大型醫(yī)用設(shè)備配置申請表（新版）

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上附件1：醫(yī)療機構(gòu)配置乙類大型醫(yī)用設(shè)備申 請 表 設(shè)備名稱： 醫(yī)療機構(gòu)名稱： 填報日期： 四川省衛(wèi)生廳 制填 表 說 明1.凡申請裝備乙類大型醫(yī)用設(shè)備的醫(yī)療機構(gòu)，均應(yīng)如實填報本表，不得空欄。2.“年門急診人次”和“年住院病人手術(shù)人次”均為申請時的上一年度數(shù)據(jù)。3.“相關(guān)/同類設(shè)備”：若醫(yī)療機構(gòu)屬于初配設(shè)備，則只能以相關(guān)的設(shè)備利用情況作為參考，反映機構(gòu)設(shè)備的利用情況，如初配CT,就以X光機利用情況作為參考，初配MRI、DSA、SPECT、LA則以CT(配MRI若無CT,可以以X光機作為參考)的利用情況作為參考；若醫(yī)療機構(gòu)屬于增配設(shè)備，則以同類設(shè)備的利用情況作為參考。4.“

2、主要性能和用途”應(yīng)詳細反映該設(shè)備可應(yīng)用于哪些臨床學(xué)科、具體效用。5.“資金來源”系指購置資金的來源渠道。如果資金來源為多方，請分別注明各種來源所占比例。6.“操作人員資質(zhì)情況”系指在執(zhí)業(yè)注冊機構(gòu)為申請醫(yī)療機構(gòu)的工作人員情況，不含院外、外聘專家。7.本表一式三份，由醫(yī)療機構(gòu)、市（州）衛(wèi)生局、省衛(wèi)生廳各存一份。大型醫(yī)用設(shè)備配置申請表一、基本情況醫(yī)療機構(gòu)全稱：法人代表姓名：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：詳細地址：醫(yī)療機構(gòu)等級：業(yè)務(wù)用房面積（平方米）：服務(wù)人口（萬人）：服務(wù)面積（平方公里）：轄區(qū)居民人均年收入（元）：交通條件（填平原、丘陵、山區(qū)）：衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：影像學(xué)主治醫(yī)生及以上職稱人員數(shù)（分別列出）：二、醫(yī)

3、療服務(wù)利用情況年門急診人次：年住院病人手術(shù)人次：年出院病人數(shù)：床位使用率：住院病人疾病前5順位：編制床位數(shù)：開放床位數(shù)：三、所申請設(shè)備情況設(shè)備名稱（包括英文）：主要性能和用途（可另附頁）： 機構(gòu)設(shè)備已配置數(shù)：擬裝備機型及規(guī)格：是否是臨床實用型（CT、MRI、LA）：資金來源：四、與此設(shè)備相關(guān)（科室）情況相關(guān)科室名稱：相關(guān)科室的年診療人次：主要輔助設(shè)備名稱及數(shù)量：擁有現(xiàn)有同類/相關(guān)設(shè)備年數(shù)年現(xiàn)有同類/相關(guān)設(shè)備利用人次：相關(guān)/同類大型設(shè)備年診斷符合率：相關(guān)/同類大型設(shè)備檢查陽性率：五、操作人員資質(zhì)情況姓名教育程度專業(yè)職稱資格名稱證書編號六、可行性論證報告（在附件中錄入）醫(yī)療機構(gòu)簽章 負責(zé)人簽名 單

4、位公章 年 月 日市（州）衛(wèi)生局意見 負責(zé)人簽名單位公章 年 月 日省衛(wèi)生廳意見 負責(zé)人簽名 單位公章 年 月 日大型醫(yī)用設(shè)備配置論證報告（可續(xù)頁）1.申請配置的必要性和依據(jù)（1）醫(yī)療機構(gòu)基本情況分析（包括醫(yī)療機構(gòu)地理位置、性質(zhì)、規(guī)模、經(jīng)營狀況和財務(wù)狀況、學(xué)科建設(shè)規(guī)劃等）（2）當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)需求分析（包括醫(yī)療機構(gòu)所在地經(jīng)濟社會發(fā)展?fàn)顩r、人群健康狀況和疾病譜、人群對該設(shè)備的醫(yī)療服務(wù)需求、社會效益）（3）醫(yī)療機構(gòu)目前醫(yī)療服務(wù)的利用情況及相關(guān)設(shè)備的利用情況分析2.申請購買該類設(shè)備的技術(shù)發(fā)展前景（技術(shù)的先進性、可靠性、質(zhì)量安全性）及對臨床、科研工作的作用3.人員資質(zhì)情況（使用大型醫(yī)用設(shè)備的醫(yī)師、操作人員

5、和工程技術(shù)人員培訓(xùn)和持證情況）4.購置總投資、經(jīng)費的來源和籌措計劃、該設(shè)備的預(yù)期使用情況及社會經(jīng)濟效益分析（必須包括預(yù)期年利用人次、預(yù)期使用年限、次均成本和投資回收期等內(nèi)容）5.經(jīng)濟效益分析：（1）預(yù)期使用年限： 年（2）每周使用機時： 樣品數(shù): 人次數(shù): （3）預(yù)期年檢查人次： 人次（3）次均成本： 元（4）年經(jīng)濟收入： 萬元（5）年折舊費用: 萬元（6）年維修、消耗費用估計： 萬元（7）科室直接人員費用 萬元（8）醫(yī)院相關(guān)管理費用 萬元（9）年收支結(jié)余率 %（10）成本回收期: 年（11）計劃啟用日期： 6.配套條件說明:（1）房屋、水電等條件，防護、環(huán)保等實施方案（1） （2）有無零配件

6、、消耗品來源，能否滿足要求（2） （3）有無排污放射等問題解決措施（3） （4）其它7.維修和保養(yǎng)條件專心-專注-專業(yè)附件2： 乙類大型醫(yī)用設(shè)備信息登記表序號市/地/州醫(yī)療機構(gòu)全稱地址衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)床位數(shù)年門急診量所有制形式醫(yī)院等級醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)設(shè)備名稱設(shè)備型號生產(chǎn)廠家購置金額(萬元)資金來源出廠時間配置時間設(shè)備性質(zhì)1南充市南部縣中醫(yī)院南部縣南隆 鎮(zhèn)東街49號2103008萬全民二級乙等中醫(yī)醫(yī)院234填表人：填表日期：蓋 章：填表說明：1.本表包括省內(nèi)的所有乙類大型醫(yī)用設(shè)備。2.序號：請以市、州為單位，依次編號。3.醫(yī)療機構(gòu)全稱：請按醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的名稱規(guī)范填寫。4.衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：包括

7、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊護士、藥劑人員、檢驗和影像人員等衛(wèi)生專業(yè)人員。不包括從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員。5.床位數(shù)：請按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的編制床位數(shù)。6.年門急診量：以上年度年底為準(zhǔn)。7.所有制形式：分為全民、集體、民營、外資4類。8.醫(yī)院等級：醫(yī)療機構(gòu)如參加了醫(yī)院等級評審，請注明醫(yī)院等級，如三級甲等、三級乙等。9.醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)：分為綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院、?？漆t(yī)院、婦幼保健機構(gòu)、療養(yǎng)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診和其他。10.設(shè)備名稱：請按設(shè)備規(guī)范名稱填寫，不得以英文縮寫代替。11.購置金額：以發(fā)票記錄為準(zhǔn)，以萬元人民幣為單位，如果設(shè)備為捐贈、租賃或合作經(jīng)營，該項不填。12.資

8、金來源：分為（1）完全財政撥款、（2）部分財政撥款、（3）自籌（包括國內(nèi)銀行貸款）、（4）捐贈、（5）國外貸款、 （6）租賃、（7）合作經(jīng)營、（8）其他等八種形式，如果資金來源為多方，請以占比例最大的來源為準(zhǔn)填寫，并注明具體比例。 13.出廠時間：指具體生產(chǎn)時間，到年即可。14.配置時間：請按到貨時間填寫，到年即可。15.設(shè)備性質(zhì)：指醫(yī)療機構(gòu)配置時，設(shè)備為新設(shè)備或二手設(shè)備。附件3：醫(yī)療機構(gòu)更新乙類大型醫(yī)用設(shè)備申 請 表 設(shè)備名稱： 醫(yī)療機構(gòu)名稱： 填報日期： 填 表 說 明1.凡申請更新乙類大型醫(yī)用設(shè)備的醫(yī)療機構(gòu)，均應(yīng)如實填報本表，不得空欄。2.“日均門診人次”和“年手術(shù)人次”均為申請更新時的

9、上一年度數(shù)據(jù)。3.“配置許可證號”指衛(wèi)生廳頒發(fā)的乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證編號。同時，將乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證復(fù)印件附后。4.“出廠時間”指具體生產(chǎn)時間。5.“配置時間”指設(shè)備具體到貨時間。6.“使用情況”應(yīng)具體說明該設(shè)備配置以來的年均診療人次，年均開機天數(shù)和故障天數(shù)等情況。7.“更新理由”應(yīng)具體說明更新設(shè)備的理由，包括設(shè)備使用情況、臨床、科研工作和學(xué)科建設(shè)等情況。8.“對擬更新設(shè)備的處理意見”應(yīng)具體說明如何處置更換下來的設(shè)備。9.本表一式三份，醫(yī)療機構(gòu)、市（州）衛(wèi)生局、省衛(wèi)生廳各存一份。大型醫(yī)用設(shè)備更新申請表一、基本情況醫(yī)療機構(gòu)全稱：法人代表姓名：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：詳細地址：醫(yī)療機構(gòu)等級：業(yè)務(wù)用房面積：服務(wù)人口及服務(wù)半徑：轄區(qū)居民人均年收入：交通條件：衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：影像學(xué)主治醫(yī)生數(shù)：年日均門急診人次：年手術(shù)人次：年出院病人數(shù)：床位使用率：分科診療人次：住院病人疾病順位：編制床位數(shù)：開放床位數(shù)：二、更新設(shè)備情況設(shè)備名稱：配置許可證號： 出廠時間：配置時間：規(guī)格型號：是否是臨床實用型（CT、MRI、LA）：年開機天數(shù)：年故障停機天數(shù)：年檢查人數(shù)：大型設(shè)備年診斷符