特種作業(yè)人員申請表

1、附件2:特種設(shè)備作業(yè)人員證申請表申請人： 身份證號：用人單位：申請作業(yè)種類：申請作業(yè)項目和等級： 申請類別： 發(fā)證 到期復(fù)審增項市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局印制、基本信息（新申請發(fā)證填寫）申請人姓名性別照片粘貼，并蓋單位公章通信地址郵政編碼文化程度畢業(yè)院校及所學(xué)專業(yè)身份證號聯(lián)系電話文作業(yè)種類申請作業(yè)項目和等級用人單位組織機構(gòu)代碼單位地址單位聯(lián)系人及聯(lián)系電話培訓(xùn)經(jīng)歷工作簡歷用人單位意見（社區(qū)或村委會意見）我單位為同志的工作（管理）單位。該同志身體狀況 能夠適應(yīng)所申請考核作業(yè)項目的需要；該同志具備所申請項目月（年）以上的實習(xí)（工作）經(jīng)歷。該同志無違規(guī)、違法記錄。經(jīng)我單位人事管理部門核對，該同志以上基本信息填報

2、屬實。我單位對上述意見的真實性負責(zé)。（蓋 公章）年 月 日相關(guān)材料口身份證復(fù)印件，1份（原件交驗）口 一寸正面（近期）免冠向底版照片，4張（本申請表、準考證、作業(yè)人員證及胸卡各1張）學(xué)歷證明復(fù)印件，1份（原件交驗）專業(yè)技能證書復(fù)印件（需要時；原件交驗）口縣級以上醫(yī)療機構(gòu)體檢表（原件）口其他：聲明：本人身體狀況能夠適應(yīng)所申請作業(yè)項目的需要。本人對所填寫的內(nèi)容和所提父材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責(zé)。申請人簽字：年 月 日、基本信息（到期復(fù)審填寫）申請人姓名性別照片粘貼，并蓋單位公章通信地址郵政編碼文化程度畢業(yè)院校及所學(xué)專業(yè)身份證號聯(lián)系電話申請復(fù)審作業(yè)種類申請復(fù)審作業(yè)項目和等級證書編號發(fā)證日期用人單位組織

3、機構(gòu)代碼單位地址單位聯(lián)系人及聯(lián)系電話培訓(xùn)經(jīng)歷工作簡歷用人單位意見（社區(qū)或村委會意見）我單位為同志的工作（管理）單位。該同志身體狀況能夠適應(yīng)所申請復(fù)審作業(yè)項目的需要；該同志所申請復(fù)審項目未中斷作業(yè)（或因原因，中斷作業(yè) 月）；該同志無違規(guī)、違法記錄，未發(fā)生事故。經(jīng)我單位人事管理部門核對，該同志以上基本信息填報屬實。我單位對上述意見的真實性負責(zé)。（蓋 公章）年 月 日相關(guān)材料口身份證復(fù)印件，1份（原件交驗）口特種設(shè)備作業(yè)人員證（原件）口一寸止面（近期）免冠同底版照片1張。口縣級以上醫(yī)療機構(gòu)體檢表（原件）口其他聲明：本人身體狀況能夠適應(yīng)所申請復(fù)審作業(yè)項目的需要。本人對所填寫的內(nèi)容 和所提交材料實質(zhì)內(nèi)容

4、的真實性負責(zé)。申請人簽字：年 月 日、基本信息（增項填寫）申請人姓名性別照片粘貼，并蓋單位公章通信地址郵政編碼文化程度畢業(yè)院校及所學(xué)專業(yè)身份證號聯(lián)系電話原作業(yè)種類原作業(yè)項目和等級證書編號發(fā)證日期申請新增作業(yè)種類申請新增作業(yè)項目和等級用人單位組織機構(gòu)代碼單位地址單位聯(lián)系人及聯(lián)系電話培訓(xùn)經(jīng)歷工作簡歷用人單位意見（社區(qū)或村委會意見）我單位為同志的工作（管理）單位。該同志身體狀況能夠適應(yīng)所申請考核作業(yè)項目的需要；該同志具備所申請項目月（年）以上的實習(xí)（工作）經(jīng)歷。該同志無違規(guī)、違法記錄，未發(fā)生事故。經(jīng)我單位人事管理部門核對，該同志以上基本信息填報屬實。我單位對上述意見的真實性負責(zé)。（蓋 公章）年 月

5、日相關(guān)材料口身份證復(fù)印件，1份（原件交驗）口特種設(shè)備作業(yè)人員證（原件）口一寸正面（近期）免冠向底版照片3張，本申請表、準考證、胸卡各1張。專業(yè)技能證書復(fù)印件（需要時；原件交驗）學(xué)歷證明復(fù)印件，1份（原件交驗）口縣級以上醫(yī)療機構(gòu)體檢表（原件）口其他聲明：本人身體狀況能夠適應(yīng)所申請作業(yè)項目的需要。本人對所填寫的內(nèi)容和所 提交材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責(zé)。申請人簽字：年 月 日、近兩年培訓(xùn)經(jīng)歷時間內(nèi)容學(xué)時考核結(jié)隼培訓(xùn)單位證明意見1、用人單位培訓(xùn)情況（用人單位公章）年 月日2、參加其他單位培訓(xùn)情況（培訓(xùn)單位公章）年 月日3、參加其他單位培訓(xùn)情況（培訓(xùn)單位公章）年 月日4、參加其他單位培訓(xùn)情況（培訓(xùn)單位公章

6、）年 月日（本頁如填不開，可另加附頁）三、材料審核受理及考試、發(fā)證情況考試申請受理情況（新取證或增項時填寫）經(jīng)審核，該申請人申請事項需要進行許可前考試。且申請材料齊全，符合要求。并已于 年 月 日向申請人簽發(fā)了特種設(shè)備作業(yè)人員考核申請受理通知書（編號：）?？荚嚱M織單位公章經(jīng)手人：年 月日考試情況（新取證或增項時填寫）考試類型時間成績考評人員考試組織單位意見理論考試（公章）年 月日操作考試面試答辯許可受理情況1、經(jīng)審核，該申請人申請事項符合要求，申請材料齊全。并已于年 月日簽發(fā)了特種設(shè)備行政許可受理決定書（編號：）。2、經(jīng)審核，該申請人申請事項申請材料不齊全。并已于年 月 日簽發(fā)了特種設(shè)備行政許可補正材料通知書（編號：）。3、經(jīng)審核，該申請人申請事項不屬于本許可事項/本級部門受理范圍。 并已于 年月 日簽發(fā)了特種設(shè)備行政許可不予受理決定書（編號：）。受理機關(guān)公章初審人：審核人：批準人：年 月日許可審批意見1、經(jīng)審核，符合特種設(shè)備作業(yè)人員證 許可條件。許可決定書號或證號：。2、經(jīng)審核，不符合特種設(shè)備作業(yè)人員證許可條件，已簽發(fā)特種設(shè)備/、予行政許可決定書（編號：）。審批機關(guān)公章初審人：審核人：批準人：年 月 日領(lǐng)證登記已于 年