職業(yè)危害表格

1、表1 單位基本情況一覽表單位地址單位法人聯(lián)系電話單位郵編聯(lián)系人聯(lián)系電話組織機(jī)構(gòu)代碼所屬行業(yè)企業(yè)經(jīng)濟(jì)類型企業(yè)下屬機(jī)構(gòu)或部門設(shè)置職工總?cè)藬?shù)生產(chǎn)工人總數(shù)接觸有毒有害因素人數(shù)職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)職業(yè)衛(wèi)生管理專（兼）職人數(shù)職業(yè)衛(wèi)生管理分級(jí)模式項(xiàng)目投資總額（萬(wàn)元）職業(yè)病防治經(jīng)費(fèi)投入（萬(wàn)元）職業(yè)健康監(jiān)護(hù)投入（萬(wàn)元）生產(chǎn)工藝簡(jiǎn)介及工藝流程項(xiàng)目范圍（主要生產(chǎn)車間和廠房、輔助設(shè)施等配置）生產(chǎn)產(chǎn)品種類及規(guī)模項(xiàng)目建設(shè)情況項(xiàng)目運(yùn)行情況單位： 填報(bào)人： 時(shí)間： 年 月 日表2 主要生產(chǎn)設(shè)備及布局一覽表序號(hào)車間設(shè)備名稱規(guī)格與型號(hào)臺(tái)（套）數(shù)存在部位或工序/崗位設(shè)備布局地點(diǎn)單位： 填報(bào)人： 時(shí)間： 年 月 日表3 主要職業(yè)病防護(hù)設(shè)

2、施、設(shè)備及分布一覽表序號(hào)車間設(shè)備名稱規(guī)格與型號(hào)與參數(shù)臺(tái)（套）數(shù)存在部位或工序/崗位設(shè)備布置用途/運(yùn)行情況單位： 填報(bào)人： 時(shí)間： 年 月 日表4 職業(yè)病防護(hù)知識(shí)、安全知識(shí)培訓(xùn)情況表序號(hào)培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)人數(shù)課時(shí)培訓(xùn)教師單 位培訓(xùn)教師名 稱考試情況單位： 填報(bào)人： 時(shí)間： 年 月 日表5 生產(chǎn)過(guò)程原輔材料、化學(xué)品消耗情況表序號(hào)車間原輔材名 稱規(guī)格與成 分性質(zhì)存在部位或工序/崗位年用量生產(chǎn)或供貨單位是否提供SMDS清單單位： 填報(bào)人： 時(shí)間： 年 月 日表6 個(gè)人職業(yè)病防護(hù)用品發(fā)放與使用情況表序號(hào)車間崗位人數(shù)個(gè)人防護(hù)用品發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)量是否使用合格標(biāo)準(zhǔn)品生產(chǎn)廠家使用情況單位： 填報(bào)人： 時(shí)間： 年

3、 月 日表7 個(gè)人防護(hù)用品檢查接受檢查單位（人）：簽字：日期：檢查機(jī)構(gòu)（人）：簽字：日期：不符合項(xiàng)（存在問(wèn)題）描述：原因分析： 接受檢查單位（人）： 日期： 年 月 日糾正措施： 接受檢查單位（人）： 日期： 年 月 日預(yù)防措施： 接受檢查單位（人）： 日期： 年 月 日整改驗(yàn)收： 驗(yàn)收人： 日期： 年 月 日表8 個(gè)人防護(hù)日常安全檢查表被檢查單位： 單位負(fù)責(zé)人： 年 月 日序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查依據(jù)和方法檢查評(píng)價(jià)符合不符合1勞動(dòng)防護(hù)用品的檢驗(yàn)1.勞動(dòng)防護(hù)用品應(yīng)是國(guó)家規(guī)定廠家生產(chǎn)，經(jīng)檢驗(yàn)合格并有合格證2.勞動(dòng)防護(hù)用品在使用過(guò)程中，使用人應(yīng)自檢2安全帽1.進(jìn)入作業(yè)施工現(xiàn)場(chǎng)必須戴安全帽；2.戴安全帽應(yīng)系

4、緊帽帶；3.安全帽應(yīng)檢驗(yàn)合格，有合格證，能滿足頭部防護(hù)需要；3安全帶1.安全帶應(yīng)檢驗(yàn)合格并有合格證，完好無(wú)損傷；2.墜落高度2米及2米以上且有墜落危險(xiǎn)的場(chǎng)所，均應(yīng)配掛安全帶；3.安全帶不準(zhǔn)將繩打結(jié)使用；4.安全帶掛鉤應(yīng)掛在連接環(huán)上使用，不準(zhǔn)將鉤直接掛在安全帶上使用；5.安全帶上的各種部件不得任意拆掉。4眼、面部防護(hù)1.電焊工施焊必須佩戴面罩和護(hù)目鏡；2.砂輪磨削等作業(yè)應(yīng)佩戴防沖擊的護(hù)目鏡；3.氣焊工作業(yè)時(shí)應(yīng)佩戴濾光的護(hù)目鏡。5聽(tīng)覺(jué)器官的防護(hù) 暴露在吹掃等強(qiáng)噪聲環(huán)境中的工作人員必須佩戴耳塞等防護(hù)器具。6呼吸器官的防護(hù)1.有粉塵作業(yè)場(chǎng)所，應(yīng)佩戴防塵口罩；2.有毒有害作業(yè) ，應(yīng)佩戴過(guò)濾式防毒面具；3

5、.過(guò)濾式防毒面具應(yīng)按說(shuō)明書規(guī)定的使用場(chǎng)所、氣質(zhì)介質(zhì)和濃度、使用方法等要求使用。7防護(hù)服裝1.從事電焊、氣焊作業(yè)人員應(yīng)穿阻燃工作服；2.易燃易爆場(chǎng)所作業(yè)人員應(yīng)穿防靜電工作服；3.雨天進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)應(yīng)穿雨衣。8手防護(hù)1.易燒手、刺手、燙手或嚴(yán)重磨手的作業(yè)應(yīng)戴手套；2.電焊、氣焊作業(yè)應(yīng)戴絕緣隔熱阻燃的電焊專用手套；3.電工應(yīng)配置絕緣手套、并應(yīng)定期檢驗(yàn)；4.酸堿作業(yè)應(yīng)佩戴耐酸手套，手套完好；5.使用臺(tái)鉆等作業(yè)不許戴手套。9足防護(hù)1.進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)穿符合公司規(guī)定的勞保鞋；2.架設(shè)作業(yè)人員應(yīng)穿防滑膠鞋；3.高處作業(yè)嚴(yán)禁易滑硬底鞋；4.勞保鞋應(yīng)系緊鞋帶，嚴(yán)禁拖沓勞保鞋。檢查人簽字：被查人簽字：說(shuō)明：本表可作為現(xiàn)場(chǎng)

6、安監(jiān)人員日常巡查用，對(duì)不符合項(xiàng)應(yīng)注明人名、作業(yè)單位等，便于對(duì)作業(yè)單位進(jìn)行HSE評(píng)價(jià)。表9 職業(yè)病防治經(jīng)費(fèi)列支情況一覽表序號(hào)用途工作內(nèi)容計(jì)劃經(jīng)費(fèi)（元）已使用經(jīng)費(fèi)（元）監(jiān)督/考核情況備注1職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)的組織工作經(jīng)費(fèi)2生產(chǎn)車間改造3生產(chǎn)工藝改進(jìn)4防護(hù)設(shè)施建設(shè)與維護(hù)5個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)用品6工作場(chǎng)所衛(wèi)生監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)7職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)8職工健康監(jiān)護(hù)9職業(yè)病人診療10警示標(biāo)識(shí)11工傷保險(xiǎn)12新、改、擴(kuò)建項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)13新、改、擴(kuò)建職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)單位： 填報(bào)人： 時(shí)間： 年 月 日表10 職業(yè)病危害警示標(biāo)識(shí)設(shè)置情況一覽表序號(hào)車間崗位職業(yè)病危害警示標(biāo)識(shí)設(shè)置種類數(shù)量職業(yè)病危害信息卡數(shù)量現(xiàn)場(chǎng)布置情況單位

7、： 填報(bào)人： 時(shí)間： 年 月 日表11 崗位定員設(shè)置及勞動(dòng)制度、工時(shí)一覽表單位： 填報(bào)人： 時(shí)間： 年 月 日表12 建筑衛(wèi)生學(xué)設(shè)計(jì)情況表序號(hào)車間樓層層高墻體材料及布置頂部材料及布置地面材料及布置建筑面積布置及用途單位： 填報(bào)人： 時(shí)間： 年 月 日表13 生產(chǎn)基本情況表主要產(chǎn)品產(chǎn)品名稱年產(chǎn)量主要原、輔材料及中間品年產(chǎn)量各生產(chǎn)工藝流程圖填表人簽字： 單位負(fù)責(zé)人簽字：注：生產(chǎn)工藝流程以流程圖的形式，配以適當(dāng)?shù)奈淖置枋觯ㄓ梅娇驑?biāo)明工藝、裝置和設(shè)施的名稱，用線條標(biāo)明生產(chǎn)工藝全流程，用文字注明主要職業(yè)病危害因素的名稱及產(chǎn)生或存在部位）。表14 職業(yè)病危害材料和設(shè)備管理檢查表接受檢查單位（人）：簽字：日

8、期：檢查機(jī)構(gòu)（人）：簽字：日期：不符合項(xiàng)（存在問(wèn)題）描述：原因分析： 接受檢查單位（人）： 日期： 年 月 日糾正措施： 接受檢查單位（人）： 日期： 年 月 日預(yù)防措施： 接受檢查單位（人）： 日期： 年 月 日整改驗(yàn)收： 驗(yàn)收人： 日期： 年 月 日表15 年度接觸有毒有害作業(yè)勞動(dòng)者健康檢查結(jié)果一覽表體檢類別：崗前（）、崗中（）、離崗（）、應(yīng)急（）、離崗后醫(yī)學(xué)隨訪（）姓名性別工種上/離崗時(shí)間職業(yè)禁忌體檢結(jié)論處理意見(jiàn)落實(shí)情況職業(yè)健康檢查表（編號(hào)）負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日注：處理意見(jiàn)分為上崗、調(diào)崗、離職，附上勞動(dòng)者個(gè)人職業(yè)健康檢查表：包括上崗前、在崗、離崗時(shí)職業(yè)健康檢查表。表16

9、年度職業(yè)危害作業(yè)和特殊作業(yè)勞動(dòng)者記錄表姓名性別年齡工種上/離崗時(shí)間體檢結(jié)論處理意見(jiàn)人事檔案（編號(hào)）負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日注：處理意見(jiàn)分為上崗、調(diào)崗、離職。表17 職業(yè)禁忌調(diào)離記錄表姓名性別職業(yè)禁忌調(diào)離前作業(yè)崗位調(diào)離后作業(yè)崗位調(diào)離時(shí)間負(fù)責(zé)人注：如勞動(dòng)者發(fā)現(xiàn)職業(yè)禁忌后未調(diào)離而是離職，則在調(diào)離后作業(yè)崗位欄注明“離職”，附上勞動(dòng)者職業(yè)禁忌調(diào)離卡表18 工作場(chǎng)所職業(yè)病危害控制管理檢查表接受檢查單位（人）：簽字：日期：檢查機(jī)構(gòu)（人）：簽字：日期：不符合項(xiàng)（存在問(wèn)題）描述：原因分析：接受檢查單位（人）： 日期： 年 月 日糾正措施： 接受檢查單位（人）： 日期： 年 月 日預(yù)防措施： 接受檢查

10、單位（人）： 日期： 年 月 日整改驗(yàn)收： 驗(yàn)收人： 日期： 年 月 日表19 職業(yè)病危害因素檢測(cè)檢查表接受檢查單位（人）：簽字：日期：檢查機(jī)構(gòu)（人）：簽字：日期：不符合項(xiàng)（存在問(wèn)題）描述：原因分析： 接受檢查單位（人）： 日期： 年 月 日糾正措施： 接受檢查單位（人）： 日期： 年 月 日預(yù)防措施： 接受檢查單位（人）： 日期： 年 月 日整改驗(yàn)收： 驗(yàn)收人： 日期： 年 月 日表20 職業(yè)病危害防護(hù)措施、應(yīng)急救援設(shè)施使用記錄表設(shè)備名稱使用車間使用崗位運(yùn)行狀況使用時(shí)間負(fù)責(zé)人表21 職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施檢修、維護(hù)記錄表車間名稱車間負(fù)責(zé)人設(shè)備名稱檢修時(shí)間檢修、維護(hù)情況（包括檢修的原

11、因、檢修部門、檢修費(fèi)用、檢修效果等）：驗(yàn)收意見(jiàn)負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日表22 職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施管理檢查表接受檢查單位（人）簽字：日期：檢查機(jī)構(gòu)（人）簽字：日期：不符合（存在問(wèn)題）描述：原因分析： 接受檢查單位（人）： 日期： 年 月 日糾正措施： 接受檢查單位（人）： 日期： 年 月 日預(yù)防措施： 接受檢查單位（人）： 日期： 年 月 日整改驗(yàn)收： 驗(yàn)收人： 日期： 年 月 日表23 職業(yè)衛(wèi)生管理制度一覽表序號(hào)制度名稱制定日期公布方式監(jiān)管責(zé)任人計(jì)劃?rùn)z查情況方案實(shí)施情況監(jiān)督/考核情況1職業(yè)衛(wèi)生管理制度2職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)制度3職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)制度4職工健康監(jiān)護(hù)管理制度5職業(yè)病危害告知制度6職