鼻腔及副鼻竇病變影像診斷

1、 鼻腔及副鼻竇病變影像診斷鼻腔及副鼻竇病變影像診斷 廣醫(yī)二院放射科廣醫(yī)二院放射科 唐志偉唐志偉鼻腔及副鼻竇病變影像檢查目的鼻腔及副鼻竇病變影像檢查目的了解鼻腔及副鼻竇解剖結(jié)構(gòu)了解鼻腔及副鼻竇解剖結(jié)構(gòu)確定病變位置和良惡性鑒別確定病變位置和良惡性鑒別鼻腔及副鼻竇影像學(xué)方法評(píng)價(jià)鼻腔及副鼻竇影像學(xué)方法評(píng)價(jià) 平片：結(jié)構(gòu)重疊、軟組織分辨率低平片：結(jié)構(gòu)重疊、軟組織分辨率低鼻腔及副鼻竇影像學(xué)方法評(píng)價(jià)鼻腔及副鼻竇影像學(xué)方法評(píng)價(jià)CT：能兼顧顯示骨及軟組織，對(duì)鈣化與出血敏感，最常為臨床應(yīng)用。其突出效果有：顯示軟組織改變，較早發(fā)現(xiàn)鼻竇病變。清晰顯示鈣化，顯著提高真菌病的診斷率。從密度上差別和形態(tài)表現(xiàn)可較好區(qū)別囊性與實(shí)

2、質(zhì)性占位病變，幫助鑒別腫瘤的良、惡性。全面顯示病變侵犯范圍和深在結(jié)構(gòu)受累細(xì)節(jié)，有利于計(jì)劃治療。 鼻腔及副鼻竇影像學(xué)方法評(píng)價(jià)鼻腔及副鼻竇影像學(xué)方法評(píng)價(jià)MR：優(yōu)點(diǎn)：從信號(hào)差別上可較好區(qū)分炎癥與腫瘤部位和范圍；增強(qiáng)后可更清楚顯示顱底顱內(nèi)侵犯細(xì)節(jié)；比較增強(qiáng)前后信號(hào)表現(xiàn)可較好區(qū)分腫瘤復(fù)發(fā)與治療后纖維化改變。故在鼻竇腫瘤病例中常需加MRI配合檢查，以深入診斷。缺點(diǎn)：但由于MRI不能顯示鈣化、骨組織與氣體等低信號(hào)異常，阻塞性炎癥因分泌物濃度而有信號(hào)變化，故此對(duì)鼻竇炎癥和骨折應(yīng)用受限。 鼻腔及副鼻竇病變圖像觀察基本鼻腔及副鼻竇病變圖像觀察基本原理原理分辨組織密度改變： 組 織 密 度 CT值 骨 500H U

3、以 上 軟 組 織 30-80H U 空 氣 -1000H U 液 體 0-10H U 出 血 60-80H U 脂 肪 -40 80H U CT掃描方法對(duì)病變顯示能力掃描方法對(duì)病變顯示能力橫斷位冠狀位螺旋CT容積掃描重建圖像（二維及三維圖像）薄層（薄骨板顯示）窗位技術(shù)（窗位與窗寬調(diào)整）橫斷位橫斷位鼻竇冠狀位鼻竇冠狀位鼻竇冠狀位掃描有下述優(yōu)點(diǎn)：清楚顯示鼻腔鼻道與鼻竇開口的復(fù)合結(jié)構(gòu)，最適合于鼻竇炎病例，可配合內(nèi)窺鏡診治前觀察。冠狀面可直接觀察上、下結(jié)構(gòu)關(guān)系，對(duì)眶頂、底、鼻底牙腭和顱底顯示較清楚，可補(bǔ)充配合檢查 鼻竇冠狀位鼻竇冠狀位螺旋CT容積掃描 3D重建、直觀立體顯示顱面部表面形態(tài) 窗位與窗寬

4、骨窗與軟組織窗骨窗與軟組織窗鼻腔鼻竇解剖變異與炎癥鼻腔鼻竇生長發(fā)育變異，會(huì)影響鼻鼻腔鼻竇生長發(fā)育變異，會(huì)影響鼻竇竇口鼻道區(qū)通氣引流，容易發(fā)生竇竇口鼻道區(qū)通氣引流，容易發(fā)生鼻竇炎癥，并常反復(fù)發(fā)作。鼻竇炎癥，并常反復(fù)發(fā)作。鼻腔鼻竇解剖變異與炎癥鼻中隔彎曲及嵴突鼻中隔彎曲及嵴突鼻腔鼻竇解剖變異與炎癥中鼻甲氣房中鼻甲氣房鼻腔鼻竇解剖變異與炎癥眶下氣房眶下氣房鼻腔鼻竇解剖變異與炎癥雙上頜竇骨隔雙上頜竇骨隔鼻腔鼻竇解剖變異與炎癥雙額篩竇過度氣化（包括上頜竇）雙額篩竇過度氣化（包括上頜竇）惡性腫瘤惡性腫瘤 鼻腔和副鼻竇惡性腫瘤可分原發(fā)和繼發(fā)，在原發(fā)腫瘤中有起源于上皮組織的，也有起源于間質(zhì)的。大體可作如下分類

5、。 （1）上皮起源的癌：鱗狀細(xì)胞癌，腺癌，囊腺癌，黑色素瘤。 (2) 起源于間質(zhì)的肉瘤有：橫紋肌肉瘤，軟骨肉瘤，成骨肉瘤，網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤，惡性纖維組織細(xì)胞瘤，淋巴瘤，成感覺神經(jīng)細(xì)胞瘤或鼻腔神經(jīng)膠質(zhì)瘤（Esthesioneuroblastoma），嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤（Olfactory Neuroblastoma）。 (3)繼發(fā)腫瘤，包括口腔內(nèi)和齒源性腫瘤的直接蔓延和來自遠(yuǎn)隔部位的轉(zhuǎn)移瘤。惡性腫瘤惡性腫瘤CT對(duì)于鼻腔和副鼻竇惡性腫瘤的診斷價(jià)值是能夠發(fā)現(xiàn)輕微的骨質(zhì)破壞。而骨質(zhì)破壞是診斷惡性的重要根據(jù)。CT另外一個(gè)重要作用是明確病變范圍，脂肪間隙的顯示對(duì)惡性腫瘤侵犯有直接意義。 惡性腫瘤惡性腫瘤在檢查技術(shù)

6、上需要強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：因?yàn)榻M成副鼻竇的骨質(zhì)菲薄。為了顯示輕微的骨質(zhì)破壞，需要高分辨率的CT技術(shù)，即層厚3mm，（層距5mm ），骨算法，512矩陣和靶掃描。若重點(diǎn)要了解顱內(nèi)和眶內(nèi)是否受累，或篩板、篩隱窩或眶底骨質(zhì)有無破壞，需增加直接冠狀位掃描。增強(qiáng)掃描，有助于明確顱內(nèi)腦膜和腦實(shí)質(zhì)受腫瘤浸潤的范圍；明確眼眶內(nèi)腫瘤侵犯范圍，鑒別正常的眶內(nèi)軟組織和腫瘤組織；鑒別液體與實(shí)性組織或壞死。 惡性腫瘤惡性腫瘤CT在判斷副鼻竇壁有無骨質(zhì)破壞時(shí)，需要注意兩側(cè)對(duì)比，有時(shí)骨壁太薄，因?yàn)椴糠秩莘e效應(yīng)部分容積效應(yīng)而不能顯示，有的是屬于正常變異，即膜性骨質(zhì)缺損膜性骨質(zhì)缺損。典型的骨破壞除表現(xiàn)骨質(zhì)缺如或骨壁的白線中斷外，常伴

7、有骨壁外周圍脂肪的消失以及腫瘤的異常軟組織增厚。 惡性腫瘤惡性腫瘤特點(diǎn)： 軟組織腫塊形態(tài)不規(guī)則，邊界欠規(guī)整，有腔壁、竇壁侵蝕性骨質(zhì)破壞，向周圍組織侵犯。惡性腫瘤惡性腫瘤上頜竇癌 惡性腫瘤惡性腫瘤上頜竇癌 惡性腫瘤惡性腫瘤上頜竇腺癌惡性腫瘤惡性腫瘤上頜竇腺樣囊性癌惡性腫瘤惡性腫瘤篩竇腺癌間葉來源惡性腫瘤間葉來源惡性腫瘤上頜竇惡性纖維組織細(xì)胞瘤上頜竇惡性纖維組織細(xì)胞瘤間葉來源惡性腫瘤間葉來源惡性腫瘤上頜竇間葉肉瘤間葉來源惡性腫瘤間葉來源惡性腫瘤左顴頜骨骨肉瘤左顴頜骨骨肉瘤右上頜骨惡性間葉瘤右上頜骨惡性間葉瘤間葉來源惡性腫瘤間葉來源惡性腫瘤鼻腔、篩上頜竇橫紋肌肉瘤鼻腔、篩上頜竇橫紋肌肉瘤間葉來源惡性

8、腫瘤間葉來源惡性腫瘤雙鼻腔上頜竇惡性淋巴瘤雙鼻腔上頜竇惡性淋巴瘤鼻腔及副鼻竇腫瘤良惡性鑒別鼻腔及副鼻竇腫瘤良惡性鑒別 良性良性 惡性惡性生長方式膨脹性脂肪線清楚浸潤性，可侵及眼眶和顱底，脂肪線消失腫瘤形態(tài)和邊界規(guī)則，清晰不規(guī)則，不清晰密度較均勻，少數(shù)瘤體有鈣化或壞死不均勻，多數(shù)瘤體有鈣化壞死或殘骨碎片骨質(zhì)改變局部受壓、膨脹、骨質(zhì)破壞少見溶骨性骨質(zhì)破壞、殘骨碎片淋巴轉(zhuǎn)移無可有良性腫瘤樣病變和腫瘤良性腫瘤樣病變和腫瘤鼻竇粘液囊腫軟組織軟組織良性腫瘤良性腫瘤 乳頭狀瘤乳頭狀瘤 腺瘤腺瘤 血管瘤血管瘤 神經(jīng)鞘瘤神經(jīng)鞘瘤 骨骨良性腫瘤和病變良性腫瘤和病變 骨瘤（象牙型、松質(zhì)骨骨瘤（象牙型、松質(zhì)骨型、混合

9、型）型、混合型） 軟骨瘤軟骨瘤 骨化纖維瘤骨化纖維瘤 骨纖維骨纖維異常增殖癥異常增殖癥良性腫瘤樣病變和腫瘤良性腫瘤樣病變和腫瘤特點(diǎn)： 軟組織腫塊邊界清楚、光滑 鼻腔和竇腔擴(kuò)大膨隆 腔壁、竇壁為壓迫性變薄，無侵蝕性骨質(zhì)破壞 良性腫瘤樣病變和腫瘤良性腫瘤樣病變和腫瘤巨大篩竇粘液囊腫巨大篩竇粘液囊腫良性腫瘤樣病變和腫瘤良性腫瘤樣病變和腫瘤左額竇粘液囊腫良性腫瘤樣病變和腫瘤良性腫瘤樣病變和腫瘤骨瘤骨瘤良性腫瘤樣病變和腫瘤良性腫瘤樣病變和腫瘤骨纖維瘤骨纖維瘤影像學(xué)表現(xiàn)取確于鈣化程度良性腫瘤樣病變和腫瘤良性腫瘤樣病變和腫瘤骨化纖維瘤骨化纖維瘤良性腫瘤樣病變和腫瘤良性腫瘤樣病變和腫瘤右篩骨、上頜骨、蝶骨纖維

10、異常增殖癥良性腫瘤樣病變和腫瘤良性腫瘤樣病變和腫瘤軟骨瘤良性腫瘤樣病變和腫瘤良性腫瘤樣病變和腫瘤血管瘤血管瘤良性腫瘤樣病變和腫瘤良性腫瘤樣病變和腫瘤神經(jīng)纖維瘤神經(jīng)纖維瘤良性腫瘤樣病變和腫瘤良性腫瘤樣病變和腫瘤內(nèi)翻性乳頭狀瘤內(nèi)翻性乳頭狀瘤(Inverting Papilloma) 這種腫瘤的發(fā)生與粘膜的漿液性或粘液性腺體內(nèi)管道系統(tǒng)鱗狀細(xì)胞化生有關(guān)，是一種轉(zhuǎn)化的或內(nèi)生的腫瘤，雖然在組織學(xué)上是良性的，但是具有局部浸潤性，可以引起骨破壞，在影像學(xué)上可以與惡性腫瘤混淆。 本病多累及20-40歲男性。腫瘤常起源于上頜竇和篩竇交界處，沿鼻腔外側(cè)壁生長。就診時(shí)，腫瘤體積常已很大并引起竇腔變形或已侵入鄰近的副鼻竇腔。良性腫瘤樣病變和腫瘤良性腫瘤樣病變和腫瘤內(nèi)翻性乳頭狀瘤內(nèi)翻性乳頭狀瘤CT表現(xiàn)表現(xiàn)腫瘤主要在鼻腔內(nèi)生長時(shí)，顯示為軟組織腫塊，常引起鼻腔外側(cè)壁向外變形移位，可以有鼻甲或竇壁骨質(zhì)破壞。腫瘤若累及副鼻竇，常呈甸行性生長，沿竇腔粘膜表面蔓延。注射造影劑后，腫瘤部分增強(qiáng)。乳頭狀瘤多位于中鼻甲附近，篩竇和上頜竇較易受累。手術(shù)后易復(fù)發(fā)。腫瘤若引起副鼻竇口梗阻，可以繼發(fā)粘液囊腫。CT的主要作用是明確病變范圍，特異性診斷需要病理檢查。當(dāng)表現(xiàn)骨質(zhì)破壞時(shí)，單憑影像很難與惡性腫瘤鑒別。良性腫瘤樣病變和腫瘤良性腫瘤樣病變