蛛網(wǎng)膜下腔出血診療進(jìn)展

1、關(guān)于蛛網(wǎng)膜下腔出血診療進(jìn)展第一頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片SAH的原因外傷性（頭部外傷，神經(jīng)外科手術(shù)）自發(fā)性（非外傷性）: 動(dòng)脈瘤（先天性，獲得性） 腦血管發(fā)育異常（動(dòng)靜脈畸形，海綿狀血管瘤） 腦出血 腦腫瘤 過(guò)敏性紫癜 出血性疾病 腦靜脈血栓形成 感染 中毒 血管?。z原血管病，風(fēng)濕熱）第二頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片v 顱內(nèi)囊性動(dòng)脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH） 最常見(jiàn)的原因（80）。v 1/10的患者因急性顱內(nèi)壓增高而猝死； 其中40見(jiàn)于后循環(huán)的動(dòng)脈瘤；v 另有1020的患者到急診室時(shí)呈昏迷 狀態(tài)或需要輔助呼吸。第三頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片破裂動(dòng)脈瘤的發(fā)病率：3.9/10萬(wàn)人/年 11 /10萬(wàn)人/年 17.5

2、19.4 /10萬(wàn)人/年1996年加拿大基于人口的研究表明，調(diào)整年齡后，SAH的發(fā)病率為7.2/10萬(wàn)人/年（男6.2，女8.1）。破裂者的平均年齡46.6歲。第四頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片顱內(nèi)動(dòng)脈瘤真正的患病率難以確定；粗略估計(jì)5的人口具有1個(gè)或多個(gè)動(dòng)脈瘤；尸檢材料： 包括2mm的動(dòng)脈瘤 17 4mm以上的動(dòng)脈瘤 不足4MRI資料： 110名家系成員中11具有16個(gè)未破動(dòng)脈瘤。第五頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片 致死率：致死率：24h內(nèi)對(duì)破裂做出診斷者包內(nèi)對(duì)破裂做出診斷者包括在內(nèi)，病死率超過(guò)括在內(nèi)，病死率超過(guò)50。 在一些部位，病死率已經(jīng)高達(dá)在一些部位，病死率已經(jīng)高達(dá)68。 SAH頭頭3個(gè)月內(nèi)死亡在個(gè)月內(nèi)死亡在

3、4549 致殘：致殘占半數(shù)以上的生存者。經(jīng)過(guò)致殘：致殘占半數(shù)以上的生存者。經(jīng)過(guò)神經(jīng)外科行動(dòng)脈瘤結(jié)扎后出院回家的神經(jīng)外科行動(dòng)脈瘤結(jié)扎后出院回家的64的患者，其生活質(zhì)量絕對(duì)達(dá)不到破的患者，其生活質(zhì)量絕對(duì)達(dá)不到破裂前的水平。裂前的水平。第六頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片 囊狀動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)的好發(fā)部位是大腦底部大動(dòng)脈的分叉處。前循環(huán) 大約85；在顱后凹：基底動(dòng)脈尖， 基底動(dòng)脈與小腦上動(dòng)脈交叉處， 小腦動(dòng)脈與椎動(dòng)脈交叉處；1231的囊狀動(dòng)脈瘤為多發(fā)性。第七頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片第八頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片第九頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片第十頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片動(dòng)脈瘤的組織學(xué)：動(dòng)脈瘤的組織學(xué)： 囊狀動(dòng)脈瘤，囊狀動(dòng)脈瘤， 細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，細(xì)菌性

4、動(dòng)脈瘤， 外傷性動(dòng)脈瘤，外傷性動(dòng)脈瘤， 夾層動(dòng)脈瘤，夾層動(dòng)脈瘤， 腫瘤性動(dòng)脈瘤，腫瘤性動(dòng)脈瘤， 動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤（長(zhǎng)段膨脹）。動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤（長(zhǎng)段膨脹）。 囊狀動(dòng)脈瘤包括所有動(dòng)脈向外凸的、起源不明的、與炎癥囊狀動(dòng)脈瘤包括所有動(dòng)脈向外凸的、起源不明的、與炎癥或腫瘤無(wú)關(guān)的動(dòng)脈瘤?；蚰[瘤無(wú)關(guān)的動(dòng)脈瘤。 第十一頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片腦動(dòng)脈瘤的形狀 袋狀袋狀 囊狀囊狀 梭狀梭狀 夾層夾層第十二頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片腦動(dòng)脈瘤的分型腦動(dòng)脈瘤的分型 小型小型: :直徑在直徑在10mm10mm內(nèi)內(nèi) 中型中型: :直徑為直徑為101020mm20mm 大型大型: :直徑在直徑在20mm20mm以上以上 巨大動(dòng)脈瘤：最大

5、直徑超過(guò)巨大動(dòng)脈瘤：最大直徑超過(guò)25mm25mm 真性真性 假性假性第十三頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片腦動(dòng)脈瘤的生長(zhǎng)原因腦動(dòng)脈瘤的生長(zhǎng)原因 先天性先天性 后天性后天性第十四頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片腦動(dòng)脈瘤的成因 先天性中膜缺損學(xué)說(shuō)； 內(nèi)彈力板退性變性學(xué)說(shuō)； 血流動(dòng)力學(xué)學(xué)說(shuō)； 血管動(dòng)脈硬化退性變性學(xué)說(shuō)，等等； 目前認(rèn)為腦底部的血管，特別是在分叉部固有的構(gòu)造、流體力學(xué)的特殊性基礎(chǔ)上，再加上后天的一些因素。第十五頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片 腦動(dòng)脈瘤的病理生理 腦動(dòng)脈瘤破裂后引起SAH，導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)損害、腦內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓增高、急性梗阻性腦積水、腦血管痙攣、腦梗塞，等等。 影響預(yù)后的最大因素：SAH的嚴(yán)重程度、再出血和腦血管痙攣

6、。第十六頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) SAHSAH占整個(gè)卒中的占整個(gè)卒中的5 51010頭痛、嘔吐、腦膜刺激征頭痛、嘔吐、腦膜刺激征 腰椎穿刺呈血性腰椎穿刺呈血性蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦損害蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦損害 大型動(dòng)脈瘤可引起顱內(nèi)占位體征和搏動(dòng)性壓迫大型動(dòng)脈瘤可引起顱內(nèi)占位體征和搏動(dòng)性壓迫 玻璃體膜下片狀出血玻璃體膜下片狀出血第十七頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片動(dòng)脈瘤破裂的前驅(qū)癥狀動(dòng)脈瘤擴(kuò)大：痛性眼肌麻痹； 后交通動(dòng)脈瘤超過(guò)7mm時(shí)， 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；警覺(jué)性滲漏。第十八頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片 Hunt and Hess 分級(jí)0級(jí) 患者無(wú)癥狀，未破裂的動(dòng)脈瘤；1級(jí) 輕度頭痛，頸部抵抗；2級(jí) 嚴(yán)重的頭痛

7、，頸部抵抗；3級(jí) 2級(jí) 輕度意識(shí)損害，局灶神經(jīng)功能缺失4級(jí) 3級(jí) 昏呆和嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失5級(jí) 昏迷第十九頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片 WFNSGlasgow 評(píng)分運(yùn)動(dòng)缺失 15 無(wú) 1413 無(wú) 1413 有 127 有或無(wú) 63 有或無(wú) 世界神經(jīng)外科學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)SAH分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)第二十頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片腦動(dòng)脈瘤的診斷方式腦動(dòng)脈瘤的診斷方式 CT/CTA CT/CTA MRI/MRA MRI/MRA DSA DSA 最為可靠，金標(biāo)準(zhǔn)最為可靠，金標(biāo)準(zhǔn) 腰椎穿刺腰椎穿刺第二十一頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片第二十二頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片第二十三頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片第二十四頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片第二十五頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片孤立性中腦周圍

8、SAH第二十六頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片第二十七頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片3 3天內(nèi)天內(nèi)SAHSAH的的CTCT平掃所見(jiàn)：平掃所見(jiàn)： 蛛網(wǎng)膜下腔積血蛛網(wǎng)膜下腔積血 85859090 限局性、薄層積血限局性、薄層積血 限局性、厚層積血限局性、厚層積血 彌散性薄層積血彌散性薄層積血 彌散性厚層積血彌散性厚層積血 腦室內(nèi)積血腦室內(nèi)積血 15152020 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)積血腦實(shí)質(zhì)內(nèi)積血 15152020 硬膜下積血硬膜下積血 1 12 2 腦積水腦積水 10102020 占位效應(yīng)占位效應(yīng) 5 58 8 缺血性病變?nèi)毖圆∽?1 12 2 動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤 5 5 正常正常 5 51010第二十八頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片 CT腦掃描分

9、級(jí)等級(jí) SAH 腦室內(nèi)積血 0 無(wú) 無(wú) 1 薄層 雙側(cè)側(cè)腦室均無(wú) 2 薄層 雙側(cè)側(cè)腦室均有 3 厚層 雙側(cè)側(cè)腦室均無(wú) 4 厚層 雙側(cè)側(cè)腦室均有第二十九頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片MR影像第三十頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片第三十一頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片第三十二頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片第三十三頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片第三十四頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片大腦前動(dòng)脈水平段動(dòng)脈瘤大腦前動(dòng)脈水平段動(dòng)脈瘤第三十五頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤第三十六頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤第三十七頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片前交通動(dòng)脈瘤前交通動(dòng)脈瘤第三十八頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤第三十九頁(yè)，共75頁(yè)

10、幻燈片CSF檢查仍是一種手段，只要影像確診，不必應(yīng)用。第四十頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片SAH預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素：入院時(shí)意識(shí)水平（昏迷）SAH的間隔時(shí)間（ 65歲）有過(guò)出血或沒(méi)有認(rèn)識(shí)到警覺(jué)性滲漏入院時(shí)有限局性神經(jīng)系統(tǒng)體征伴有嚴(yán)重的共存性疾病，包括高血壓第四十一頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片 SAHSAH預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素：預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素： 低鈉血癥或低血容量低鈉血癥或低血容量 CTCT腦掃描異常腦掃描異常 限局性、厚層或彌散性限局性、厚層或彌散性SAHSAH 腦內(nèi)或腦室內(nèi)積血腦內(nèi)或腦室內(nèi)積血 占位效應(yīng)占位效應(yīng) 腦積水腦積水 復(fù)查復(fù)查CTCT又有出血的證據(jù)（再出血）又有出血的證據(jù)（再出血） 血管造影有血管痙攣血管

11、造影有血管痙攣 TCDTCD血流速度明顯增快（血管痙攣）血流速度明顯增快（血管痙攣） 位于大腦前動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤位于大腦前動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤 巨大動(dòng)脈瘤（巨大動(dòng)脈瘤（25mm25mm以上）以上） 第四十二頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片腦動(dòng)脈瘤性SAH的合并癥神經(jīng)系統(tǒng)： 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫； 腦室內(nèi)積血； 腦水腫； 腦積水（急性、亞急性、慢性）； 血管痙攣缺血性卒中；癇性發(fā)作。非神經(jīng)系統(tǒng)： 高血壓/低血壓； 心肌梗死； 心律失常； 充血性心衰； 神經(jīng)源性肺水腫； ARDS; 肺不張； 肺炎； 胃腸道出血； 貧血； 靜脈血栓栓塞； 出血性疾病； 低鈉血癥/高鈉血癥； 低鉀血癥。第四十三頁(yè)，共75頁(yè)幻燈

12、片SAH 后神經(jīng)狀態(tài)加重的鑒別診斷： 再出血 血管痙攣腦缺血 亞急性腦積水 癇性發(fā)作 低鈉血癥 低鈣血癥 第四十四頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片SAH 后神經(jīng)狀態(tài)加重的鑒別診斷： 低血壓 缺氧 高血糖/低血糖 藥物影響 內(nèi)科合并癥的影響（肺炎、腎衰等）第四十五頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片SAH的治療策略 治療出血本身對(duì)腦部造成的原發(fā)性損傷； 采取必要的、相關(guān)的一般支持療法； 預(yù)防出血帶來(lái)的繼發(fā)效應(yīng)： 腦血管痙攣，遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能缺失， 腦積水 治療導(dǎo)致出血的動(dòng)脈瘤。第四十六頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片 由于神經(jīng)外科和介入治療的進(jìn)展，過(guò)去的一些觀點(diǎn)和治療方法正在逐漸被廢棄：v 抗纖溶藥物；v 舌下含心痛定；v 低鈉血癥的限

13、制液體；v 破裂動(dòng)脈瘤的延長(zhǎng)夾閉；v 硝普鈉和其它血管擴(kuò)張劑。第四十七頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片q NICU-NSICUq 血壓：收縮壓810mm瘤頸寬 4mm介入治療很難達(dá)到完全閉塞行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。第六十一頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片外科手術(shù)的適應(yīng)證： 寬頸動(dòng)脈瘤（瘤頸/瘤頂 0.5）；v 伴有大的腦實(shí)質(zhì)血腫；v 從瘤頂和基底部發(fā)出正常的動(dòng)脈分支；v 動(dòng)脈瘤伴有局灶性占位效應(yīng)；第六十二頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片第六十三頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片第六十四頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片第六十五頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片第六十六頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片未破裂動(dòng)脈瘤、腦健康性檢查和預(yù)防性治療CT、CTA、MRI、MRA、DSA在腦健康檢查中未破裂動(dòng)脈瘤的

14、發(fā)現(xiàn)率為5；未破裂動(dòng)脈瘤的破裂率為每年0.52是否破裂與危險(xiǎn)因素、動(dòng)脈瘤的大小和位置有關(guān)第六十七頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片無(wú)SAH史，動(dòng)脈瘤10mm，每年破裂率0.05%；有SAH史，動(dòng)脈瘤10mm，每年破裂率10mm，每年破裂率1%；25mm以上巨大動(dòng)脈瘤第一年的破裂率為6；動(dòng)脈瘤的大小和位置是預(yù)測(cè)破裂的獨(dú)立因素。 N Eng J Med 1998;339：1125-33第六十八頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片 無(wú)SAH史，腦動(dòng)脈瘤5年累計(jì)破裂率 25mm頸內(nèi)動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈 0% 2.6% 14.5% 40%大腦中動(dòng)脈后循環(huán)后交通動(dòng)脈 2.5% 14.5% 18.4% 50%Lancet 2003;362:103-110第六十九頁(yè)，共75頁(yè)幻燈片家族中動(dòng)脈瘤的篩查是一復(fù)雜、未解決的問(wèn)題。大規(guī)模篩查一級(jí)親屬（父母、同胞、子女）可達(dá)7。動(dòng)脈瘤破裂的幾率9mm）； 或者葉狀動(dòng)脈瘤。第七十二頁(yè)，共75頁(yè)