質控考評細則及醫(yī)療質量控制方案

1、關于修訂我院醫(yī)療質量控制方案、質控考評細則的通知及附件 分院各科室、各部門：為了加強醫(yī)療管理，進一步規(guī)范臨床科室和醫(yī)技級科室的醫(yī)療質量考核，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，我院于于2011年3月22日經醫(yī)療質量管理委員會討論通過了重新修訂的醫(yī)療質量控制方案以及質控考評細則，現(xiàn)印發(fā)給你們，請各科室、各部門認真組織學習。自發(fā)文之日起按照此標準進行醫(yī)療質量檢查及考核。特此通知。附件1：醫(yī)療質量控制方案附件2：質控考評細則 廣西中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院仁愛分院二一一年三月二十三日附件一：醫(yī)療質量控制方案一、總則第一條 為保證我院醫(yī)療質量，提高醫(yī)療水平，加強醫(yī)務人員職業(yè)素質，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的共

2、同利益，制定本方案。第二條 確立“以病人為中心”的質量理念，以提高醫(yī)療質量為總體目標，以提高病人滿意率為宗旨。第三條 本院所有參與醫(yī)療活動的人員均適用本方案。第四條 醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會主管醫(yī)院質量控制管理工作，日常工作由醫(yī)務部負責。第五條 醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會有按照本方案對科室、部門、個人進行獎罰的權利。第六條 控制目標；建立任務明確、職責與權限相互制約、協(xié)調、促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量工作規(guī)范化進行。通過質量管理的持續(xù)改進，提高醫(yī)院的醫(yī)療質量及工作效率。第七條 監(jiān)控指標（見附表）二、計劃與措施第八條 工作計劃(一)建立健全醫(yī)療質量管理體系醫(yī)療質量控制系統(tǒng)人員組成分為醫(yī)院醫(yī)療質

3、量管理委員會、質控辦、科室醫(yī)療質量控制小組組成的三級質量控制網絡體系。1、醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會由院領導、相關職能部門、各臨床、醫(yī)技科室主任組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。其職責如下：(1)負責全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技工作質量的全面監(jiān)測、控制和管理。(2)負責做好醫(yī)療、護理、醫(yī)技工作質控指標評估。(3)系統(tǒng)科學地制定有關醫(yī)療質量的標準、制度與辦法，并監(jiān)督各科室認真執(zhí)行。(4)監(jiān)督并執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。(5)制定醫(yī)院醫(yī)療質量發(fā)展的中長期規(guī)劃及管理辦法，并組織實施落實。(6)及時對醫(yī)院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技部門的質量

4、問題進行討論、分析，總結經驗教訓，制定改進建議與措施。(7)醫(yī)療質量管理委員會每季度召開一次工作例會。2、醫(yī)療質量控制辦公室醫(yī)療質量控制辦公室作為常設的辦事機構，其職責如下：(1)在院長、主管院長的領導下負責制定我院醫(yī)療質量監(jiān)控工作計劃和工作制度。(2)建立質量監(jiān)控的指標體系和評價方法。(3)完成醫(yī)療服務質量的日常監(jiān)控，采取定期和不定期相結合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務人員各項醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對科室和個人提出合理化建議，促進醫(yī)療質量的提高。(4)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。(5)收集門診和各科室終末醫(yī)

5、療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室及負責人并提出整改意見。(6)定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。(7)定期編輯出版醫(yī)療質量管理簡報。3、科室醫(yī)療質量控制小組科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者、質控小組組長?？剖屹|控小組是由科室主任、護士長、質控員組成。職責如下：(1)主要負責制定科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案，包括醫(yī)療質量自查方案。(2)結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人。(3)定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。

6、(4)完成每月科室醫(yī)療質量自查，自查內容包括診療操作和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面；負責規(guī)范科室醫(yī)務人員的醫(yī)療行為。(5)參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。4、科室質控員其職責為每月負責協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督查，組織召開全科的醫(yī)療質控專項會議，在每月的15日前完成科室質控自查報告，以及科室整改措施一起以書面形式上報醫(yī)務部和質控辦。(二)建立、健全各項規(guī)章制度，特別是保證醫(yī)療質量、醫(yī)療安全的核心制度，并根據(jù)質量管理要求完善其他相關制度。完善各種疾病診療常規(guī)、技術操作規(guī)程及工作流程。(三)建立健全考核體系。 第九條 主要措施(一)

7、醫(yī)療質量管理員會定期組織質量管理體系審核和管理評審，檢查醫(yī)院質量方針、目標實現(xiàn)情況，隨時協(xié)調醫(yī)院各部門、科室質量管理體系運行，保證醫(yī)院質量管理體系有效運行。(二)不斷完善醫(yī)院質量評價標準以及配套實施方案，適時修改醫(yī)院質量控制管理方案。(三)嚴格依法執(zhí)業(yè)，無資質人員不得單獨上崗，剛畢業(yè)新入院員工，在尚未取得執(zhí)業(yè)資格的時候，科室要指定醫(yī)師帶教，并對其醫(yī)療行為負責。(四)加強基礎質量教育、培訓，為終末質量打下堅實基礎。由醫(yī)務部組織對全員進行“三基”培訓，每年四次，各臨床、醫(yī)技科室每季度對本科人員進行?？苹局R教育、培訓和考核。對新員工要有詳細的教育、培訓計劃。(五)加強質量控制教育，強化法律意識和

8、質量意識。由醫(yī)務部組織進行質量控制教育，學習有關法律、法規(guī)、診療規(guī)范、操作規(guī)范、工作流程。(六)根據(jù)醫(yī)療質量形成規(guī)律、特點以及影響醫(yī)療質量的因素和薄弱環(huán)節(jié)、醫(yī)療風險，采取預防性管理，對病人從入院到出院的整個醫(yī)療過程，實行全程質量控制。(七)明確職責，切實負責，履行崗位職責及工作制度。在醫(yī)療活動中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質醫(yī)療技術對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質控的基本點。對各級醫(yī)務人員的責任分述如下：1、門診醫(yī)師(1)嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。(2)詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。(4)合理檢查，申請單書寫規(guī)范。

9、(5)具體用藥在病歷中記載。(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7)處方書寫合格。(8)第三次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：建議?？凭驮\； 請會診； 轉院。2、病房住院醫(yī)師(1)病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。(2)急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。(3)按規(guī)定時間完成病歷書寫。(4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。(5)24小時內完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、影像學和其它所需的專科檢查。(6)按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。(7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。(8)按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前小結、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出

10、院記錄等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。(9)對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。(10)診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防治醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。(11)病人出院時須經上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3、病房主治醫(yī)師(1)及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。(2)新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。(4)及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷

11、，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。(5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。(6)待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。(7)按科室規(guī)定正確分級使用抗生藥物和專科用藥。(8)手術前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。(9)術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。(10)負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4、病房主任(副主任)醫(yī)師(1)組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(2)指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師

12、執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。(3)對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。(4)查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關方面的新進展。未確診病人應有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應的治療措施。危重病人應有：當前的主要問題；解決主要問題的方法。(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫(yī)務部申請院外會診。(6)指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。(7)組織重要治療前病例討論，重要治療要親自參加。(8)審批未愈患者出院，并指導病人

13、出院后的繼續(xù)治療。(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。第十條質控內容及方法(一)科室自查1、自查方法：要求科室質控員每月負責協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督查，以及每月組織召開一次全科的醫(yī)療質控專項會議（必須有記錄），并在醫(yī)院規(guī)定的時限內完成科室質控自查報告并上報質控辦。2、自查內容：科室自查包括診療操作和規(guī)章制度兩大方面。 診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現(xiàn)情況，包括手術或有創(chuàng)操作的適應證及術式選擇的適宜性、常規(guī)檢查的及時性與完備性、特殊檢查的使用標準、手術或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及其處理、不良反應報告和處理的及時性與措施的有效性；這部分考核以各科室制定的診療操作常規(guī)及北京協(xié)和醫(yī)院制定的診療

14、常規(guī)為依據(jù)。 規(guī)章制度自查涵蓋了保障科室醫(yī)療安全和病房正常運行的基本制度，特別是醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與質量管理制度、交接班制度、技術準入制度、知情同意制度等。各種制度的具體要求參照行業(yè)和部門的規(guī)章制度以及廣西中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院仁愛分院制度與職責匯編等規(guī)范執(zhí)行。(二)醫(yī)療質量控制辦公室檢查1、病歷質量檢查本質控方案中，將病歷質量考核分為運行（在架）病歷質量和終末病歷質量兩部分。監(jiān)控目的：了解掌握各科病歷書寫質量；了解病歷完成的及時性

15、、完整性；向臨床醫(yī)生反饋檢查情況，通知醫(yī)生及時修正病歷中出現(xiàn)的問題。監(jiān)控方法：運行病歷質控是由醫(yī)務部負責，終末病歷質控是由病案室質控人員完成。運行病歷質量監(jiān)控采用定期到病房檢查方式進行。運行病歷以疑難危重病例為主；除病歷書寫的基本規(guī)范外，重點檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。內科系統(tǒng)主要抽查住院30天左右的病歷，外科系統(tǒng)主要抽查手術后的病歷。抽查中發(fā)現(xiàn)病歷中存在的問題以書面形式反饋給相關科室及責任人（注明病歷中存在的問題）。終末病歷質量監(jiān)控由病案室人員，根據(jù)終末病歷質量相關要求，對回收到病案室的病歷進行普查與抽查。2、門診質量檢查：門診部每月對門診質量進行評價，內容包括門診病歷質量、處方

16、質量、檢驗、影像報告單質量。(三)質量控制責任追究。對各種質量指標完成情況作為科室工作核心納入考核體系。對重點質量完成情況進行監(jiān)控，對于不規(guī)范的行為進行相應處罰（詳見質控考評細則）。對日常檢查中發(fā)現(xiàn)的工作質量缺陷、隱患，應由存在隱患的科室和部門，分析發(fā)生原因、提出整改方法，消除安全隱患，控制醫(yī)療風險，提高醫(yī)療質量。三、評價與反饋第十條 效果評價定期對醫(yī)療質量運行情況進行評價。根據(jù)每個月按醫(yī)療質量考核評分標準考核結果進行評價，每個月對醫(yī)療質量重點指標進行統(tǒng)計，根據(jù)完成情況對控制方案、方法、控制系統(tǒng)的運行情況等方面進行綜合評價，及時發(fā)現(xiàn)問題，找出調整改進的方法，達到質量的動態(tài)控制持續(xù)改進。第十二條

17、 信息反饋環(huán)節(jié)質量及終末質量檢查結果通過醫(yī)療質量簡報反饋給各科室。 附表：醫(yī)療質量重點控制指標 附件二：質控考評細則醫(yī)院實行全面質量管理，逐步建立健全醫(yī)療質量管理制度，對醫(yī)療質量形成的各個環(huán)節(jié)實施動態(tài)監(jiān)控。為保證質控措施的落實，防范醫(yī)療缺陷，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，根據(jù)廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定（第三版）、處方管理辦法、醫(yī)療核心制度及質控管理要求，特制定本細則。一、病房部分1、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄不按時完成，每次扣責任人20元;2、病歷為拷貝、粘貼，出現(xiàn)明顯錯誤的，每次扣責任人20元；3、醫(yī)囑中的主要治療措施在病程記錄中沒有必要的分析和記錄的，每次扣20元；4

18、、病程記錄中沒有記錄主要治療措施應用后所取得的效果(病情轉歸、不良反應、意外情況等)的分析、討論的，每次扣責任人20元；5、大型設備檢查在病程記錄中沒有說明選擇該項檢查的理由的，每次扣責任人20元；6、缺上級醫(yī)師查房記錄或上級醫(yī)師查房記錄無必要的分析內容的，扣科室20元；7、住院病歷在患者出院10天后未完成所有內容及科內質控的，每份扣科室10元；8、出院歸檔病歷，首頁有漏填項的，每項扣科室2元；9、出院歸檔病歷，缺漏化驗、檢查報告單的，每張扣科室20元。二、醫(yī)技科室部分1、檢驗、檢查報告無相應資格技術人員手寫簽名的，每張扣責任人20元；2、檢驗、檢查報告在發(fā)出前不認真審核而出現(xiàn)漏診、誤診的，扣責任人50元。三、門診部分1