電子腸鏡檢查知情同意書

1、XXXXXXXXXX 醫(yī)院電子腸鏡檢查知情同意書患者姓名：|性別： |年齡： |lD號：疾病介紹和治療建議醫(yī)生告知我目前診斷考慮為,根據(jù)你病情診治的需要，你有 必要進行腸鏡檢查，建議你認真了解以下相關(guān)內(nèi)容并做出是否接受檢查的決定。腸鏡檢查的適應(yīng)證：1、有腹瀉、腹痛、貧血、腹部包塊等癥狀、體征而原因不明者。2、原因不明的消 化道出血。3、鋼劑灌腸或其它檢查不能確定腸道病變性質(zhì)者。4、已確診的腸道病變?nèi)?炎癥性腸病、結(jié)腸息肉、結(jié)腸癌術(shù)后等需定期隨訪復(fù)查者。5、有結(jié)腸癌家族史，需要進 行腸鏡檢查者。6、有其它系統(tǒng)疾病或臨床其它發(fā)現(xiàn)，需要腸鏡檢查進行輔助診斷者。腸鏡檢查的禁忌證：（-）相對禁忌證：1、

2、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血壓未平穩(wěn)者。3、有 出血傾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形患者。5、無痛腸鏡時血壓V90/60mm Hge 6、無痛腸鏡時心率50次/分。7、大腸梗阻。8、近期心肌梗死或肺栓塞。（二）絕對禁忌證：1、嚴重心肺疾患，如嚴重心律紊亂、心肌梗塞急性期、重度心 力衰竭、哮喘發(fā)作期、呼吸衰竭不能平臥等患者。2、疑及休克、腸壞死等危重患者。3、 嚴重精神失常不合作的精神病患者（必要時可進行無痛內(nèi)鏡）。4、巨大腹主動脈瘤、腦 梗急性期、腦出血患者。5、烈性傳染病患者。6、無痛腸鏡時對其有關(guān)麻藥過敏。7、腹 膜炎。8、可疑結(jié)直腸穿孔。9、嚴重急性憩室炎。10、暴

3、發(fā)性結(jié)腸炎。腸鏡檢查潛在風(fēng)險和對策:醫(yī)生告知我如下腸鏡檢查可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出， 具體的檢查方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我檢 查的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解該項操作技術(shù)有一定的創(chuàng)傷性和危險性，在實施過程中/后可能出現(xiàn)下列 并發(fā)癥和風(fēng)險，但不僅限于：（1）出血（2）穿孔（3）各種嚴重心律失常（4）急性心肌梗死（5）腦血管?。?）虛脫、低血糖（7）在腸道準備過程中發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂 （8）原有腸梗阻加重（9）除上述情況外，該醫(yī)療措施在實施過程中/后可能發(fā)生其它并發(fā)癥或者需要提請患 者及家屬特別注意的其它事項

4、，如：無痛內(nèi)鏡須有人陪同，完全清醒后方可離開，檢查 完當(dāng)天不能埼車、駕車、登高、劇烈活動及喝酒等，否則容易摔倒、摔傷，重者傷殘及 生命危險。2.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、靜 脈血栓等疾病或者有吸煙史及急癥腸鏡等，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在檢查中或檢查后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至生命危險。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險:如個人解剖結(jié)構(gòu)異常.，內(nèi)鏡檢查風(fēng)險增加及無法預(yù)料的意外或生命垂危情況1:替代檢查方案根據(jù)患者的病情，除上述檢查治療外，還可采用的檢查治療方法有：1 .鋼劑灌腸、全

5、消化道鋼餐、全腹部CT/MRI等。上述替代方案僅能觀察器官或病變 的輪廓，無法如內(nèi)窺鏡（腸鏡）般直視消化道管腔，無法在直視下予以病變活檢。 ，劑灘腸、全消化道領(lǐng)餐費用低，但干擾診斷因素眾多。CT、MRI檢測費用明顯高 于結(jié)腸鏡，且CT檢測時患者需接受一定劑量的X線照射，MRI檢查不適用于體內(nèi) 存在含鐵元素的醫(yī)用置入物患者。2 .膠囊結(jié)腸鏡：雖可部分觀察或顯示腸腔結(jié)構(gòu)，但存在存用昂貨、不可活檢、膠囊攝 像頭（CCD）視角窄、電池電量不足時無法全結(jié)腸觀察等缺點。3 .CT/MRI仿真腸鏡：處于研發(fā)、不斷完善的基于影像技術(shù)的檢測方案，僅少數(shù)單元 開展此項臨床研究工作。一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采

6、取積極應(yīng)對措施，竭盡全力進行救治。醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的檢查治療、此次檢查治療可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可 能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次檢查治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名： 簽名日期：年 月 日患者知情選擇 醫(yī)生已向我告知患者的病情、將要進行的檢查治療方式、此次檢查治療可能發(fā)生的并 發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它檢查治療方法，并解答了我關(guān)于此次檢查治療的相關(guān)問題。 我理解任何檢查治療都存在風(fēng)險，任何藥物都可能產(chǎn)生副作用。 我同意醫(yī)護人員在檢查治療中可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。 我并未得到此項檢查治療百分之百成功的許諾。 我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué) 檢查和醫(yī)療廢物處理等。 我（自愿選擇）該檢查治療方案，并有充分的思想準備承擔(dān)可能面臨的風(fēng)險。 我（自主