等滲低滲高滲性脫水三者區(qū)別

1、等滲、低滲、高滲性脫水三者的區(qū)別高滲性脫水高滲性脫水( hypertonic dehydration ) ，又稱原發(fā)性脫水或伴有細(xì)胞外液減少的高鈉血癥，其特征是失水多于失鈉，血清鈉濃度 150mmol/L,血漿滲透壓310mOsrp/ L。1、原因和機(jī)制(l)攝水不足：主要見于以下情況：不能或不會(huì)飲水 如口 腔、咽及食管疾患、頻繁嘔吐的患者、昏迷病人或極度衰弱的病人等； 渴感障礙下丘腦病變可損害口渴中樞，部分腦血管意外病人也會(huì)喪失渴感；水源斷絕如沙漠迷路、海上失事等。以上情況下，又通過皮膚和呼吸的不斷不感性蒸發(fā)水，引起失水多于 失鈉，而使血漿滲透壓升高。(2) 失水過多：包括單純失水和失水多于

2、失鈉，即喪失低滲性液體兩種情況。單純失水有經(jīng)皮膚、呼吸失水和經(jīng)腎失水。前者見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)和過度通氣使不感蒸發(fā)量加強(qiáng)，后者見于中樞性尿崩癥時(shí) ADH產(chǎn)生和釋放不足以及腎性尿崩癥時(shí)因 腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì) ADH的反應(yīng)缺乏，故腎排由大量水分。由 于此種失水發(fā)生在腎單位的最遠(yuǎn)端，在此部分前鈉離子已大部分被重吸收，因此病人每天可排由 1015L的稀釋尿而其中只含幾 個(gè)mmol的鈉；失水多于失鈉 首先經(jīng)胃腸道喪失含鈉低的消化液，主要見于部分嬰幼兒水樣便腹瀉，糞便鈉濃度在60 mmol /L以下。其次見于大汗淋漓時(shí)丟失低滲性液體，常在高溫環(huán)境中發(fā)生。 另外在反復(fù)靜脈注射高滲物質(zhì)( 如甘露醇、尿素

3、和高滲葡萄糖)時(shí)，可因腎小管液滲透壓增高而引起滲透性利尿發(fā)生失水多于失鈉。2、病理生理變化失水多于失鈉導(dǎo)致細(xì)胞外液滲透壓增高，是引起高滲性脫水時(shí)病理生理變(1) 細(xì)胞外液滲透壓增高刺激口渴中樞，引起渴感和飲水。(2) 細(xì)胞外液滲透壓增高刺激下丘腦視上核滲透壓感受器，ADH 釋放增多使腎小管重吸收水增多，從而引起尿量減少而尿比 重升高。(3) 細(xì)胞外液滲透壓增高可使?jié)B透壓相對(duì)較低的細(xì)胞內(nèi)液水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移?？梢?，高滲性脫水時(shí)細(xì)胞內(nèi)、外液都有所減少，但以細(xì)胞內(nèi)液減少為主，并出現(xiàn)細(xì)胞脫水，而細(xì)胞外液則能從以上三方面得到補(bǔ)充，故細(xì)胞外液和血容量的減少不如低滲性脫水明顯，發(fā)生 循環(huán)障礙者也較少。(4)

4、早期或輕癥患者，由于血容量減少不明顯，醛固酮分泌不增加，尿內(nèi)仍有鈉排由，其濃度還可因ADH的作用使水分重吸收增多而增高；晚期或重癥患者，可因血容量減少，ADS分泌增多而使尿鈉含量減少。(5) 嚴(yán)重細(xì)胞外液滲透壓增高可導(dǎo)致脫水熱與腦細(xì)胞脫水。前者是由于皮膚及汗腺細(xì)胞脫水，汗腺分泌汗液及皮膚蒸發(fā)水減少， 散熱受影響導(dǎo)致體溫升高，這在體溫調(diào)節(jié)能力較差的嬰幼兒較常見。后者可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的癥狀，如嗜睡、肌肉抽搐、昏迷，甚至導(dǎo)致死亡。腦體積因脫水而顯著縮小時(shí)，顱骨和腦皮質(zhì)之間的空間增大使血管張力增大，引起靜脈破裂出現(xiàn)顱內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。3、防治原則防治原發(fā)病，去除病因。單純失水者，口服淡

5、水或輸注5葡萄糖液；失水多于失鈉者，在主要補(bǔ)水的同時(shí)，也要適當(dāng)補(bǔ)鈉。原則上先補(bǔ)水后補(bǔ)鈉，一般是二份5葡萄糖溶液和一份生理鹽水。(二 ) 低滲性脫水低滲性脫水( hypotonic dehydration ) 又稱繼發(fā)性脫水或伴有細(xì)胞外液減少的低鈉血癥，其特征是失鈉多于失水，血清鈉濃度v135mmol/L,血漿滲透壓v ZgOmOsmK L。1 、原因和機(jī)制下述各種原因引起的失液(往往不是高滲液體) ， 幾乎都只有在治療措施不當(dāng)時(shí)，即失液后只補(bǔ)水分或滴注葡萄糖液，未補(bǔ)充鈉的情況下，才會(huì)發(fā)生低滲性脫水。(l)腎外性原因 主要見于下列情況：經(jīng)消化道失液如嘔吐和腹瀉導(dǎo)致大量消化液丟失；經(jīng)皮膚失液主要見

6、于大汗后和大面積燒傷；體腔內(nèi)大量液體貯留如大量胸水或腹水形成。(2)腎性原因 常見于：長(zhǎng)期使用速效利尿劑如速尿、利尿酸等； 腎實(shí)質(zhì)病變?nèi)缏蚤g質(zhì)性腎疾患；腎上腺皮質(zhì)功能減退 如 Addison 病。此三種情況，以經(jīng)腎丟失鈉為主，但也伴有水分的丟失。3)腎內(nèi)“自由水”( 腎小管腔內(nèi)形成的相對(duì)無溶質(zhì)水)產(chǎn)生減少和重吸收增多，進(jìn)一步促使失鈉多于失水。2、病理生理變化失鈉多于失水引起細(xì)胞外液滲透壓降低，是導(dǎo)致低滲性脫水時(shí)病理生理變化的主要環(huán)節(jié)。(1) 細(xì)胞外液滲透壓降低，患者早期無渴感。但晚期或嚴(yán)重脫水病人，血容量明顯減少使血管緊張素II 濃度升高，可直接刺激口渴中樞引起渴感。(2) 細(xì)胞外液滲透壓降

7、低抑制下丘腦視上核滲透壓感受器，ADH 分泌減少使腎小管對(duì)水重吸收減少，所以早期病人尿量一般不減少，常出現(xiàn)低比重尿。但晚期或嚴(yán)重脫水病人，血容量明顯減少，ADH釋放增多，腎小管對(duì)“自由水”重吸收增加。加之腎血流減少，腎小球?yàn)V過率下降，原尿減少， “自由水”產(chǎn)生減少使尿量轉(zhuǎn)為減少，尿比重升高。(3) 細(xì)胞外液滲透壓降低，可使水份從細(xì)胞外液移向滲透壓相對(duì)較高的細(xì)胞內(nèi)液，一方面引起細(xì)胞水腫(如腦細(xì)胞水腫)另一方面造成細(xì)胞外液進(jìn)一步減少，低血容量進(jìn)一步加重?？梢姡蜐B性脫水時(shí)細(xì)胞內(nèi)液并未丟失，甚至有增加，主要是以細(xì)胞外液明顯減少為主，同時(shí)致血容量降低和周圍循環(huán)衰竭，往往有靜脈塌陷、動(dòng)脈血壓降低、脈搏細(xì)

8、速。(4)若低滲性脫水是經(jīng)腎失鈉，則病人尿鈉含量增多(>20mmo1 L) ；若是由腎外原因引起，則因低血容量時(shí)腎血流量減少而激活RAA系統(tǒng)和血鈉濃度降低直接刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶，使ADS分泌增多，腎小管對(duì)鈉重吸收增加， 結(jié)果尿鈉含量減少(V10mmo1 L) 。(5) 由于細(xì)胞外液減少，血漿容量也就減少，使血液濃縮，血漿膠體滲透壓升高，導(dǎo)致組織間液進(jìn)入血管補(bǔ)充血容量，結(jié)果組織間液減少更為明顯，故病人皮膚彈性喪失、眼窩及嬰兒囟門凹陷，出現(xiàn)明顯的脫水貌。3、防治原則防治原發(fā)病、去除病因。一般應(yīng)用等滲氯化鈉溶液及時(shí)補(bǔ)足血容量，嚴(yán)重者可輸高滲氯化鈉溶液(35%),后補(bǔ) 5或10葡萄糖溶液。如已

9、發(fā)生休克，應(yīng)及時(shí)積極搶救。( 三 ) 等滲性脫水等滲性脫水( isotonic dehydration ) 又稱混合性脫水或血鈉濃度正常的細(xì)胞外液減少。其特征是水與鈉成比例地丟失，血清鈉濃度130150mmol/1 ,血漿滲透壓 280310mOs肝L。1 、原因和機(jī)制任何等滲性體液丟失以及低滲性脫水補(bǔ)等滲氯化鈉溶液不足，都可引起此型脫水。(1) 消化液的急性丟失：胃腸液特別是小腸液是等滲性體液，嚴(yán)重腹瀉、小腸瘺和小腸梗阻或引流都可引起等滲體液的丟失。(2) 大量胸、腹水形成。(3) 大面積燒傷，嚴(yán)重創(chuàng)傷等使血漿丟失。2、病理生理變化(l) 因首先丟失的是細(xì)胞外液，故血容量和組織間液均丟失，但

10、細(xì)胞外液滲透壓正常，細(xì)胞內(nèi)液不向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，故細(xì)胞內(nèi)液量變化不大。(2)有效循環(huán)血量減少使 ADS ADH泌增加，腎小管對(duì)鈉、 水重吸收增多，細(xì)胞外液得到一定的補(bǔ)充，同時(shí)尿量減少，尿比重增高。(3) 嚴(yán)重患者血容量減少迅速而明顯，可伴發(fā)休克。(4) 若未及時(shí)處理，可通過不感蒸發(fā)不斷丟失水分而轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水；若僅補(bǔ)水而未補(bǔ)鈉，又可轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。等滲性脫水無特異的臨床表現(xiàn)，兼有高滲性脫水和低滲性脫水的表現(xiàn)。輕癥以失鹽的表現(xiàn)為主，如厭食、惡心、軟弱、口渴、尿少、口腔粘膜干燥、眼窩凹陷和皮膚彈性下降等；重癥主要表現(xiàn)為外周循環(huán)衰竭。3、防治原則防治原發(fā)病，去除病因。輸注偏低滲氯化鈉溶液，其滲透壓以

11、等滲溶液滲透壓的l /22/3為宜。(4) 判定脫水酸中毒的性質(zhì)及程度：根據(jù)病史(病程、吐瀉次數(shù)及量、飲食入量及成分、尿量多少及煩渴有無，入院前補(bǔ)液量及成份) 、體征(體重、精神狀態(tài)、皮膚彈性、囟門及眼窩凹陷程度、口腔粘膜干濕情況，呼吸狀態(tài)、心血管檢查、肌張力、腹部檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查所見等)以及化驗(yàn)結(jié)果(血紅蛋白、血鈉、鉀、氯化物、血?dú)夥治龊投趸冀Y(jié)合力)來判斷。(6) 液體療法根據(jù)小兒體液平衡的特點(diǎn)及脫水酸中毒的性質(zhì)和程度來估計(jì)需要補(bǔ)充的液體及電解質(zhì)量，制定三步(補(bǔ)充累積丟失、繼續(xù)丟失和生理維持）三定（定性，定量，定時(shí)）液體治療計(jì)劃?？偟难a(bǔ)液原則：先快后慢、先濃后稀、見尿補(bǔ)鉀、抽搐補(bǔ)鈣、預(yù)

12、防心衰。定性：根據(jù)脫水性質(zhì)區(qū)別為等滲脫水（補(bǔ)1/22/3 張液體） 、低滲性脫水（補(bǔ)2/3 張液體） 、高滲性脫水（補(bǔ)1/31/6 張液體）般急性病程按等滲性脫水補(bǔ)液。定量：累計(jì)損失量可參考入院前病史、入院時(shí)體檢及化驗(yàn)加以全面分析作出判斷。將脫水分為三度：輕度脫水補(bǔ)液 3050ml/kg ； 中 度 脫 水 補(bǔ) 液 50100ml/kg ； 重 度 脫 水 補(bǔ) 液 100120ml/kg 。繼續(xù)損失量根據(jù)治療開始后吐瀉的次數(shù)來估計(jì)。腹 瀉 患 兒 大 便 量 平 均 為 1040ml/kg.d ， 大 便 含 鈉 、 鉀 各 為 50mmol/L、氯30mmol/L,所以應(yīng)補(bǔ)1/3張液體。生理

13、需要量：嬰兒每日l00ml/kg.d 、幼兒 80l00ml/kg.d 、兒童 60 ml/kg.d 。 鈉、鉀各為23mmol/kg.d 、氯 12mmol/kg.d ，生理需要應(yīng)補(bǔ)1/4-1/5 張液體。定時(shí)：第一個(gè)24h補(bǔ)液時(shí)間分配：累積損失812h,繼續(xù)損失1216h,生理維持1216h。中-重度脫水?dāng)U容時(shí)：定量為 20ml/kg （為累積損失的一部分），定性為2:1 等張含鈉液（ 2 份生理鹽水+1 份1.4%碳酸氫鈉）， 定時(shí)為 3060min 輸入。 對(duì)低鈉血癥的糾正速度可稍快，出現(xiàn)明顯水中毒癥狀如驚厥時(shí)，需用3%氛化鈉液滴注， 12ml/kg 可提高血清鈉10mmol/L, 以

14、糾正血清鈉至125mmol/L為宜。一般低滲性脫水6 8 小時(shí)，等性滲脫水8 10 小時(shí)滴完，高滲性脫水補(bǔ)液速度宜慢10 小時(shí)以上，以免引起驚厥。其原因是患兒腦細(xì)胞內(nèi)滲透壓亦較高，輸液后腦細(xì)胞內(nèi)鈉不易很快排出，致使水分進(jìn)人腦細(xì)胞，容易發(fā)生腦細(xì)胞水腫，故輸人液量不宜過多、過快，以每日降低血清鈉lOmmol/L 為宜。第二天以后的補(bǔ)液：經(jīng)第 1 天補(bǔ)液脫水、電解質(zhì)紊亂糾正者，主要補(bǔ)繼續(xù)損失和生理維持，補(bǔ)鉀，提供熱量。經(jīng)第1 天補(bǔ)液脫水、電解質(zhì)紊亂未糾正者，重新估計(jì)脫水程度，重新制定三步補(bǔ)液計(jì)劃。對(duì)幾種常用的液體制劑應(yīng)掌握具體成分及其在輸液中的作用（包括510葡萄糖、0.9 氯化鈉溶液、11.2 乳酸鈉、5碳酸氫鈉及15氯化鉀），并應(yīng)了解選擇液體的原則，要求會(huì)用上述溶液配制自己所需用的液體。對(duì)水電解質(zhì)補(bǔ)充的途徑選擇（包括口服及靜脈）。輕癥盡量用口服補(bǔ)液鹽，了解口服補(bǔ)液鹽的配方、張力及適應(yīng)癥、使用方法。對(duì)鉀的補(bǔ)充（包括補(bǔ)鉀時(shí)機(jī)、用量及靜脈補(bǔ)鉀的濃度）。等滲性中度以下脫水可選用2： 2： 1 液 （ 3