肺磨玻璃陰影影像診斷及臨床處理原則（課堂PPT）

1、肺磨玻璃陰影 病例一 38歲女性 體檢發(fā)現 27mm大小 病例二 55歲女性 體檢發(fā)現10mm大小 病例一 黏液性細支氣管肺泡癌病例二 黏液性細支氣管肺泡癌 GGO （ground-glass opacity）磨玻璃密度影 病變基礎為肺泡含氣量減少，肺泡未被完全填充，均可表現為GGO。GGO是一種非特異性影像表現，炎癥、出血、局灶性纖維化、不典型腺瘤樣增生和早期浸潤性肺癌等。在肺窗上呈局限性云霧狀密度影，病灶內血管和支氣管影仍依稀可辨。GGN （ground-glass nodule）磨玻璃結節(jié) GGN=GGO+Nodule(結節(jié)) 按GGN的密度可分為 純GGN，局限性密度增高灶，不掩蓋肺正

2、常結構，血管顯示清晰；部分實性結節(jié)（混合GGN），同時包含實性成分和磨玻璃密度成分 實性結節(jié)，局灶性密度增高灶，完全掩蓋肺正常結構，血管不能顯示； 良性GGO其病因包括急性炎癥、出血、結核及間質性病變、過敏性病變、閉塞性細支氣管炎等。CT多見于單純磨玻璃結節(jié)，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則，以后者多見，邊緣模糊，密度均勻，可見細支氣管充氣征，一般無毛刺、分葉及胸膜凹陷征。增強CT掃描強化不明顯，CT值增幅多小于15Hu。 惡性GGO多見于腺癌，病理特點：癌細胞沿肺泡間隔生長，腫瘤與正常肺實質分界不清，可殘存大量氣腔，鏡下可見少量淋巴濾泡影和萎陷肺泡，CT表現多為含實性磨玻璃結節(jié)，一般實性成分占比例越高，惡性

3、的幾率越大?？梢娍张菡骷把芗?、分葉及胸膜凹陷征，增強CT掃描可見明顯強化或不均質強化?；诓≡畹男螤?、邊緣形態(tài)及內部結構?；诓≡畹男螤?、邊緣形態(tài)及內部結構。 1、病灶邊緣清晰（其中混合磨玻璃惡性程度更高）、病灶邊緣清晰（其中混合磨玻璃惡性程度更高） 2、毛刺征象、毛刺征象 3、分葉征象、分葉征象 4、胸膜凹陷征象、胸膜凹陷征象 5、支氣管充氣征象、支氣管充氣征象 6、含氣腔隙等、含氣腔隙等提示腫瘤性病變。提示腫瘤性病變。 GGO的肺癌都是早期病變，其倍增時間也相對較長，手術切除后100%存活5年以上，所以正確判斷發(fā)現的GGO對肺癌的早期診斷至關重要。 分葉狀邊緣：由于腫瘤的結節(jié)狀過度增

4、生所致 毛刺征：表現為自結節(jié)邊緣向周圍伸展的放射狀、無分支、直而有力的細短線條影，近結節(jié)端略粗。病理上可見瘤組織沿血管支氣管向外蟹足樣浸潤生長，同時見炎癥反應及結締組織增生，毛刺是腫瘤收縮牽拉周圍的小葉間隔所致 胸膜凹陷征 病理：肺腫瘤對胸膜的侵犯；結節(jié)的一種促結締組織反應而形成的結締組織帶牽扯胸膜向內；炎癥纖維化 支氣管充氣征 惡性結節(jié)：發(fā)生率不同，28.7%65%，腺癌為主 良性結節(jié)：局限性機化性肺炎常見 空泡征是指病灶內12 mm 的透亮區(qū)，形狀可以不規(guī)則。其病理學基礎為未被腫瘤組織充填的正常含氣肺組織；未完全閉合或擴張的小支氣管；被腫瘤組織溶解、破壞與擴大的肺泡腔，以腺癌為多。偶可見于

5、良性結節(jié)中。 血管集束征 與結節(jié)相伴行的一條或幾條小血管，受病變的牽拉或侵犯而向結節(jié)方向集中；腫瘤多見；三維重建時可更好顯示 不典型腺瘤樣增生（AAH） 在CT影像上表現為局灶性磨玻璃結節(jié)，邊緣光滑完整，直徑5毫米，在病理上是指肺末梢組織的局灶性增生，以不典型的立方形或柱狀上皮細胞代替正常的肺上皮細胞，并沿著肺泡壁或呼吸末細支氣管呈伏壁式生長。AAH被認為是一種癌前病變。AAH隨訪多年可穩(wěn)定不變，可有一段相當長的時間才會發(fā)展至肺原位腺癌（AIS） 原位腺癌（AIS） 通常為非粘液性或極少粘液性。非粘液性表現為典型的純磨玻璃結節(jié)；粘液性罕見，表現為實性結節(jié)或實變影。直徑3厘米，在云霧狀密度影中還

6、可見到其周邊有微細血管進入內部，即腫瘤外帶有豐富的微血管分支結構可被強化形成非常特殊的腫瘤微血管CT成像征，這是它與AAH最為關鍵的區(qū)別。AIS一般均5毫米，這也是與AAH（AAH5毫米）相鑒別的又一要點。在病理上AIS的癌細胞密集排列，所有的腫瘤細胞單純地沿肺泡壁呈伏壁式生長，既無肺泡塌陷，也無基質、血管或胸膜的侵襲。AIS也被認為是一種癌前病變。 微浸潤腺癌（MIAMIA） 被定義為孤立性、以鱗屑樣生長方式為主直徑3厘米且浸潤灶5毫米的小腺癌，對于這種混合密度結節(jié)，磨玻璃密度中的實變影在病理上屬于浸潤性生長。在最大徑3厘米的AIS中，若病變內出現實變灶，且實變的最大直徑5毫米時，則證明AI

7、S已移行演變?yōu)镸IA。AIS和MIA通常表現為非黏液型或極罕見的黏液型亞型，這兩類患者若接受根治性手術，其疾病特異性生存率分別為100%或接近100%，手術后也無須進行化療或放療的后續(xù)治療。 浸潤性腺癌（IAIA） 分為以鱗屑樣（浸潤灶5毫米）、腺泡樣、乳頭狀、微乳頭狀、實性生長方式為主的亞型 結節(jié)大小大于20mm 6482%惡性510mm 628%惡性小于5mm 小于1%可能惡性 結節(jié)測量1.MIP重建2.VR重建 由于GGN生長緩慢，僅僅通過人眼識別和二維徑線的測量難以發(fā)現其細微變化，特別是對于形態(tài)不規(guī)則的結節(jié)。例如5mm 的結節(jié)，體積增大一倍時，直徑僅為6.3mm，人眼和手動測量都很難識

8、別，而計算機輔助自動三維體積測量優(yōu)勢明顯，但其準確性和可靠性在極大程度上依賴于所使用的軟件和掃描技術。 5mm以下的結節(jié)可以半年復查，510mm的結節(jié)可以3個月復查，10mm以上的結節(jié)最好1月復查一次，并希望能夠進一步確定診斷；根據密度則單純性GGO半年隨訪，混雜性GGO 3個月隨訪，實性結節(jié)1個月隨訪。CT發(fā)現的每一個未定性或不確定的非鈣化結節(jié)都需要至少兩年的CT隨訪。一般結節(jié)越大隨訪時間應當越短，結節(jié)中軟組織密度成分越多隨訪時間應越短。 術后5個月，純GGO結節(jié)（11.3mm）1年后2年后2年7個月3年右上肺葉切除史（鱗狀細胞癌）左肺術前 有時候病灶縮小，并不代表向好的方向發(fā)展，注意隨訪；

9、懷疑惡性，及時活檢或楔形切除 基于隨訪的鑒別基于隨訪的鑒別 定期隨訪可以提高診斷的準確性，隨訪中GGO直徑增大，出現實性成分，或原有實性成分增大，均需高度警惕惡性病變。 急性炎癥及出血造成的GGO，通常在隨訪的最初3個月內消失；病變在3-6個月增大或密度增加，需進一步明確病變性質，常常提示惡性可能大。 自20世紀90年代起，隨著胸部低劑量CT（low-dose computedtomography，LDCT）技術的發(fā)展，肺癌篩查研究進入LDCT時代，并成為近20余年來肺癌篩查研究的熱點。LDCT肺癌篩查方案（一）篩查人群及危險因素的評估我們推薦在國內肺癌高危人群中進行LDCT肺癌篩查。建議將高

10、危人群定義為：（1）年齡5075 歲； （2）至少合并以下一項危險因素： 吸煙20 包/年，其中也包括曾經吸煙，但戒煙時間不足15 年者； 被動吸煙者； 有職業(yè)暴露史（石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）； 有惡性腫瘤病史或肺癌家族史； 有COPD 或彌漫性肺纖維化病史。CT掃描方案 建議有條件的醫(yī)療機構盡可能使用16 層或以上多層螺旋CT 進行肺癌篩查。掃描范圍為肺尖至肋膈角尖端水平?；颊哐雠P，雙手上舉，采取吸氣末單次屏氣掃描；螺旋掃描模式，建議螺距設定1，機架旋轉時間1.0 s，掃描矩陣設定不低于512512（具體技術參數依不同機型而定），并采用大視野（FOV=L）； 沒有迭代重建技術的可使用120 kVp、3050 mAs 的掃描參數，有新一代迭代重建技術的可使用100120 kVp、低于30 mAs 作為掃描參數；若重建層厚0.625 mm可以無間隔重建，若重建層厚介于0.6251.250 mm之