術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜111

1、1心臟大血管術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療心臟大血管術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療- -枸櫞酸舒芬太尼注射液的臨床療效觀察枸櫞酸舒芬太尼注射液的臨床療效觀察2一般情況一般情況l黎黎，男性，男性，57歲歲，病案號(hào)：，病案號(hào)： 822526l因因“反復(fù)胸悶、氣短半年余反復(fù)胸悶、氣短半年余于于2016.01.25入院入院.l既往史：高血壓病，有吸煙、飲酒史。既往史：高血壓病，有吸煙、飲酒史。 l查體：查體：BP 168/96mmHg，頸靜脈無充盈，肝頸征（，頸靜脈無充盈，肝頸征（-），），右下肺可聞及濕羅音；心界向左擴(kuò)大，心率右下肺可聞及濕羅音；心界向左擴(kuò)大，心率64bpm，心，心律齊，心尖部可聞及律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收

2、縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)；雙下肢水腫。傳導(dǎo)；雙下肢水腫。輔助檢查：輔助檢查：l2015.12.08在在宜昌市中心人民醫(yī)院宜昌市中心人民醫(yī)院行冠脈造影行冠脈造影：LAD近中段狹窄近中段狹窄75-85%，LCX近段近段 及中段多及中段多處狹窄處狹窄80-90%，RCA近中段多處狹窄近中段多處狹窄80-95%。l我院：我院：NT-proBNP 756 pg/ml cTnI 正常正常 345術(shù)前診斷術(shù)前診斷l(xiāng)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 三支病變?nèi)Р∽?心力衰竭心力衰竭 心功能心功能級(jí)；級(jí)；l高血壓病高血壓病3級(jí)級(jí) 極高危組；極高危組；l心臟瓣膜病

3、心臟瓣膜病 二尖瓣重度關(guān)閉不全；二尖瓣重度關(guān)閉不全；l 高脂血癥；高脂血癥；l雙下肢靜脈曲張；雙下肢靜脈曲張；6 ECG：竇性心率，：竇性心率，ST-T改變改變 Holter:動(dòng)態(tài)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖:1.竇性心律；竇性心律；2.偶發(fā)房性早搏；偶發(fā)房性早搏；3.室性室性 早搏；早搏；4.ST-T改變改變2016.02.01 09:10-16:30行行CABG*4+MVR+心臟心臟表面臨時(shí)起搏器安置術(shù)表面臨時(shí)起搏器安置術(shù)， （St.Jude 29#機(jī)械二尖瓣機(jī)械二尖瓣） (LIMA-LAD, SVG-OM1、INT、PDA) 術(shù)后予以術(shù)后予以2%丙泊酚（丙泊酚（5ml/h）鎮(zhèn)靜）鎮(zhèn)靜 呼吸機(jī)輔助呼吸

4、呼吸機(jī)輔助呼吸（SIMV 、FiO2 0.5、PEEP 5cmH2O） 強(qiáng)心、擴(kuò)管強(qiáng)心、擴(kuò)管/冠、抗感染、冠、抗感染、swan-ganz監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) ECG：竇性心率，：竇性心率，ST-T改變改變 動(dòng)脈血?dú)猓簞?dòng)脈血?dú)猓篜H 7.3 PCO2 43mmHg lac 5mmol/l PO2 113mmHg7l2016.02.01 20:00 患者吸痰護(hù)理后出現(xiàn)身體躁患者吸痰護(hù)理后出現(xiàn)身體躁動(dòng)，語(yǔ)言交流不能制止，管道脫落高危；動(dòng)，語(yǔ)言交流不能制止，管道脫落高危； FPS評(píng)評(píng)分分8分，分， SAS評(píng)分評(píng)分 6分，分，l予以調(diào)整丙泊酚至予以調(diào)整丙泊酚至7ml/h,加用咪達(dá)唑侖（力月西加用咪達(dá)唑侖（力月西）5

5、mg靜推，效果不理想，靜推，效果不理想，l床旁心電監(jiān)測(cè)提示：床旁心電監(jiān)測(cè)提示：BP170/90mmHg，HR 120bpm, 頻發(fā)室性早搏頻發(fā)室性早搏 動(dòng)脈血?dú)猓簞?dòng)脈血?dú)猓?K 4.5mmol/l，lac 11.5mmol/l PO2 85mmHg89床邊12導(dǎo)聯(lián)心電圖：1.竇性心率；2、右束支阻滯；3、左前分支阻滯；4、ST-T改變急查cTnI 12.289ug/L 考慮圍手術(shù)期心肌損害，為穩(wěn)定循環(huán)，降低代謝考慮圍手術(shù)期心肌損害，為穩(wěn)定循環(huán)，降低代謝 和氧耗，改善人機(jī)順應(yīng)性，降低應(yīng)激，改用和氧耗，改善人機(jī)順應(yīng)性，降低應(yīng)激，改用 芬太尼芬太尼 0.1mg 靜推靜推 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛 咪達(dá)唑侖咪達(dá)唑侖

6、5mg 靜推靜推 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 查體：查體：BP 150/90mmHg，HR 90bpm,患者躁動(dòng)患者躁動(dòng) 狀態(tài)明顯改善。狀態(tài)明顯改善。 FPS評(píng)分評(píng)分4分，分，SAS評(píng)分評(píng)分 3分分, Ramsay評(píng)分評(píng)分2分分 血?dú)猓貉獨(dú)猓篜H 7.4 PCO2 43mmHg lac 10mmol/l PO2 93mmHg 10l2016.02.01 22:00改用舒芬太尼改用舒芬太尼50ug+咪達(dá)唑侖咪達(dá)唑侖2mg溶于溶于50ml生理鹽水靜脈泵入（生理鹽水靜脈泵入（5ml/h），維），維持鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)（持鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)（FPS評(píng)分評(píng)分2分，分，SAS評(píng)分評(píng)分 3分分, Ramsay評(píng)分評(píng)分4分）分）l氧合狀態(tài)

7、改善氧合狀態(tài)改善 PO2 80-100mmHg11 2016.02.02 02:00心電監(jiān)測(cè)提示室早仍頻發(fā)，心電監(jiān)測(cè)提示室早仍頻發(fā)， 復(fù)查復(fù)查cTnI 30.688ug/l， 心臟心臟UCG：EF37%，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，右側(cè)胸腔少量，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，右側(cè)胸腔少量 積液積液 考慮患者新功能仍偏差，遂行床旁考慮患者新功能仍偏差，遂行床旁IABP，維持，維持灌注壓灌注壓140150/7090mmHg 患者循環(huán)逐漸穩(wěn)定，室性心律失常改善，患者循環(huán)逐漸穩(wěn)定，室性心律失常改善， lac下降（下降（11.5-8mmol/l）122016.02.03 05:00 停用舒芬太尼，患者清醒后，行停用舒芬太尼，患者清醒

8、后，行呼吸機(jī)過渡，于呼吸機(jī)過渡，于2016.02.03 15:27順利拔除氣管順利拔除氣管插管。插管。2016.02.03 23:00患者出現(xiàn)躁動(dòng)、睡眠紊亂、與外患者出現(xiàn)躁動(dòng)、睡眠紊亂、與外界交流障礙，界交流障礙，SAS評(píng)分評(píng)分5 分，改用右美托咪定靜分，改用右美托咪定靜脈持續(xù)泵入，脈持續(xù)泵入， 并予奧氮平、恢復(fù)睡眠節(jié)奏等對(duì)癥并予奧氮平、恢復(fù)睡眠節(jié)奏等對(duì)癥治療；治療；13142016.02.05 患者神志清楚，對(duì)答切題，停用右美患者神志清楚，對(duì)答切題，停用右美托咪定、奧氮平。托咪定、奧氮平。2016.02.06拔除拔除IABP，2016.02.07轉(zhuǎn)入普通病房。轉(zhuǎn)入普通病房。150246810

9、121405010015020025017:0418:0018:5419:5020:5622:0022:560:342:424:097:549:1112:1313:0016:1619:4423:343:096:4610:1614:3716:0819:5723:283:2618:063:0318:213:1918:3112:57PHPCO2PO2Lac瞻望，右美托咪定舒芬太尼咪達(dá)唑侖芬太尼咪達(dá)唑侖160102030405060708018:0019:0020:0021:0023:000:000:301:002:003:005:006:007:008:009:0013:0017:00COCISvO

10、2芬太尼芬太尼舒芬太尼舒芬太尼17 1分 清醒 激動(dòng)不安 2分 清醒 平靜合作 定向力好 3分 嗜睡 對(duì)指令有反應(yīng) 4分 入睡 對(duì)壓眶反應(yīng)活躍 5分 入睡 對(duì)壓眶反應(yīng)遲鈍 6分 深睡 對(duì)壓眶無反應(yīng)Ramsay評(píng)分評(píng)分18不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍鎮(zhèn)痛評(píng)分：面部表情評(píng)分法：（鎮(zhèn)痛評(píng)分：面部表情評(píng)分法：（Faces Pain Scale， FPS）19 反應(yīng)性反應(yīng)性 語(yǔ)言能力語(yǔ)言能力 面部表情面部表情 眼部特征眼部特征 評(píng)分評(píng)分對(duì)正常語(yǔ)調(diào)呼名對(duì)正常語(yǔ)調(diào)呼名 正常正常 正常正常 清澈清澈 5(清醒清醒) 反應(yīng)快反應(yīng)快 無瞼下垂無瞼下垂對(duì)正常語(yǔ)調(diào)呼名對(duì)正常語(yǔ)調(diào)呼名 稍減慢稍減慢 稍放松稍放松 凝視凝視 4 反應(yīng)冷淡反應(yīng)冷淡 或含糊或含糊 或輕下垂或輕下垂僅對(duì)大聲和僅對(duì)大聲和/或反復(fù)或反復(fù) 不清不清 明顯放松明顯放松 凝視和凝視和 3(淺睡淺睡) 呼各有反應(yīng)呼各有反應(yīng) 或明顯變饅或明顯變饅 明顯下垂明顯下垂僅對(duì)輕推動(dòng)有反應(yīng)僅對(duì)輕推動(dòng)有反應(yīng) 吐字不清吐字不清 2對(duì)推動(dòng)無反應(yīng)對(duì)推動(dòng)無反應(yīng) 1(深睡深睡)OAA/S(警覺/鎮(zhèn)靜)評(píng)分評(píng)分20鎮(zhèn)靜評(píng)分：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜評(píng)分：鎮(zhèn)靜