宮頸癌治療進(jìn)展心得

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上宮頸癌的治療進(jìn)展摘要：宮頸癌（cervical cancer）是全球婦女中僅次于乳腺癌的第二個(gè)最常見(jiàn)的惡性腫瘤。放療仍是主要的，現(xiàn)在主張同期放化療；手術(shù)治療可以選擇腹腔鏡、經(jīng)陰道或經(jīng)腹手術(shù)；以順鉑為主的單藥或多藥輔助化療可以明顯改善患者的生存率；中醫(yī)中藥的輔助治療能明顯改善患者的預(yù)后。關(guān)鍵詞：宮頸癌；藥物療法；外科手術(shù)；治療對(duì)于宮頸癌的治療，原以放療為主、手術(shù)早期、化療不宜的原則已經(jīng)不適合當(dāng)前的情況由于年輕患者的增多、強(qiáng)調(diào)保留功能的治療。手術(shù)治療觀(guān)念正在向改善療效的同時(shí)盡量縮小患者創(chuàng)傷方向轉(zhuǎn)變；放療可用于一切不適合手術(shù)的病例；新的靶向藥物的研發(fā)也取得了令人鼓舞的成果；

2、臨床表明中醫(yī)中藥對(duì)于手術(shù)后的輔助治療，或減輕放療、化療的反應(yīng)有明顯的效果。本文就近年來(lái)對(duì)于宮頸癌治療方面的進(jìn)展進(jìn)行如下綜述。1.放射治療 1.1單純放射治療 宮頸癌以往常規(guī)采用60鈷、137銫、 192銥等r射線(xiàn)放射性核素，療效近40年來(lái)無(wú)明顯改進(jìn)。國(guó)外少數(shù)國(guó)家從20世紀(jì)70年代末開(kāi)始將252Cf作為一種新型的腔內(nèi)治療放射源用于臨床，5年生存率可達(dá)808. 潘素明等選擇2006年6月至2008年8月未經(jīng)任何治療的老年宮頸癌患者40例研究表明，锎中子近距離治療宮頸癌有良好的臨床療效，且并發(fā)癥少，有較好的臨床使用前景2。1.2 適形調(diào)強(qiáng)放療技術(shù) 通過(guò)調(diào)節(jié)照射野內(nèi)各點(diǎn)的輸出劑量率，形成了調(diào)強(qiáng)放射治療

3、技術(shù)。這一技術(shù)保證治療靶區(qū)收到均與的照射，同時(shí)周?chē)M織得到最好的保護(hù)，因而可對(duì)腫瘤進(jìn)行高劑量照射。何瀚，黃榮等對(duì)了l0例宮頸癌患者(腺癌l例，鱗狀細(xì)胞癌9例)進(jìn)行“適形調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)技術(shù)在宮頸癌放療中的初步應(yīng)用”研究中表明，調(diào)強(qiáng)技術(shù)（IMRT）在宮頸癌的放療中可以提供較好的放療劑量適形度及均勻性3。 1.2 放射增敏技術(shù)（放化療） 目前，同步應(yīng)用以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的化療和放療已成為初次手術(shù)后有不良預(yù)后因素(盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、殘端陽(yáng)性、宮旁殘留、腫瘤直徑4 cm、脈管瘤栓)者以及局部晚期宮頸癌(1ocally advanced cervical cancer，LACC)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案4、9。含

4、順鉑的同步放化療對(duì)于LACC被推薦為首選的治療方案10。最近Lee等11對(duì)卡鉑聯(lián)合紫杉醇同步放化療的安全性及有效性進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)間隔4周的2個(gè)周期同步方案得到了較滿(mǎn)意的腫瘤局控率，完全緩解率也達(dá)到70。 2.手術(shù)治療21保留功能的手術(shù) 為提高患者的生存質(zhì)量，婦科腫瘤醫(yī)生們開(kāi)始注重在不影響患者治愈率的前提下，對(duì)根治術(shù)進(jìn)行改良，最大程度地保留患者的生育功能、卵巢功能、性功能及盆底功能等。2.1.1 保留生育功能的手術(shù)隨著宮頸癌發(fā)病年齡的年輕化，50 的患者2 ca；(7)無(wú)不孕證據(jù)。新近的研究顯示，40歲的患者中僅有48符合上述條件13。2.1.2 陰道延長(zhǎng)術(shù) 目前腹膜代陰道術(shù)是最常用的術(shù)式，在

5、RH以及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后，殘端徹底止血，將子宮膀胱反折切緣縫于陰道前壁殘端，子宮直腸腹膜反折縫于陰道后壁殘端，將陰道殘端角部與同側(cè)盆腔腹膜縫合，之后在陰道斷端上方高處間斷縫合膀胱和直腸漿肌層，術(shù)后陰道深度可達(dá)11 am。對(duì)于陰道有腫瘤浸潤(rùn)或早期巨大癌灶難以切凈者，可予術(shù)前化療。2.1.3 卵巢移位術(shù) 早期宮頸鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移率僅0.5 一1.5 ，而腺癌可高達(dá)6.7。因此，早期鱗癌患者可在術(shù)中保留卵巢并將之移位于放射野之外。其適應(yīng)證為：年齡45歲、擬行RH、術(shù)后可能需要盆腔放療的患者。如果卵巢血管長(zhǎng)度允許，移位點(diǎn)應(yīng)盡量遠(yuǎn)離盆腔，同時(shí)在術(shù)中要注意移位血管的保護(hù)，以免受射線(xiàn)的直接輻射14。2.1.4

6、 保留盆腔自主神經(jīng)的根治性手術(shù)(NSRH) RH術(shù)后膀胱功能障礙的發(fā)生率高達(dá)70 85 ，而20的患者可存在長(zhǎng)期盆底相關(guān)功能障礙。近年來(lái)，該手術(shù)的主要進(jìn)展為腹下神經(jīng)和深部子宮靜脈的識(shí)別，以及腹腔鏡神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)、電刺激、吸脂、超聲乳化等分離盆腔內(nèi)組織方法的應(yīng)用。已有前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，該術(shù)式能明顯改善IA2期和11 B期患者的術(shù)后相關(guān)癥狀15。該項(xiàng)技術(shù)的關(guān)鍵在于，在不影響預(yù)后的同時(shí)，保留了盆腔自主神經(jīng)。但是，由于手術(shù)本身減少了宮旁、主韌帶和宮骶韌帶深層的切除范圍，是否增加復(fù)發(fā)目前仍有爭(zhēng)議。22 腹腔鏡手術(shù) 大量的前瞻性研究表明，與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)患者在失血量、住院時(shí)間上占有明顯優(yōu)勢(shì)1

7、6。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于那些早期無(wú)高危因素的患者，應(yīng)推薦使用腹腔鏡手術(shù) 。但是，相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)而言，腹腔鏡手術(shù)也有其特有的并發(fā)癥如：空氣栓塞、電燒傷和穿刺部位腫瘤轉(zhuǎn)移等。23 前哨淋巴結(jié)與盆腔選擇性淋巴結(jié)切除術(shù) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宮頸癌最重要的預(yù)后因素之一。研究顯示，淋巴結(jié)陰性患者的5年生存率為93，而淋巴結(jié)陽(yáng)性者僅為71。但也有研究指出，盲目行淋巴結(jié)切除術(shù)，不但破壞淋巴免疫防線(xiàn)，而且可能促進(jìn)殘余腫瘤發(fā)展。因此，對(duì)早期宮頸癌患者行盆腔淋巴結(jié)切除正轉(zhuǎn)變?yōu)檫x擇性淋巴結(jié)切除。在早期和LACC患者中，盆腔下部淋巴結(jié)(閉孔和髂外淋巴結(jié))的陽(yáng)性率與宮旁以及盆腔上部淋巴結(jié)(髂內(nèi)、髂總淋巴結(jié)和骶前淋巴結(jié))陽(yáng)性率明顯成

8、正比。盆腔下部淋巴結(jié)對(duì)盆腔上部淋巴結(jié)和宮旁淋巴結(jié)的陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)99 ，可據(jù)此縮小早期和LACC患者的淋巴結(jié)切除范圍以及是否需要切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)15。AGO的一項(xiàng)多中心宮頸癌SLN研究結(jié)果提示，只有腫瘤直徑2 cm時(shí)，行SLN相關(guān)手術(shù)才有臨床意義17。 2.4 宮頸癌的機(jī)器人手術(shù) 2005年和2006年Marchal和Reynolds分別進(jìn)行了機(jī)器人婦科惡性腫瘤手術(shù)的淋巴清掃研究，其中包括11例子宮頸癌，清除淋巴結(jié)平均數(shù)目為11個(gè)和15個(gè)。2006年挪威的Sert18和Abeler用機(jī)器人進(jìn)行了世界首例廣泛性全子宮切除術(shù)。中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院也于2008年底率先在國(guó)內(nèi)開(kāi)展了機(jī)器人的宮頸癌廣泛

9、子宮切除術(shù)及淋巴清掃術(shù)。隨著臨床的研究，宮頸癌的機(jī)器人手術(shù)將不斷推廣普及。3.化學(xué)治療 近年來(lái)，宮頸癌的新輔助化療已經(jīng)引起全國(guó)的關(guān)注，新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy,NACT）是一種連續(xù)治療方法，在放療前或術(shù)前給予化學(xué)藥物治療，使瘤體縮小和消滅微小轉(zhuǎn)移病灶，提高手術(shù)切除率或放療的治愈率。 3.1 放療前新輔助化療 放療前的新輔助化療的療效很不確切，放療前行化療可以縮小腫瘤體積，消除放療野外的微小轉(zhuǎn)移病灶，理論上比同步的放化療副作用小。許多學(xué)者進(jìn)行大量臨床觀(guān)察認(rèn)為，多數(shù)患者可以得到較高的緩解率，但不改變患者的生存率。Ohara等19的研究也表明NACT聯(lián)合放療，腫瘤

10、的縮小速度并不比單用放療快。 3.2 手術(shù)前新輔助化療 宮頸癌術(shù)前NACT的價(jià)值在于增加手術(shù)機(jī)會(huì)、提高手術(shù)質(zhì)量、增加根治率、減少手術(shù)相關(guān)損傷、抑制或消除可能的微小轉(zhuǎn)移灶等。華西二院報(bào)道96例化療后手術(shù)率：66%，Ib2期為100%，b期為90%，b期為28%，新輔助化療后手術(shù)復(fù)發(fā)3例，接受放療患者復(fù)發(fā)15例，其中死亡2例。NACT后盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率29%，同期患者轉(zhuǎn)移率31%。劉青云等對(duì)130例Ibb巨快性宮頸癌患者進(jìn)行術(shù)前新輔助化療和單純手術(shù)治療研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前新輔助化療組有效率95%，顯效率70%。術(shù)前新輔助化療組5年生存率和無(wú)瘤生存率分別為85.7%、80%，高于對(duì)照組60.0%、50.0

11、%。表明術(shù)前新輔助化療近期療效明顯，并且明顯提高宮頸癌手術(shù)切除率，提高患者5年生存率，延長(zhǎng)無(wú)瘤生存期3。 4.綜合治療 對(duì)于宮頸癌的治療是以手術(shù)、放療、化療為基本手段?，F(xiàn)代綜合治療是基于三種基本手段的合理聯(lián)合使用 ，結(jié)合微波熱療、生物治療、激素治療、中醫(yī)中藥等，盡可能消除腫瘤，提高患者生存率，改善患者的生活質(zhì)量。有研究表明苦參不但能誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞分化和腫瘤細(xì)胞凋亡，提高免疫功能，還能夠擴(kuò)張血管，改善腫瘤區(qū)的缺血瘀血，有利于放療4。王永斌等對(duì)復(fù)方苦參注射液聯(lián)合三維適形放療治療復(fù)發(fā)性宮頸癌療效觀(guān)察研究說(shuō)明復(fù)方苦參注射液聯(lián)合適形放療治療復(fù)發(fā)性宮頸癌療效好，生存率高，值得在臨床上廣泛推廣及應(yīng)用5。另外，

12、中藥湯劑和針灸等對(duì)于改善患者癥狀、減少放化療的副作用有很好的效果，能顯著提高患者的生存質(zhì)量。參考文獻(xiàn)：1.曹澤毅等，中華婦產(chǎn)科學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，北京.2010.2.潘素明，陳志仁等. 252锎中子后裝加外照射治療老年子宮頸癌的療效觀(guān)察. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2011.7,54-56. 3.何 瀚,黃 榮等.適形調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)技術(shù)在宮頸癌放療中的初步應(yīng)用，醫(yī)學(xué)信息雜志，201107，3240-32414.田衛(wèi)紅，張延曙，林麗紅，等宮頸癌術(shù)前新輔助化療的臨床觀(guān)察J腫瘤基礎(chǔ)與I臨床，2010，23(1)：3O一315.劉青云，陳克麗等.新輔助化療PTX和DDP對(duì)子宮頸癌患者的療效分析.中外婦兒

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