所有右胸導(dǎo)聯(lián)不會均出現(xiàn)型，征。正常人所有右胸導(dǎo)聯(lián)不會均出現(xiàn)型，若在所有的右胸導(dǎo)聯(lián)波群均呈型，若在所有的右胸導(dǎo)聯(lián)波群均呈型，且伴有段抬高，則符合右心室心肌梗死的且伴有段抬高，則符合右心室心肌梗死的心電圖特征。心電圖特征。 綜上所述綜上所述 ，心電圖心電圖是診斷右心室心

23、是診斷右心室心肌梗死的一種無創(chuàng)、迅速、可靠的方法。為減肌梗死的一種無創(chuàng)、迅速、可靠的方法。為減少漏診的發(fā)生，對疑診急性心肌梗死的病人，少漏診的發(fā)生，對疑診急性心肌梗死的病人，首次心電圖檢查做首次心電圖檢查做1818導(dǎo)聯(lián)心電圖，有助于提高導(dǎo)聯(lián)心電圖，有助于提高心電圖診斷患者心肌梗死部位的準確性，提高心電圖診斷患者心肌梗死部位的準確性，提高右心室心肌梗死的診斷率。右心室心肌梗死的診斷率。STV3RSTV3R、V4RV4R、V5RV5R弓背抬高，弓背抬高，V3RV3R、V4RV4R、V5RV5R的的QRSQRS波呈波呈“QSQS”型型V3RV3RV4RV4RV5RV5RSTV3RSTV3R、V4RV4R、V5RV5R弓背抬高，弓背抬高，V3RV3R、V4RV4R、V5RV5R的的QRSQRS波呈波呈“QSQS”型型返回返回STV3RSTV3R、V4RV4R、V5RV5R弓背抬高，弓背抬高，V3RV3R、V4RV4R、V5RV5R的的QRSQRS波呈波呈“QSQS”型型返回返回STV3RSTV3R、V4RV4R、V5RV5R弓背抬高，弓背抬高，V3RV3R、V4RV4R、V5RV5R的的QRSQRS波呈波呈“QSQS”型型返回返回 再灌注治療（溶栓和冠脈介入治療）是急性再灌注治療（溶栓和冠脈介入治療）是急性心梗治療的里程碑。心電圖一直是評