腹部手術(shù)的解剖（課堂PPT）

1、腹部手術(shù)的解剖腹部手術(shù)的解剖廖玲廖玲一、解剖圖一、解剖圖二、腹部手術(shù)切口二、腹部手術(shù)切口 做腹部手術(shù)時(shí)，先要考慮腹壁切口的位置及其走行方向。理想的切口，應(yīng)能充分顯露手術(shù)野，使手術(shù)順利進(jìn)行，并可避免產(chǎn)生一些術(shù)后并發(fā)癥。簡言之，良好的腹部切口應(yīng)滿足三個(gè)要求： 易達(dá)性易達(dá)性 可延長性可延長性 安全性安全性 1、腹壁 腹壁具有保護(hù)和支持腹內(nèi)臟器、參與呼吸和軀干運(yùn)動(dòng)及產(chǎn)生腹壓以利于咳嗽、排便等功能。腹前壁平整且富有彈性，開腹后容易獲得較大范圍的顯露，絕大部分手術(shù)均通過腹前壁進(jìn)行。 腹壁的上界維胸骨劍突、肋弓下緣、第11肋和12肋下緣；下界為趾骨聯(lián)合、腹股溝韌帶和髂嵴；側(cè)界為腋后線，與腹后壁相連。1、腹壁

2、 腹壁的重要體表標(biāo)志有劍突、肋弓、腹白線、臍、髂嵴、趾骨聯(lián)合和腹股溝韌帶。在確定腹部切口的位置和方向時(shí)，必須利用這些標(biāo)志，才能表達(dá)清楚。 1.1腹壁由淺及深由6層組織構(gòu)成 臨床上采用的多種切口，都各有利弊，顯然不存在一種完美無缺的切口。但以下各項(xiàng)要求，有助于手術(shù)者作出恰當(dāng)?shù)那锌谶x擇。 （1）位置適當(dāng)：切口應(yīng)接近病變部位，便于顯露病灶。 （2）長度合理：切口長度應(yīng)充分，便于手術(shù)操作能順利進(jìn)行。切忌做小切口，徒增手術(shù)的困難，并可導(dǎo)致意外的內(nèi)臟和血管損傷；但也不可盲目延長切口。 （3）延長方便：切口要便于向兩側(cè)延長，以迎合手術(shù)的需要，而不受到解剖關(guān)系的限制。 （4）損傷較少：切口對肌肉、血管和神經(jīng)的

3、損傷應(yīng)盡量減少。 （5）操作簡便：切口的切口與縫合簡單而省時(shí) （6）并發(fā)癥少：術(shù)后切口疼痛輕，愈合牢固，傷口裂開、切口疝等發(fā)生率低。1.2腹壁切口種類腹壁切口種類1.2.1正中切口正中切口 正中切口是通過腹白線所做的切口，分為上腹部正中切口和下腹部正中切口。前者自劍突至臍，后者自臍至恥骨聯(lián)合。另有全長正中切口，自劍突至恥骨聯(lián)合，中間繞過臍而過。上腹部正中切口可繞過臍在左下方延長，也可切除劍突向上延長。 優(yōu)點(diǎn)：通過腹壁的層次少，組織損傷少，出血少，進(jìn)腹和關(guān)腹快；80%以上的腹部手術(shù)均可通過這種切口來完成。缺點(diǎn)：白線位于腹中部，兩側(cè)血供到此已成較差，故愈合較差，傷口裂開和切口疝發(fā)生的機(jī)會(huì)較多?！臼?/p>

4、術(shù)步驟手術(shù)步驟】 （1）術(shù)者和助手分別用一手將皮膚向兩側(cè)拉緊，或以術(shù)者左手拇、食指將皮膚向兩側(cè)并向上繃緊。右手持刀，自劍突開始向下達(dá)臍孔上方，沿正中線切開皮膚和皮下組織直至白線（2）將白線上的脂肪組織向兩側(cè)略加分離，使其顯露清楚。用兩塊小鹽水墊遮蓋切口兩邊的皮膚并以巾鉗固定，以保護(hù)傷口。(3) 切開白線，白線為腱性組織，切開時(shí)不應(yīng)見到肌肉，否則說明切線偏斜，應(yīng)加改正。白線于近臍部分較寬，近劍突部分較窄，為避免切線偏斜，也可先切開下部白線，再向上切開上部白線（4）用鹽水墊或刀柄將腹膜外脂肪推開，露出腹膜。如行膽道手術(shù)，應(yīng)將脂肪層推向左側(cè)，腹膜切口位于肝圓韌帶的右方；如行胃、脾手術(shù)，應(yīng)將脂肪層推向

5、右側(cè)，腹膜切口位于肝圓韌帶的左方。如系腹膜炎手術(shù)，在切開腹膜前用鹽水墊保護(hù)好傷口，防止污染。 （5）術(shù)者和助手各持有齒鑷或彎止血鉗一把，在切口中部相對部位夾起腹膜，再用刀柄在腹膜上輕叩幾下或以手指推擠，然后術(shù)者和助手先后放松腹膜并再夾起，使可能與腹膜夾在一起的腸管或網(wǎng)膜脫落。最后在兩鑷之間切開腹膜，兩邊各夾一把彎止血鉗。 （6）提起止血鉗，向上剪開少許腹膜后，用左手食指與中指插入切口中托起腹膜，將內(nèi)臟擋開，在兩指之間繼續(xù)剪開腹膜，擴(kuò)大腹膜切口。 （7）經(jīng)上腹部正中切口或旁正中切口做手術(shù)時(shí)，如上方顯露不良，可切除劍突。劍突切除后所增加的顯露范圍，并非劍突本身的長度。因膈肌在此處附著于劍突后面，當(dāng)

6、劍突切除后，向上延長的腹膜切開可繼續(xù)向膈肌延長，切開膈肌4-5cm，使膈肌下解剖結(jié)構(gòu)更為接近。 切口的寬度也可增加50%左右 膈肌在劍突上的附著被分離后便自動(dòng)向后墜落，并牽帶附于其上的腹膜也向后墜落，從而使傷口變淺，有利于操作。1.2.2旁正中切口旁正中切口 旁正中切口可根據(jù)需要位于左或右側(cè)，上、中或下腹部。但以右上、左下及右中部旁正中切口為常用，后者最適用于診斷不明的急腹癥，故又專稱為剖腹探查切口。 優(yōu)點(diǎn)：是操作簡便，容易延長，不損傷腹直肌或肋間神經(jīng)，血供好，愈合優(yōu)良。 缺點(diǎn)：顯露對側(cè)的臟器稍差?！臼中g(shù)步驟手術(shù)步驟】（1）在中腹部中線右側(cè)2cm處做縱切口，臍上臍下各占半長。切口長度為術(shù)者手掌

7、寬度加5cm，在手術(shù)過程中還可按病變位置和手術(shù)范圍適當(dāng)延長。切開皮膚和皮下組織，顯露腹直肌前鞘，并將其切開。（2）用幾把止血鉗提起腹直肌前鞘的內(nèi)側(cè)緣，以刀柄將腹直肌內(nèi)側(cè)緣向外剝離。1.2.3經(jīng)腹直肌切口經(jīng)腹直肌切口 經(jīng)腹直肌切口亦可位于左或右側(cè)，上、中或下腹部。 優(yōu)點(diǎn)：操作簡便，可任意延長，顯露一側(cè)臟器較正中和旁正中切口滿意。 缺點(diǎn)：腹直肌鞘和腹直肌在同一矢狀面上被分開，在傷口尚未愈合期間不耐腹壓；且腹直肌縱行剖開后，至少有3根肋間神經(jīng)受損，內(nèi)側(cè)部分的腹直肌必將萎縮，影響腹壁強(qiáng)度?！臼中g(shù)步驟手術(shù)步驟】 皮膚切開位于腹直肌內(nèi)外緣之間，距中線3-4cm.切開皮膚、皮下組織和腹直肌前鞘后，用刀柄在腹

8、直肌中間做一小口直達(dá)后鞘。然后用刀柄和手指順肌纖維方向頓性分離，再切斷并結(jié)扎。后鞘顯露后，與腹膜一同提起切開。1.2.4肋緣下斜切口肋緣下斜切口 肋緣下斜切口為位于右或左側(cè)肋緣下。 優(yōu)點(diǎn)：顯露良好，腹膜縫合較易。對肥胖病人而肋角寬廣者尤為適合。如前次膽道手術(shù)采用直切口，再次手術(shù)時(shí)宜選用肋緣下斜切口進(jìn)腹。 缺點(diǎn)：損傷較大，需切斷1或2根肋間神經(jīng)，操作較直切口費(fèi)時(shí)，【手術(shù)步驟手術(shù)步驟】（1）沿肋緣下2-3cm，自劍突下向右外側(cè)與肋緣平行切開皮膚、皮下組織，顯露腹直肌前鞘和腹外斜肌腱膜。切口內(nèi)上端在腹中線，外下端在腋前線。（2）沿切口方向斜行切開腹直肌前鞘，再向外側(cè)切開腹外斜肌。（3）切斷腹直肌，妥善止血。再向切口外側(cè)切開腹內(nèi)斜肌肌膜，順現(xiàn)為方向分開腹內(nèi)斜肌。此時(shí)可見第8、9肋間神經(jīng)進(jìn)入腹直肌，第8肋間神經(jīng)必須切斷，第9肋間神經(jīng)可牽向外側(cè)，盡量保留。（4）將腹直肌后鞘和腹膜提起切開。沿切口向外側(cè)剪開腹橫肌和腹膜，進(jìn)入腹腔。（5）關(guān)腹時(shí)，先在切口內(nèi)側(cè)連續(xù)縫合腹直肌后鞘及腹膜。至切口外側(cè)將腹橫肌和腹膜一并縫合。（6）腹直肌前鞘和腹內(nèi)斜肌肌膜間斷縫合。腹外斜肌腱膜、皮下組織和皮膚分層間斷縫合三、腹部手術(shù)皮膚消毒三、腹部手術(shù)皮膚消毒1、上腹部：上至兩乳頭水平，下至恥骨聯(lián)合、上腹部：上至兩乳頭水平，下至恥骨聯(lián)合 兩側(cè)過腋中線兩側(cè)過腋中線2、下