第十二章外科感染

1、第十三章 外科感染INFECTION OF SURGERY教學(xué)基本要求l掌握外科感染分類和一般表現(xiàn)l熟悉外科感染發(fā)展規(guī)律及抗菌藥物合理應(yīng)用,破傷風(fēng)防治原則和膿毒癥的概念。l了解癤、癰、蜂窩組織炎、丹毒、膿腫，破傷風(fēng)防治原則。l講授內(nèi)容1.外科感染的分類及一般表現(xiàn)；膿毒癥的概念。2.外科感染的發(fā)展規(guī)律及抗菌藥物的合理使用3.破傷風(fēng)防治原則。 第一節(jié) 概論l外科感染的定義l外科感染的特點(diǎn)l外科感染的分類l外科感染的一般表現(xiàn)外科感染的定義l外科感染是指需要手術(shù)治療的感染性疾病和發(fā)生在創(chuàng)傷或手術(shù)后的感染。外科感染的特點(diǎn)l多有幾種細(xì)菌引起（混和感染）l多數(shù)有明顯突出的局部癥狀l病變集中在某局部，組織壞死

2、、化膿愈合后形成瘢痕影響功能。外科感染的分類l按病原菌分1.非特異性感染（nonspecific infection) 通常稱為化膿性感染/一般性感染。致病菌:G+-金黃色葡萄球菌、乙型溶血性 鏈球菌 G大腸桿菌、擬桿菌、變形桿菌 綠膿桿菌l所引起的疾病癤、癰、急性淋巴結(jié)炎、急性闌尾炎、急性腹膜炎、手術(shù)后感染。l特點(diǎn)1.同一致病菌可引起幾種不同的化膿性感染。（金葡菌癤、癰、膿腫）2.不同致病菌又可引起同一種疾?。毙苑涓C織炎金葡菌、鏈球菌、大腸桿菌）3.有化膿性感染的共同特點(diǎn)（紅、腫、熱、痛、功能障礙）4.防治上有共性。2.特異性感染(specific infection) 有特殊病原微生物引

3、起的感染如結(jié)核病、破傷風(fēng)、氣性壞疽等。這類感染的致病菌、病程演變和防治均與化膿性感染不同。l按病變過程分1.急性感染(acute infection)病程在3周以內(nèi)，病程進(jìn)展較快。2.慢性感染（chronic infection)病程在2月以上或更久。TB3.亞急性感染（sub-acute infection)病程介于前兩者之間。l按發(fā)生條件分1.機(jī)會(huì)感染（opportunistic infection)2.二重感染(superinfection)3.醫(yī)院內(nèi)感染（nosocomial infection) 住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染（hospital acquired infection)包括

4、在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染。 外科感染的一般表現(xiàn)l全身癥狀 發(fā)熱、乏力、頭痛、WBC升高、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、電解質(zhì)紊亂；出現(xiàn)感染休克時(shí)可有神志意識(shí)障礙、呼吸脈搏增快、血壓下降。l局部表現(xiàn) 紅、腫、熱、痛、功能障礙。l器官系統(tǒng)功能障礙 感染侵及某一器官時(shí)則表現(xiàn)出器官功能失常，如泌尿系統(tǒng)感染時(shí)有尿頻、尿急的癥狀，嚴(yán)重膿毒癥時(shí)炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子可引起心肺腎等器官功能障礙。第二節(jié) 外科感染的發(fā)展規(guī)律和抗菌 藥物合理應(yīng)用l發(fā)展（演變）規(guī)律 外科感染的發(fā)展/演變受下列因素影響1.細(xì)菌毒力2.局部抵抗力3.全身狀況4.及時(shí)正確地治療非特異性感染

5、l炎癥好轉(zhuǎn)、局限、吸收經(jīng)有效地治療：合理抗菌素使用局部處理切開、引流、換藥、手術(shù)l局部化膿細(xì)菌繁殖，炎癥反應(yīng)重。組織壞死液化形成膿液。（膿腫）l炎癥擴(kuò)散全身狀況差、細(xì)菌毒力強(qiáng)、菌量大，形成感染擴(kuò)散，進(jìn)入血液稱為菌血癥（bacteremia)或膿毒癥(sepsis)。轉(zhuǎn)為慢性炎癥 在全身防御系統(tǒng)和有效的治療作用下,炎癥轉(zhuǎn)為慢性細(xì)菌可在組織內(nèi)存在.當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)可再次復(fù)發(fā).特異性感染 l結(jié)核病(tuberculosis) 局部病灶形成浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)、肉芽腫、干酪樣壞死、冷膿腫。破傷風(fēng)引起肌肉痙攣性強(qiáng)直；氣性壞疽導(dǎo)致組織細(xì)胞死亡崩解，組織劇烈水腫伴有氣泡和全身中毒癥狀。真菌感染 在機(jī)體抵抗力降低時(shí)發(fā)

6、生深部霉菌感染，出現(xiàn)潰瘍、膿腫、空洞并伴有全身反應(yīng)。二、抗菌藥物藥物合理應(yīng)用 l抗生素、磺胺藥物的出現(xiàn)是人類與病原微生物斗爭(zhēng)的銳利武器。在外科領(lǐng)域內(nèi)對(duì)治療感染性疾病發(fā)揮了極為重要的作用，挽救了無數(shù)危重病人的寶貴生命。l但是今天抗生素濫用帶來得副作用以成為十分嚴(yán)峻的問題，在治病防病的同時(shí)由于濫用抗生素而導(dǎo)致日益增加的細(xì)菌耐藥性問題給臨床治療感染性疾病增加了困難。嚴(yán)格掌握適應(yīng)征l嚴(yán)重急性感染、特異性感染l預(yù)防用藥指征：嚴(yán)重污染軟組織創(chuàng)傷大面積燒傷、開放性骨折、火器傷、腹腔臟器破裂、結(jié)腸手術(shù)、心臟手術(shù)、臟器移植手術(shù)、人工材料植入等。抗菌藥物的選擇l根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇l根據(jù)細(xì)菌耐藥機(jī)制選擇臨床經(jīng)驗(yàn)用

7、藥1.感染的部位皮膚：G+球菌為主，鏈球菌、葡萄球菌腹腔等深部組織以G-桿菌為主，大腸桿菌、綠膿桿菌、厭氧菌。2局部表現(xiàn)膿液稀薄-鏈球菌感染膿液稠-金黃色葡萄球菌或革蘭適氏陰性桿菌膿液顏色-綠膿桿菌呈綠色膿液氣味-厭氧菌感染有糞臭味3全身癥狀G- 桿菌：病情急、低溫、低白細(xì)胞、低血壓G+ 陽性菌：起病緩、高熱、高百細(xì)胞、轉(zhuǎn)移性膿腫4本地區(qū)、本單位細(xì)菌流行情況、常見致病菌與藥敏?？咕幬锏氖褂胠制定：l合適給藥途徑 口服或靜脈l合適給藥方案 藥物動(dòng)力學(xué)參數(shù) 抗菌藥物后效應(yīng)l合適劑量、療程 2-4次/日，6-12Hl抗菌藥物一般繼續(xù)應(yīng)用至體溫正常，癥狀消退后3-4天。臨床效果欠佳時(shí)急性感染在用藥后

8、48-72小時(shí)應(yīng)調(diào)整。第四節(jié) 全身性外科感染 全身性感染的幾個(gè)概念l膿毒癥（sepsis） 膿毒癥是外科感染中的全身性感染。是指因感染引起的全身性反應(yīng)，如體溫、呼吸、循環(huán)變化。當(dāng)今在外科感染中“ 毒血癥” “ 敗血癥” “ 膿毒敗血癥”等名詞已逐漸廢棄而用膿毒癥和菌血癥來替代以上名詞或描述全身性外科感染（1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)、危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)）。l導(dǎo)致全身性外科感染的因素：1.病原菌及其產(chǎn)物：內(nèi)毒素、外毒素。2.炎性介質(zhì)：TNF、IL-1/IL-6/IL-8 氧自由基、一氧化氮。炎性介質(zhì)適量防御作用炎性介質(zhì)過量機(jī)體損害l感染 SIRS 臟器損害 功能障礙 感染性休克、MODS。 外科感染的

9、演變外科感染的演變l外科感染始終是外科最基本問題之一，隨著醫(yī)外科感染始終是外科最基本問題之一，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，學(xué)的發(fā)展，2003年在外科感染的診治方面有了年在外科感染的診治方面有了很大變化：很大變化：感染病原菌不斷變遷，一些過去鮮為人知的病感染病原菌不斷變遷，一些過去鮮為人知的病原微生物如嗜麥芽窄食單胞菌在重癥感染中也原微生物如嗜麥芽窄食單胞菌在重癥感染中也屢見不鮮，厭氧菌感染和有厭氧菌參與的混合屢見不鮮，厭氧菌感染和有厭氧菌參與的混合細(xì)菌感染以及外科危重患者深部真菌感染越來細(xì)菌感染以及外科危重患者深部真菌感染越來越多地引起人們的關(guān)注。越多地引起人們的關(guān)注。感染防治手段有了長(zhǎng)足發(fā)展，監(jiān)測(cè)外科感

10、染防治手段有了長(zhǎng)足發(fā)展，監(jiān)測(cè)外科醫(yī)師個(gè)人的術(shù)后感染發(fā)生率有助于及時(shí)發(fā)醫(yī)師個(gè)人的術(shù)后感染發(fā)生率有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，減少手術(shù)后感染。在手術(shù)即現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，減少手術(shù)后感染。在手術(shù)即將開始前將開始前30分鐘使用足量抗生素，使整個(gè)分鐘使用足量抗生素，使整個(gè)手術(shù)期間血液和組織中的抗生素濃度維持手術(shù)期間血液和組織中的抗生素濃度維持在有效的殺菌水平，能收到最佳的預(yù)防效在有效的殺菌水平，能收到最佳的預(yù)防效果。果。不合理使用抗菌素的現(xiàn)象相當(dāng)普遍，使不合理使用抗菌素的現(xiàn)象相當(dāng)普遍，使得細(xì)菌耐藥日益嚴(yán)重，在美國甚至出現(xiàn)了得細(xì)菌耐藥日益嚴(yán)重，在美國甚至出現(xiàn)了對(duì)萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌。細(xì)菌對(duì)萬古霉素耐藥的金黃色葡

11、萄球菌。細(xì)菌耐藥的增長(zhǎng)與濫用抗菌素關(guān)系極大。據(jù)調(diào)耐藥的增長(zhǎng)與濫用抗菌素關(guān)系極大。據(jù)調(diào)查，在世界范圍內(nèi)住院患者使用抗菌素者查，在世界范圍內(nèi)住院患者使用抗菌素者約占約占30%, 在美國為在美國為20%，而在我國則高，而在我國則高達(dá)達(dá)79%。l膿毒癥導(dǎo)致休克和MODS（multiple organ dysfunction syndrome）是外科危重病患者主要死亡原因，多發(fā)生在嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、外科大手術(shù)狀態(tài)下。l全身炎性反應(yīng)綜合癥（SIRS，systemic inflammatory response）與膿毒癥有密切關(guān)系，一般認(rèn)為SIRS可以有非感染性因素引起，也可有感染引起。在外科危重病狀態(tài)下均有

12、SIRS存在，其診斷標(biāo)準(zhǔn)較寬。體溫38或90次/分；呼吸頻率20次/分；WBC12.0 x109 /L或4.0 x109 /L。有以上兩項(xiàng)即可診斷為SIRS。l膿毒癥則是在SIRS的基礎(chǔ)上并發(fā)的外科感染，有病原學(xué)診斷結(jié)果及明顯感染灶，或者說膿毒癥是由感染引起的SIRS，其最終結(jié)果導(dǎo)致MODS。對(duì)外科感染的新認(rèn)識(shí)l感染與休克密切相關(guān) 嚴(yán)重創(chuàng)傷后全身常伴有休克，凡休克重、復(fù)蘇延遲者易發(fā)生感染。l感染機(jī)制 病原菌產(chǎn)生內(nèi)毒素（LPS）使炎性介質(zhì)大量釋放發(fā)生級(jí)聯(lián)反應(yīng)（cascade reaction)-SIRS+microbe=sepsis 。l防治內(nèi)毒素血癥 內(nèi)毒素是革蘭氏陰性桿菌外膜成份能導(dǎo)致多種炎

13、性介質(zhì)釋放。l內(nèi)源性感染 胃腸道是內(nèi)源性感染的門戶，下消化道是體內(nèi)最大貯菌場(chǎng)所和內(nèi)毒素庫，在創(chuàng)傷、休克等原因下腸道黏膜通透性增加，微生物及其產(chǎn)物通過腸黏膜上皮到達(dá)腸系膜淋巴結(jié)甚至全身這一過程稱為腸源性感染（gut derived infection)或微生物易位（microbial translocation)。lEpidemiology In 1990, the Centers for Disease Control and Prevention reported an estimate of 450 000 cases of septicemia per year in the Unite

14、d States, with over 100 000 deaths.3 Recently, Angus et al estimated that 750 000 cases of severe sepsis occur per year, with a mortality rate of 28.6%.4 Other studies suggest that 28-day mortality rates of severe sepsis may be 50% or greater.5 According to Angus et al, the mortality rate due to sev

15、ere sepsis represented 9.3% of all deaths in the United States in 1995.4 The average cost per case was $22 100, with annual costs of $16.7 billion nationally. Importantly, the incidence of severe sepsis was projected to increase by 1.5% per year.4 Taken together, these data suggest that severe sepsis is a serious public health concern. Prepublished online as a Blood First Edition Paper on January 23, 2003; DOI 10.1182/blood-2002-06-1887.Blood, 15 May 2003, Vol. 101, No. 10, pp. 3765-3777 第五節(jié) 破傷風(fēng)(tetanus)l破傷風(fēng)是與創(chuàng)傷密切相關(guān)的特異性感染。l病原菌：破傷風(fēng)桿菌、專性厭氧菌、G+