食品生產(chǎn)許可證申請書22

1、食品生產(chǎn)許可證申請書產(chǎn)品類別及申證單元 飲料瓶（桶）裝飲用水（飲用純凈水）企業(yè)名稱 昭通市茶樹王純水有限責(zé)任公司（蓋章）注冊地址 昭通市昭陽區(qū)蘇家院鄉(xiāng)順山村 生產(chǎn)地點(diǎn) 昭通市昭陽區(qū)蘇家院鄉(xiāng)順山村 郵政編碼 657000 聯(lián) 系 人 王興康 聯(lián)系電話 傳真電子郵件 申請日期 2011 年 7 月 15 日國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局監(jiān)制填寫說明1、填寫要實(shí)事求是，不得弄虛作假。2、該申請書用鋼筆填寫或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂改。填寫附件時(shí)如紙張不夠，可自行附頁。3、企業(yè)名稱應(yīng)與工商行政管理部門核發(fā)的營業(yè)執(zhí)照名稱相一致。4、產(chǎn)品名稱及其品種按照食品生產(chǎn)許可證實(shí)施細(xì)則

2、或相應(yīng)審查細(xì)則的有關(guān)規(guī)定填寫。5、年總產(chǎn)值、銷售額、繳稅額、利潤等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)均按上年度填寫。6、企業(yè)提交食品生產(chǎn)許可證申請書時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)提交以下材料： （1）企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、食品衛(wèi)生許可證、企業(yè)代碼證和企業(yè)負(fù)責(zé)人（法定代表人）身份證復(fù)印件各一式三份； （2）企業(yè)廠區(qū)布局圖、生產(chǎn)工藝流程圖（需標(biāo)注關(guān)鍵設(shè)備和參數(shù)）各一份； （3）經(jīng)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門備案的企業(yè)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)一份；（4）企業(yè)質(zhì)量管理文件一份；（5）需要提供的其他相關(guān)證明（如HACCP證書、進(jìn)出口衛(wèi)生注冊（登記）證、礦泉水開采許可證、取水許可證等，一式三份）。7、該申請書封面必須加蓋企業(yè)公章，企業(yè)公章應(yīng)與工商行政管理部門核發(fā)的營業(yè)執(zhí)照名稱相一致。

3、8、該申請書一式三份（公章復(fù)印無效）。質(zhì)檢總局、省局和市（地局）各存一份。9、該申請書用于首次許可證申請、期滿換證申請和擴(kuò)項(xiàng)申請。企業(yè)基本情況企業(yè)名稱昭通市茶樹王純水有限責(zé)任公司食品生產(chǎn)許可證編號法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名及身份證號碼王興康經(jīng)濟(jì)性質(zhì)有限責(zé)任公司營業(yè)執(zhí)照編號5306001000010194衛(wèi)生許可證編號企業(yè)代碼57468364-8建廠時(shí)間2011.3企業(yè)總?cè)藬?shù)15人專業(yè)技術(shù)人員數(shù)5人占地面積1998米2建筑面積1500 米2固定資產(chǎn)（現(xiàn)值）100萬元流動資金100萬元年產(chǎn)總值萬元年銷售額萬元年繳稅金額萬元年利潤萬元主導(dǎo)產(chǎn)品名稱瓶（桶）裝飲用純凈水是否取得出口食品衛(wèi)生注冊證、登記證（證

4、書號）否是否通過HACCP體系認(rèn)證、驗(yàn)證（證書號）否申報(bào)產(chǎn)品情況產(chǎn)品名稱及其品種茶樹王山泉飲用純凈水產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)GB17323-1998項(xiàng)目總投資100萬元（注冊）商標(biāo)批量投產(chǎn)時(shí)間2011年7月商標(biāo)注冊號年設(shè)計(jì)能力（噸）1.46萬噸年實(shí)際產(chǎn)量（噸）1.46萬噸生產(chǎn)值 萬元年銷售額 萬元年繳稅額萬元年利潤 萬元質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門受理申請意見 年 月 日（印章）核查組核查結(jié)論：審查組長： 年 月 日市（地）質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門審定意見 年 月 日（印章）省級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門審定意見 年 月 日（印章）企業(yè)（集團(tuán)公司、經(jīng)濟(jì)聯(lián)合體）組織結(jié)構(gòu)企業(yè)組織結(jié)構(gòu)概述董事長（王興康）總經(jīng)理（陳大開）副總經(jīng)理(王興高)供

5、銷科質(zhì)管科生產(chǎn)科辦公室化驗(yàn)室序號分公司、生產(chǎn)廠點(diǎn)名稱營業(yè)執(zhí)照所在地生產(chǎn)場所所在地12企業(yè)主要負(fù)責(zé)人員、工程技術(shù)人員一覽表序號姓名身份證號性別年齡職務(wù)職稱文化程度專業(yè)1王興康男43執(zhí)行董事 高中2陳大開男36總經(jīng)理 高中3王興高男41副經(jīng)理高中市場營銷4楊永廷女18化驗(yàn)技術(shù)員兼會計(jì)中專質(zhì)量管理5尹明夢女19生產(chǎn)技術(shù)員兼出納中專生產(chǎn)管理企業(yè)主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表 (一)序號名稱規(guī)格型號數(shù)量完好狀態(tài)使用場所生產(chǎn)廠及國別生產(chǎn)日期購置日期一粗濾設(shè)備1石英砂預(yù)濾器750×18501完好生產(chǎn)車間安徽淮北元通水處理設(shè)備有限公司2011.012011.062活性碳吸附過濾器750×1850

6、1完好生產(chǎn)車間安徽淮北元通水處理設(shè)備有限公司2011.012011.06軟水器750×18501完好生產(chǎn)車間安徽淮北元通水處理設(shè)備有限公司2011.012011.06二精濾設(shè)備1RO反滲透純凈水設(shè)備RO-50001完好生產(chǎn)車間重慶尚禹水處理設(shè)備有限公司2011.052011.062去離子交換器001×7-21完好生產(chǎn)車間安徽淮北元通水處理設(shè)備有限公司2001.012011.06三殺菌設(shè)備1紫外線殺菌系統(tǒng)2M-1801完好生產(chǎn)車間安徽淮北元通水處理設(shè)備有限公司2011.012011.062臭氧發(fā)生器20G1完好生產(chǎn)車間安徽淮北元通水處理設(shè)備有限公司2011.012011.06

7、四瓶（桶）及蓋的清洗消毒設(shè)備1瓶蓋消毒機(jī)560*470*9601完好生產(chǎn)車間安徽淮北元通水處理設(shè)備有限公司2011.012011.062撥蓋及刷桶機(jī)CHL4-401完好生產(chǎn)車間安徽淮北元通水處理設(shè)備有限公司2011.012011.063桶清洗消毒池3完好生產(chǎn)車間2011.012011.06五灌裝車間空氣凈化設(shè)備1風(fēng)淋室TH-L-90IP1完好生產(chǎn)車間安徽淮北元通水處理設(shè)備有限公司2011.012011.062小瓶灌裝車間空氣凈化設(shè)備600*600*450M1完好生產(chǎn)車間安徽淮北元通水處理設(shè)備有限公司2011.012011.063大桶灌裝車間空氣凈化設(shè)備600*600*450M1完好生產(chǎn)車間安徽

8、淮北元通水處理設(shè)備有限公司2011.012011.064紫外殺菌燈30W6完好生產(chǎn)車間安徽淮北元通水處理設(shè)備有限公司2011.012011.06六灌裝設(shè)備1自動微電腦洗瓶灌裝封蓋一體機(jī)300桶/小時(shí)1完好灌裝車間張家港市通旭飲料機(jī)械廠2011.032011.062三合一全自動小瓶灌裝機(jī)3000桶/小時(shí)1完好灌裝車間張家港市通旭飲料機(jī)械廠2011.032011.06七燈檢設(shè)備1燈檢箱DY-51完好包裝車間張家港市通旭飲料機(jī)械廠2011.032011.06八生產(chǎn)日期設(shè)備1打碼機(jī)TH-L1完好生產(chǎn)車間安徽淮北元通水處理設(shè)備有限公司2011.012011.06 企業(yè)主要原材料、包裝材料一覽表序號名 稱

9、規(guī)格型號年需要量（單位）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)代號生產(chǎn)廠及國別、生產(chǎn)許可證編號1地下水1.46萬噸GB5749-2006本公司2PC飲用水桶18.9L8000只QB2460-1999昆明共舟塑料制品有限公司 QS53-1020-019013聰明蓋55.5±0.1m-PE30000只GB/T17876-2010昆明捌捌富山塑料制品有限公司 QS53-10201-016424二氧化氯消毒劑3kg/袋150kgGB/T20783-2006成都陽光科技有限公司5小瓶瓶子596ml150萬只QB2460-1999成都明創(chuàng)公司QS51-10201-00236小瓶瓶蓋596ml150萬只GB/T17876-19

10、99昆明楚嬌工貿(mào)有限公司 QS53-10201-034577熱縮膜55.560000個(gè)GB9687-1988云南昆嶺薄膜工業(yè)有限公司QS53-10101-02730企業(yè)主要檢測儀器、設(shè)備一覽表序號名 稱型號規(guī)格精度等級數(shù)量完好狀態(tài)檢定有效截止期使用場所生產(chǎn)廠及國別生產(chǎn)日期購置日期1壓力滅菌鍋XFS-280A0.01MPa1完好2012.6.23檢驗(yàn)室長城儀表廠2010.072011.062濁度儀WGZ-B±0.1NTU1完好檢驗(yàn)室上海悅豐儀器儀表有限公司2010.012011.063酸度計(jì)PHS-25C0.01PH1完好檢驗(yàn)室上海盛磁儀器有限公司2010.082011.064電導(dǎo)率儀DDS-11A0.01µs/cm1完好檢驗(yàn)室上海宇隆儀器有限公司2011.052011.065分析天平TG328A0.1mg1完好檢驗(yàn)室上海越平科學(xué)儀器有限公司2011.012011.066培養(yǎng)箱303A-0±11完好2檢驗(yàn)室上海東星建材試驗(yàn)設(shè)備有限公司2011.022011.067超凈工作臺VD-650型100級1完好_檢驗(yàn)室蘇州凈化設(shè)備有限公司2011.052011.068顯微鏡XSP-00系列40-160