脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離

1、脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離概述:概述：孔源性視網(wǎng)膜脫離伴有睫狀體、脈絡(luò)膜脫離，是一種特殊類型也是較復(fù)雜的視網(wǎng)膜脫離，稱脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離。本病起病急，發(fā)展迅速，有嚴(yán)重的葡萄膜炎和低眼壓。如治療不及時(shí)，可迅速導(dǎo)致玻璃體和視網(wǎng)膜周?chē)錾?，故預(yù)后較差。流行病學(xué):流行病學(xué)：此型視網(wǎng)膜脫離在臨床上并不少見(jiàn)，占視網(wǎng)膜脫離的1.5%18.1%。病因:病因：脈絡(luò)膜循環(huán)障礙引起的低眼壓是本病發(fā)生的基本因素。另外，高齡和高度近視也是促發(fā)因素之一。 發(fā)病機(jī)制:發(fā)病機(jī)制：基本過(guò)程為視網(wǎng)膜裂孔視網(wǎng)膜脫離脈絡(luò)膜脫離低眼壓。液化玻璃體經(jīng)裂孔進(jìn)入視網(wǎng)膜下，刺激脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張，血管通透性增高，液體滲出到脈絡(luò)膜及睫狀體

2、上腔，發(fā)生脫離。同時(shí)，睫狀體水腫致房水生成減少，引起明顯的低眼壓。低眼壓又加重了脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張，液體滲出加重，脈絡(luò)膜脫離發(fā)展，形成惡性循環(huán)。葡萄膜炎反應(yīng)一般認(rèn)為是由于視網(wǎng)膜下的液化玻璃體刺激了色素上皮、脈絡(luò)膜，使其發(fā)生滲出，以及視網(wǎng)膜下和脈絡(luò)膜上腔液中含有的組胺等，引起的毒性反應(yīng)所致。臨床表現(xiàn):臨床表現(xiàn)：    1.視網(wǎng)膜脫離和裂孔的特點(diǎn)  視網(wǎng)膜脫離范圍一般較大，多在3個(gè)象限以上。脫離范圍雖大，當(dāng)伴有脈絡(luò)膜脫離時(shí)，視網(wǎng)膜脫離為淺脫離，伴有小的皺褶，裂孔常隱藏其中，不易發(fā)現(xiàn)。有作者解釋脈絡(luò)膜脫離就像一個(gè)塞子或扣帶將視網(wǎng)膜裂孔封住，不使它向高處發(fā)展。用糖皮

3、質(zhì)激素治療后，脈絡(luò)膜脫離的好轉(zhuǎn)，視網(wǎng)膜隆起度也增加。晚期病例可見(jiàn)到視網(wǎng)膜有廣泛的固定皺褶、視網(wǎng)膜僵硬等表現(xiàn)。視網(wǎng)膜裂孔多位于后極部，以黃斑裂孔和馬蹄形裂孔多見(jiàn)(圖1)。    2.葡萄膜炎  是本病的重要特征之一。患者可主訴眼痛。檢查時(shí)可有眼球觸痛、睫狀充血、房水閃光強(qiáng)陽(yáng)性及瞳孔廣泛后粘連等。玻璃體可有混濁和膜形成。常誤診為葡萄膜炎而延誤手術(shù)。角膜后壁有時(shí)可見(jiàn)少許色素顆粒，但無(wú)灰白色角膜后沉著物，眼底無(wú)脈絡(luò)膜炎或視網(wǎng)膜炎等改變可與原發(fā)性葡萄膜炎鑒別。    3.低眼壓  低眼壓也是本病主要特征之一。眼壓多在3.92

4、mmHg以下。三面鏡檢查眼底時(shí)常因角膜出現(xiàn)皺褶而影響檢查。前房加深，虹膜出現(xiàn)同心圓式皺褶，虹膜震顫和晶狀體晃動(dòng)。由于睫狀體的脫離不但房水分泌減少，眼壓降低，還引起Zinn小帶松弛，晶狀體和虹膜后移。    4.睫狀體和脈絡(luò)膜脫離  視網(wǎng)膜脫離13周或更長(zhǎng)時(shí)間后可發(fā)生睫狀體和脈絡(luò)膜脫離，兩者不一定同時(shí)存在。睫狀體脫離一般在瞳孔充分散大的情況下可以見(jiàn)到。有時(shí)不需壓迫鞏膜就可清楚地見(jiàn)到隆起的鋸齒緣的結(jié)構(gòu)。脈絡(luò)膜脫離形態(tài)和范圍各異，可表現(xiàn)為周邊的扁平狀脫離，或占據(jù)多象限的球形隆起，向前發(fā)展與睫狀體脫離相延續(xù)。隆起部分呈棕灰色，有實(shí)性感，貌似脈絡(luò)膜黑色素瘤。如果有

5、渦靜脈或睫狀長(zhǎng)神經(jīng)經(jīng)過(guò)，則呈多個(gè)球形。并發(fā)癥:并發(fā)癥：增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變：早期對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不足，常未能及時(shí)積極治療，可迅速發(fā)展成增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變。表現(xiàn)為玻璃體混濁、濃縮、增殖膜形成。視網(wǎng)膜上下廣泛增生，形成大量的固定皺褶等。增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和葡萄膜炎及低眼壓有關(guān)。由于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張、滲出，滲出液細(xì)胞中生長(zhǎng)因子等刺激細(xì)胞增殖，促使了視網(wǎng)膜周?chē)錾安Ａw膜的形成。明顯的增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變是本病的特點(diǎn)之一，也是治療困難和手術(shù)失敗的主要原因。實(shí)驗(yàn)室檢查:實(shí)驗(yàn)室檢查：無(wú)特殊實(shí)驗(yàn)室檢查。其他輔助檢查:其他輔助檢查：眼球B超或眼球CT檢查可以發(fā)現(xiàn)眼底的局限性隆起,注意與實(shí)性腫

6、物相鑒別。診斷:診斷：根據(jù)低眼壓狀況及其眼底表現(xiàn)，經(jīng)輔助檢查排除其他疾病，可以明確診斷。鑒別診斷:鑒別診斷：    1.葡萄膜炎  典型的葡萄膜炎除有眼痛、充血、房水閃光陽(yáng)性、瞳孔縮小和灰色角膜后沉著物外，還有玻璃體混濁及眼底改變等。本病雖有明顯的葡萄膜炎改變，但很少有灰色角膜后沉著物，眼底檢查無(wú)脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜炎癥表現(xiàn)。如果詳細(xì)詢問(wèn)病史，一般原有高度近視，繼有閃光、眼前黑幕遮擋，以后才出現(xiàn)炎癥表現(xiàn)。仔細(xì)檢查眼底，均可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離和脈絡(luò)膜脫離。    2.特發(fā)性葡萄膜滲漏綜合征  可以有視網(wǎng)膜脫離和脈絡(luò)膜脫離，但視

7、網(wǎng)膜下積液清亮透明并隨體位變動(dòng)。玻璃體內(nèi)可有輕度的細(xì)胞浸潤(rùn)，但無(wú)增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變。眼壓正常，前葡萄膜炎極其輕微或無(wú)。常為雙眼發(fā)病，腦脊液壓力和蛋白含量可增高。    3.脈絡(luò)膜黑色素瘤  一般在后極或其他象限有單個(gè)，局限性實(shí)性隆起，表面可有色素增生，透照檢查不透光，也可繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離，一般無(wú)葡萄膜炎反應(yīng)。B超及CT檢查有實(shí)質(zhì)腫物。    脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離與普通孔源性視網(wǎng)膜脫離的比較如表1所示。治療:治療：目前，孔源性視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)方式有鞏膜手術(shù)和玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)2大類，前者包括鞏膜縮短及鞏膜層間加壓術(shù)、鞏膜外加壓術(shù)和環(huán)扎術(shù)。對(duì)某些特殊病例，還可采用玻璃體腔內(nèi)注氣結(jié)合視網(wǎng)膜黏結(jié)術(shù)。由于手術(shù)設(shè)備、術(shù)者技術(shù)水平