腎臟腫瘤含義及早期癥狀與治療方法

1、腎腫瘤分類腎腫瘤病理類型復(fù)雜，臨床表現(xiàn)殊異，各家觀點(diǎn)不一。1957年富特（N.C.Foot）等提出將腎腫瘤分為腎實(shí)質(zhì)細(xì)胞瘤、腎移行細(xì)胞瘤、腎胚胎癌、腎間質(zhì)瘤和繼發(fā)性腎腫瘤五類，這一分類方法以其簡明扼要、比較完善實(shí)用，為人所樂于接受。近數(shù)十年，特別是B超、CT、MRI的廣泛應(yīng)用，腎實(shí)質(zhì)腫瘤的檢出比較容易，檢出率迅速提高，人們對腎腫瘤的認(rèn)識較前大有轉(zhuǎn)變，如以往認(rèn)為腎腫瘤幾全為惡性，良性極少，現(xiàn)查知其良性腫瘤和腎囊腫占相當(dāng)大的比例，并非罕見。今介紹常有的簡明分類表如下： 常見腎惡性腫瘤腎腫瘤多為惡性，以往普通認(rèn)為“任何腎腫瘤在組織學(xué)檢查以前都應(yīng)該認(rèn)為是惡性”。自B超、CT、MRI等影像診斷廣泛應(yīng)用以

2、來，良性腫瘤的檢出率提高，這一概念有所改變。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院770例腎實(shí)質(zhì)腫瘤中，良性腫瘤48例，占6.29%。除原發(fā)性惡性腫瘤腎腫瘤外，尚有身體其他部分的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到腎的稱繼發(fā)性腎腫瘤，以肺癌腎轉(zhuǎn)移最常見，其他如惡性淋巴瘤、睪丸、卵巢。大小腸的惡性腫瘤亦可有腎轉(zhuǎn)移，這類病人生前可能因轉(zhuǎn)移廣泛而未能處理，多數(shù)只在尸檢中發(fā)現(xiàn)。 腎癌腎癌亦稱腎細(xì)胞癌、腎腺癌或透明細(xì)胞癌，是腎惡性腫瘤中最常見的，占85%。近年來由于人均壽命延長，診斷技術(shù)進(jìn)步，其發(fā)病率有增長趨勢。 1、病因 目前尚不十分清楚，據(jù)統(tǒng)計(jì)吸煙者較不吸煙者發(fā)病率高。從事的職業(yè)與鎘接觸者發(fā)病亦較高。本病有家庭傾向，有兄弟二人甚至5人發(fā)

3、生腎癌者。患有視網(wǎng)膜血管病或多囊腎者較成人易患此病。 2、病理 腎癌大多數(shù)未單個腫塊，發(fā)生在單側(cè)腎，左、右側(cè)大致相等。約1%2%雙腎同時或先后發(fā)生，或多個發(fā)生。腫瘤以發(fā)生于腎上極者較多，占44%，下極占41%，漫型生長者15%。腫瘤一般為圓形，或橢圓形，大小直徑可數(shù)厘米至二三十厘米，小于三厘米者多為腺瘤部分已轉(zhuǎn)為癌，腫瘤有周圍組織受擠壓致纖維化而形成的假性包膜，其內(nèi)部結(jié)構(gòu)可經(jīng)電鏡觀察和單克隆抗體查明為腎遠(yuǎn)、近曲小管，或集合管來源。腎組織和細(xì)胞形相多樣，但以透明細(xì)胞最為典型、圓形或多角形、胞漿豐富，含膽固醇或磷脂體；顆粒細(xì)胞的胞漿呈毛玻璃樣狀，均勻，細(xì)胞和核大小不一。有的腎癌有棱形細(xì)胞，預(yù)后較差

4、。 3、病狀和體征 腎癌的臨床表現(xiàn)是多樣化的：早期的臨床表現(xiàn)很一般化，如體重減輕，乏力、貧血、消瘦、發(fā)熱、高血壓、血沉快、肝功能異常等；有人研究發(fā)現(xiàn)腎癌組織可分泌多種激素，可引起相應(yīng)的癥狀；有些腎癌病人無論早期或晚期都無任何癥狀，而在患者行健康檢查時或診查其他疾病時，由B超或CT掃描檢查時發(fā)現(xiàn)，稱為“偶發(fā)瘤”。其發(fā)生率為8%40%；晚期則顯現(xiàn)局部腫瘤引起的癥狀如血尿：常為無痛性，間歇性肉眼全程血尿或鏡下血尿；腰痛，多為鈍痛，偶呈劇痛或絞痛；腫塊：為腫大的腎臟或癌塊，多無壓痛，可活動或固定；偶見精索靜脈曲張，多為左側(cè)。5%20%的腎癌癥人可因首發(fā)轉(zhuǎn)移灶引起的癥狀而就診，有45%的腎癌病人就診時已

5、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腎癌常見的轉(zhuǎn)移部位有肺、骨、腹膜后淋巴結(jié)核并不多見的肝、腦、鎖骨上淋巴結(jié)、皮膚等，轉(zhuǎn)移的相應(yīng)癥狀為：咳嗽、咯血、病理性骨折、頭痛、頸部過皮下腫塊。 4、診斷 （1）一般診斷 病人須行血、尿和大便一般常規(guī)檢查，尿細(xì)胞學(xué)檢查、血沉、血生化如肝功能、血糖、血鈣、堿性磷酸值測定，以及胸部透視或X線攝片等。 （2）影像學(xué)檢查 B超檢查：小的腎腫瘤可無何變化，僅腎輪郭局部稍降起，較大的腫瘤可見腎輪郭增大，腎結(jié)構(gòu)失常，回音不均，低回聲。有液化、出血、壞死時，可見不規(guī)則的無回聲暗區(qū)。腫瘤壓迫孟時，可見腎盂變形、移位甚至中斷。晚期可出現(xiàn)腎靜脈或下腔靜脈瘤栓。腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。 靜脈尿路造影：造影前

6、作腹部平片，排除陽性結(jié)石影、鈣化斑等，造影時，先靜脈注射對比劑如泛影葡胺等，5分鐘后即可見腎實(shí)質(zhì)、腎盂、輸尿管陸續(xù)顯影，如有腫瘤，該出對比劑顯示充盈缺損和狹窄改變。此法對觀察腎功能、診斷腎盂、輸尿管、膀胱腫瘤都有幫助。對腎實(shí)質(zhì)的腫瘤顯影較差。 CT掃描：可清晰地看到腫瘤的大小、性狀，是否外凸或外侵，腎的輪郭、外形、破壞等情況。增強(qiáng)后通過腎實(shí)質(zhì)時期腫瘤密度均低于腎實(shí)質(zhì)者呈低密度腫塊，密度較增強(qiáng)前更加不均勻，有利于更清楚地觀察腫瘤，鈣化斑塊、腎靜脈或下腔靜默瘤栓等均可分辨。 磁共振成像：因腎臟的中低信號與周圍的高信號程度的腎周圍脂膀形成鮮明對比，T1W1能很好的顯示腎臟的解剖結(jié)構(gòu)與周圍組織器官的關(guān)

7、系。腎癌的MRI信號變化多種多樣，甚至與腎皮質(zhì)的信號相似，且小的腎癌有時無法檢出，因而MRI不宜作為腎癌診斷的首選方法，但當(dāng)CT或其他檢查難于確定腎臟腫瘤的性質(zhì)時，MRI對確定腫瘤的來源和性質(zhì)有一定的幫助。 核素骨掃描及顯像檢查，核素全身掃描發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病變可較X片早36個月。骨轉(zhuǎn)移常見部位為軀干骨、四肢骨、顱骨等，但陳舊性骨折、退行性骨關(guān)節(jié)病亦可出現(xiàn)類似改變而成為假陽性。 5、分期 腎腫瘤的分期常被采用的有兩種，可作為確定治療方法，評估療效和判斷預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)。 TNM分期法包括治療前的臨床分期（cTNM）和全面評價手術(shù)所見及術(shù)后病理檢查分期（cTNM）。臨床分期依據(jù)術(shù)前B超、CT、靜脈尿路造影。

8、血管造影、胸片和骨掃描等檢查。 6治療 （1）局限性腎癌的外科治療 局限性腎癌系指按 Robson分期I、II期的腎癌，應(yīng)盡量爭取行根治性腎除術(shù)治療，即在腎周圍筋膜外游離腎臟，先結(jié)扎腎蒂血管，連同腎、腎上腺、腎周圍脂肪、筋膜、輸尿管上段一次性整塊切除，使惡性腫瘤完全離開人體，以達(dá)到根治的目的。對小腫瘤保留“正?！蹦I組織、腎下極腫瘤保留腎上腺須根據(jù)具體情況慎重考慮，不宜強(qiáng)求。 （2）局部浸潤性腎癌的外科治療 仍應(yīng)采取根治性腎切除和局部淋巴結(jié)清掃，術(shù)后采用放療、化療、免疫、基因療法等。 （3）腫瘤過大且已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，如病人條件允許，亦宜可能切盡腫瘤后，輔以中、西醫(yī)結(jié)合聯(lián)合治療，個別病例亦可收到較

9、好效果。 腎盂癌腎盂癌主要是發(fā)生在腎盂粘膜行上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，其瘤細(xì)胞可隨尿流遷徙和移植到輸尿管、膀胱和后尿道的粘膜壁上。反之膀胱或尿道的腫瘤亦可上溯到輸尿管和腎盂進(jìn)行種植。 1945年密例可根據(jù)腎盂、腎盞、輸尿管、膀胱及前列腺部尿道的胚胎學(xué)來源，組織結(jié)構(gòu)基本相同，其粘膜皆為移行上皮細(xì)胞組成而總稱之為尿路上皮。后人稱這集尿和排尿的系統(tǒng)為尿路上皮。近年來更發(fā)現(xiàn)這一系統(tǒng)的腫瘤發(fā)生病因，病理及生物性能大致相同，臨床表現(xiàn)又是上、下溝通，互相關(guān)聯(lián)的，某一段發(fā)生腫瘤，不但同時影響另一段，而且某一段的腫瘤被切除后，另一段以后還會生長同樣腫瘤，因此感到此系統(tǒng)某個別部位發(fā)生腫瘤，必須考慮到整個系統(tǒng)，而將其定名

10、為尿路上皮系統(tǒng)腫瘤。 1 病因 腎盂癌和腎癌雖發(fā)生在同一個臟器內(nèi)，但兩者的性質(zhì)是不相同的。其病因和膀胱、輸尿管癌即移行上皮細(xì)胞癌的病因一樣，目前都不十清楚。其發(fā)病率高可能與以下因素有關(guān)： （1） 從事染料、油漆、橡膠、制革、燃料、農(nóng)藥等工業(yè)的人群中膀胱癌、輸尿管癌、腎盂癌發(fā)病率較高。后經(jīng)證明其主要原因接角芳香類物萘胺、萘胺、聯(lián)苯胺等。 （2） 吸煙的長期刺激影響。據(jù)統(tǒng)計(jì)每日吸煙在10支以上者，患膀胱癌的機(jī)率比不吸煙者高24倍。 （3） 長期服用非那西汀、咖啡過量、糖精、RNA病毒以及遺傳等因素。 2 病理 腫瘤90%為移行上皮癌，鱗癌占7%，腺癌約13%。多單側(cè)發(fā)生，左、右無差異，約29%為雙

11、側(cè)。 3 癥狀 女性較多，女比男為（23）：1，6070歲為高發(fā)年齡，血尿癥狀出現(xiàn)較早，多為內(nèi)眼血尿占60%70%，鏡下血尿10%。血尿重者伴有蚯蚓狀血絲、血塊、貧血、腰腹脹、腎絞痛，少數(shù)患者癥狀不顯。 4 診斷 靜脈尿路造影或逆行腎盂造影是主要的診查手段，50%75%的患者可顯示其腫瘤部位有充盈缺損，1%30%不顯影。充盈缺損的部位、大小、數(shù)量基本反映腫瘤的情況。晚期腫瘤侵入腎實(shí)須與腎癌侵及腎盂者鑒別。 5 治療 以根治性外科手術(shù)為主。即將患側(cè)的腎、輸尿管全長和其末端開口周圍2厘米以內(nèi)的膀胱避一并切除。本手術(shù)范圍較大，一般須經(jīng)腰部和下腹兩個切口進(jìn)行。本病有術(shù)后2年對側(cè)復(fù)發(fā)的例子，故手術(shù)后2年

12、內(nèi)須用抗癌藥物行膀胱內(nèi)灌性治療，酌服免疫性抗癌藥或基因治療，以預(yù)防復(fù)發(fā)，并定期復(fù)查。 采用保守性手術(shù)如輸尿管電灼或除吻合應(yīng)格外慎重并嚴(yán)密觀察。 放、化療對本病敏感性較差，但在個別病例術(shù)后或未手術(shù)者可根據(jù)具體情況考慮采用。 腎母細(xì)胞瘤亦稱腎胚胎瘤，因1899年威爾姆（wilms）首先詳述其性質(zhì)和臨床表現(xiàn)，故亦被稱為Wilms氏瘤。 1發(fā)病情況 本病多發(fā)于小兒，占15歲以下兒童泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的80%以上，約占小兒實(shí)體瘤的8%。國內(nèi)6所兒科醫(yī)院2133例惡性實(shí)體瘤中有腎母細(xì)胞瘤503例，占有量24%。診斷進(jìn)年齡為15歲者占地75%，而90%見于7歲以前，新生兒和成年人罕見，男女性別和發(fā)病側(cè)別都

13、相關(guān)不多。雙側(cè)者約占有1.4%10.3%。診斷時平均年齡為15月。 2病因 腫瘤可能起源于后腎胚基，經(jīng)腎母細(xì)胞增生可能轉(zhuǎn)化為腎母細(xì)胞瘤。腫瘤順以遺傳的或非遺傳的形式出現(xiàn)，有人分析1967例腎細(xì)胞瘤病例，發(fā)現(xiàn)前者僅有1%。其腫瘤發(fā)生較早，易為雙側(cè)性及多中心形成發(fā)生。雙側(cè)性患者的后代患腫瘤的機(jī)迂可達(dá)30%，單側(cè)者約5%。、 3病理 腎母細(xì)胞瘤為有包膜的單個實(shí)體，可發(fā)生于腎的任何部位，腫瘤剖面呈魚肉狀，灰白色，有出血壞死者呈桔黃或棕紅色，被膜周沿可有鈣化，腫瘤可侵入腎盂及輸尿管，引起血尿和梗阻。可沿淋巴管轉(zhuǎn)移到腎蒂或經(jīng)腎靜脈達(dá)下腔靜脈成為瘤栓，可造成腹水、心力衰竭，或血行轉(zhuǎn)移達(dá)全身部位，而以肺轉(zhuǎn)移居

14、多，雙側(cè)病變而無轉(zhuǎn)移者可以為雙側(cè)原發(fā)腫瘤。 4癥狀 45%表現(xiàn)為腹部腫塊，因無其他不適而不被重視，致延誤治療。體檢可摸到一側(cè)季肋下包塊，表面光滑，中等硬度，稍可活動，無壓痛，大者越過中線，較固定，如合并畸形，則可有紅膜缺如，單側(cè)肢體肥大，隱睪，尿道下裂等。 診斷 （1） 靜脈腎迂造影 找出原發(fā)腎腫瘤部位，了解對側(cè)腎形態(tài)和功能。 （2） B超 判明腫瘤為囊性或?qū)嵭?，以及下腔靜脈是否存在瘤栓，而行下腔靜脈造影。如下腔靜脈梗阻，則須做上腔靜脈及右心導(dǎo)客檢查。 （3） CT掃描 判斷原發(fā)瘤范圍和與周圍的關(guān)系。排除錯構(gòu)瘤的可能。臺患側(cè)不顯影，或有鏡下、肉眼血尿，應(yīng)行膀胱鏡檢及逆行腎盂造影，判明是否轉(zhuǎn)移到

15、同側(cè)輸尿管、尿道。 （4） 胸部X線片 除外肺轉(zhuǎn)移，骨X線片及骨掃描除外骨轉(zhuǎn)移。 （5） 鑒別診斷 須與神經(jīng)細(xì)胞瘤、畸胎瘤及錯構(gòu)瘤鑒別。 6治療 腎母細(xì)胞瘤是應(yīng)用手術(shù)、放療、化療、綜合措施治療最早和最好的實(shí)體瘤之一。對腫瘤較小者一般先用手術(shù)切除腫瘤后繼以放、化療，反之，如瘤體過大、有腫瘤外侵、血管內(nèi)存在在瘤栓者、未手術(shù)可手術(shù)未能切除腫瘤者，可先行放、化療，復(fù)查后再延期手術(shù)切除腫瘤。在我國多收往兒科醫(yī)院治療，目前采用綜合治療的活率可達(dá)到80%。 腎臟腫瘤的早期征象腎臟腫瘤并非少見，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國腎臟腫瘤約占全身腫瘤的047-066，國外占3。腎臟腫瘤大多數(shù)是惡性的，主要包括腎癌、腎盂腫瘤和腎胚胎

16、瘤。由于腎臟位置隱匿，腎臟腫瘤早期大多無癥狀，待到醫(yī)院發(fā)現(xiàn)之時，多已是晚期患者，救治已無望。所以，人們必須在日常生活中注意出現(xiàn)在自己身上的一些蛛絲馬跡，以便得以及早治療。腎臟腫瘤的蛛絲馬跡有：腫物在腰部或腹部，摸到堅(jiān)硬的凸凹不平的腫物，說明腎腫瘤體積已經(jīng)較大，腫物常成為腎胚胎瘤的第一征象，患者以1-3歲的幼兒為多，十之八九應(yīng)該被母親發(fā)現(xiàn)。血尿在般成人發(fā)生腎腫瘤之后，其一大特征是會出現(xiàn)無痛性、間歇性血尿，大約有60的此病患者有此表現(xiàn)?！盁o痛性”表示腫瘤在早期除了血尿外，無任何其他痛楚；“間歇性”表示腫瘤出血時，或者侵犯腎盂時，才出現(xiàn)血尿；出血停止時，血尿隨之消失。疼痛腎癌病人可有腹部鈍痛和隱痛；

17、腎盂腫瘤只在引起腎積水或血尿嚴(yán)重時出現(xiàn)腎絞痛；腎胚胎瘤一般不會引起疼痛。左側(cè)精索靜脈曲張成年男子突然發(fā)現(xiàn)平臥時，左側(cè)精索靜脈曲張不能消退，應(yīng)懷疑左腎是否患有腫瘤。其原因在于，左腎發(fā)生腫痛時，腫細(xì)胞可從腎靜脈進(jìn)入相通的精索內(nèi)靜脈，將其堵塞形成曲張。全身中毒癥狀一些病人首先表現(xiàn)為全身中毒癥狀，如消瘦、貧血、衰弱。約有1020的患者有不同程度的發(fā)熱。低熱常見于有腎胚胎  瘤的病核。轉(zhuǎn)移瘤如發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，引起骨折；有脊柱轉(zhuǎn)移的引起腰痛，下肢麻痹；有肺轉(zhuǎn)移時，發(fā)生咳嗽、咯血等。轉(zhuǎn)移瘤的病象往往十分明顯，常出現(xiàn)在原發(fā)癌癥狀之前。內(nèi)分泌改變腎臟腫瘤可造成人體內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能紊亂。如發(fā)生紅細(xì)胞增多癥、

18、高血鈣癥、性機(jī)能改變等，這些情況的出現(xiàn)應(yīng)考慮腎臟是否有腫瘤發(fā)生。 腎腫瘤的治療主要是手術(shù)切除，放射治療、化學(xué)治療、免疫治療等效果不理想，亦不肯定，有統(tǒng)計(jì)腎腫瘤配合放療對5年生存無影響。1、腎腫瘤手術(shù)分為單純性腎腫瘤切除術(shù)和根治性腎腫瘤切除術(shù)，目前公認(rèn)的是根治性腎腫瘤切除術(shù)可以提高生存率。根治性腎腫瘤切除術(shù)包括腎周圍筋膜及其內(nèi)容：腎周圍脂肪、腎和腎上腺。關(guān)于根治性腎腫瘤切除術(shù)是否進(jìn)行局部淋巴結(jié)清掃尚有爭議，有的認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時往往有血行轉(zhuǎn)移，有淋巴轉(zhuǎn)移的病例最終都出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)分布廣，不易清除干凈;但亦有人認(rèn)為，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要在腎門附近;下腔靜脈和主動脈區(qū)，可以根治性切除，但根治性淋巴結(jié)清

19、掃手術(shù)發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移灶者，很少有生存超過5年者。腎腫瘤手術(shù)時應(yīng)爭取先結(jié)扎腎動脈和腎靜脈，可以減少手術(shù)中出血和可能引起的腫瘤擴(kuò)散。腎腫瘤是多血管腫瘤，常有大的側(cè)枝靜脈，手術(shù)容易出血，且不易控制。因此，在較大腫瘤手術(shù)時，可以在術(shù)前進(jìn)行選擇性腎動脈栓塞可引起劇烈疼痛、發(fā)熱、腸麻痹、感染等，不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。腎腫瘤治療中的特殊問題：(1)保留腎組織的腎腫瘤手術(shù)：保留腎組織的腎腫瘤手術(shù)如雙側(cè)腎腫瘤或孤立腎腎腫瘤，以及對側(cè)腎功能不好如腎血管性高血壓、腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎盂輸尿管連處狹窄。腎腫瘤較小即<3cm直徑并位于腎邊緣的亦可考慮保留腎組織手術(shù)，手術(shù)方法為部分腎切除術(shù)，亦可將腫瘤刺出。(2)下腔靜脈癌栓：腎

20、腫瘤容易發(fā)生腎靜脈和下腔靜脈內(nèi)癌栓，近年來認(rèn)為，如未發(fā)現(xiàn)局部或遠(yuǎn)處擴(kuò)散，腎腫瘤根治切除術(shù)時可同時切除靜脈內(nèi)癌栓或取出下腔靜脈內(nèi)癌栓，預(yù)后仍然良好。手術(shù)時阻斷下腔靜脈應(yīng)在血栓水平以上，可避免致命的肺栓塞。如血栓延伸到心臟，可在心包內(nèi)把下腔靜脈阻斷，再切開下腔靜脈，取出栓子。(3)腎腫瘤局部擴(kuò)散侵犯鄰近組織和臟器：這是腎腫瘤治療中的棘手問題。手術(shù)徹底切除腫瘤和其受累的組織是唯一能治愈的方法，這類病人5年生存者不過5%。腎腫瘤局部擴(kuò)散可伴有疼痛，由于腫瘤侵入后腹壁、骶棘肌和神經(jīng)根。腎腫瘤直接浸潤肝臟比較少，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移多于直接浸潤。十二指腸和胰腺受累幾無可能治愈。雖然有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，只要手術(shù)可能，多數(shù)還是能將原發(fā)病腎切除，轉(zhuǎn)移處病灶還是有可能獲得相當(dāng)長的存治率，摘除病腎后，血尿和疼痛亦被去除，還是值得的。2、免疫治療：多年來已證明人體實(shí)性腫瘤內(nèi)淋巴細(xì)胞對其腫瘤細(xì)胞有免疫反應(yīng)，但這種腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞(TIL)對自體腫瘤的細(xì)胞毒作用往往較低，因腫瘤內(nèi)有抑制的機(jī)制，這種TIL細(xì)胞需在體外刺激和擴(kuò)增，使之對自體腫瘤充分發(fā)揮細(xì)胞毒作用。正常人類淋巴細(xì)胞和白介素2(IL2)培養(yǎng)能夠產(chǎn)生效應(yīng)細(xì)胞稱為淋巴因子激活殺傷細(xì)胞即LAK細(xì)胞。一組L