朱?。悍款澋乃幬镏委?mdash;—節(jié)律控制與室率控制

1、朱?。悍款澋乃幬镏委煿?jié)律控制與室率控制醫(yī)脈通 2014-09-30 發(fā)表評論(1人參與) 分享在2014年中國高血壓年會暨第16屆國際高血壓及相關(guān)疾病學(xué)術(shù)研討會上，阜外心血管病醫(yī)院的朱俊教授做了題為房顫的藥物治療：節(jié)律控制與室率控制的精彩報告。一、節(jié)律控制與室率控制在指南中的地位近年來，節(jié)律控制與室率控制在房顫管理指南中的地位不斷變化。美國及歐洲（ACC/AHA/ESC）房顫指南中處理策略的表述變化：2001年指南中，處理策略的地位從高到低依次為節(jié)律控制室率控制抗凝；2006年指南為室率控制抗凝節(jié)律控制；2010年指南為抗凝室率控制節(jié)律控制。這一變化充分地體現(xiàn)在房

2、顫處理流程當(dāng)中，當(dāng)患者診斷為房顫后首先要考慮抗凝治療，其次再考慮室率控制±節(jié)律控制。總之，房顫治療的理念發(fā)生了巨大的變化。從理論上講，節(jié)律控制理論有很多好處，包括：緩解癥狀，改善血流動力學(xué)，避免心動過速性心肌病，減少電/機械重構(gòu)，減少血栓栓塞，減少死亡以及減少因心血管原因住院等。但是，我們回顧室率與節(jié)律控制比較的臨床試驗發(fā)現(xiàn)，幾乎沒有試驗?zāi)軌蜃C實節(jié)律控制優(yōu)于室率控制。為什么理論和臨床實踐得出的結(jié)論不一致呢？朱俊教授分析，節(jié)律控制沒有改善患者預(yù)后的原因包括以下幾個方面：（1）藥物原因：沒有找到一個好的藥物？（2）試驗原因：沒有真正維持竇律？（3）方法原因：一定要抗心律失常藥物控制？還是

3、考慮上游治療？射頻消融？（4）其他因素：控制了房顫而忽略了抗凝？通過分析，朱俊教授指出，也許并不是節(jié)律控制真的不好，而是我們沒有找到一個好的方法。例如，AFFIRM試驗的事后分析顯示，真正維持竇律患者的死亡率實際上是下降的。關(guān)于射頻消融，目前的一些試驗得出的結(jié)論都是很好的，但是其長期效果和終點如何呢？我們還要等待CABANA和CASTLE-AF這兩個臨床試驗的結(jié)果。二、指南推薦2010ESC房顫指南中，根據(jù)房顫的自然進程采取的處理策略有所差別。從沒有房顫、隱匿性房顫、陣發(fā)性房顫到持續(xù)性房顫到長期持續(xù)性房顫再到永久性房顫，室率控制從發(fā)現(xiàn)房顫開始貫穿始終，而節(jié)律控制是適合于某些階段的治療策略?？剐?/p>

4、律失常藥、射頻消融被定義為“癥狀控制”性治療，并沒有被證明能夠改善預(yù)后。2010ESC房顫指南推薦中無論是陣發(fā)性、持續(xù)性還是永久性房顫，首先都考慮室率控制，如果室率控制后仍有癥狀、沒有維持竇律，我們再考慮節(jié)律控制。2010ESC房顫指南：房顫的癥狀EHRA分級房顫急性室率和節(jié)律控制的目的是：（1）防止血栓-栓塞事件；（2）迅速改善心臟的功能。應(yīng)根據(jù)癥狀決定房顫的治療策略：（1）對于大多數(shù)患者，緊急控制患者的心室率；（2）對于癥狀比較嚴重的患者，考慮恢復(fù)患者的竇性節(jié)律。1、急性控制心室率I類適應(yīng)證：（1）急性房顫不伴有預(yù)激，推薦使用靜脈受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑減慢心室率，但在低血壓和心衰

5、患者中應(yīng)慎用（A）。（2）在心衰和/或低血壓合并房顫的患者，推薦靜脈使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B）。（3）在預(yù)激患者，最好使用I類抗心律失常藥或胺碘酮（C）。2、長期室率控制（1）根據(jù)患者的情況選擇受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑或地高辛（包括聯(lián)合應(yīng)用）控制心室率。（2）靜息心率在110次/分以下就可以接受，但若癥狀明顯，可控制在80次/分以下。（3）活動時有癥狀的患者可用運動試驗或Holter評價心率控制情況并避免心動過緩。（4）陣法房顫不應(yīng)單獨使用地高辛控制心室率。3、房顫患者的轉(zhuǎn)律流程需要轉(zhuǎn)律的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫包括：（1）合并心肌缺血：ACS；（2）有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性

6、心肌??；（3）急性心衰，合并低血壓或休克；（4）預(yù)激合并快速房顫；（5）室率控制無法緩解患者的癥狀。以上情況一般指新發(fā)生的或陣法房顫，永久性房顫一般不包括在內(nèi)。但是，判斷是否為新發(fā)房顫有時存在困難。房顫轉(zhuǎn)復(fù)方法的比較藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫：2006與2010年指南推薦級別ESC指南對抗心律失常藥物維持竇律的意見：（1）治療的目的是為了減少房顫相關(guān)癥狀；（2）抗心律失常藥物維持竇律的效力是中等程度的；（3）臨床上成功的藥物治療是減少房顫復(fù)發(fā)，而不是使其徹底消除；（4）若單一藥物治療失敗，用另一藥物則可能會達到治療目的；（5）藥物的致心律失常作用以及心臟外的副作用非常常見；（6）選用抗心律失常藥物首先考慮其

7、安全性，其次是療效。上表中所有藥物推薦級別的改變并不是因為療效變化，而是出于節(jié)律控制時安全性的考慮：（1）氟卡胺、普羅帕酮口服轉(zhuǎn)復(fù)級別下降：主要是安全性顧慮，有其是在院外使用，強調(diào)必需經(jīng)過仔細選擇，事先在院內(nèi)使用；（2）伊布利特級別下降：容易發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室速；（3）胺碘酮級別提高：轉(zhuǎn)復(fù)成功率并不十分高，但安全性較好；若未轉(zhuǎn)復(fù)也可控制心室率。不同指南藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫的推薦差別從2006年指南的I，A調(diào)整為IIa，B。長期口服藥物維持竇律方面爭議較大。如果患者沒有或伴很輕的器質(zhì)性病變，可選的藥物較多，決奈達隆、氟卡胺、普羅帕酮、索他洛爾，如果無效可選胺碘酮；如果伴有器質(zhì)性病變，則根據(jù)患者具體情況選用

8、相應(yīng)的藥物；對于有心衰的患者只推薦胺碘酮。4、我國維持竇律的建議沒有或輕度器質(zhì)性心臟?。海?）普羅帕酮：150mg q8h開始，可增加至200mg q6h；（2）莫雷西嗪：劑量同普羅帕酮；（3）索他洛爾：80-160mg bid，比較適合于冠心病；（4）無效可用胺碘酮。器質(zhì)性心臟病（特別是有心衰的患者）：胺碘酮。5、胺碘酮維持竇性心律的用法負荷量：（1）靜脈加口服：靜脈用法同前，若具備條件可以同時開始口服（最重要的是甲狀腺功能檢查要正常）；（2）口服負荷：可以減慢負荷0.2 tid 7-10天后0.2 bid 7-10天（負荷7.2-10g）；一般不需要快速負荷。維持量（主要為安全性調(diào)整）：（

9、1）一般從0.2 qd開始，無特殊情況3個月內(nèi)不要調(diào)整；（2）3個月后根據(jù)情況確定是否調(diào)整；（3）維持良好，可以逐漸減量，從0.2 qd每周5天開始，以后還可以持續(xù)減量。每次減量要觀察至少3個月；（4）若療效不理想，可以考慮再負荷后加量，但不推薦超過0.3 qd。6、決奈達隆應(yīng)用建議2011年9月，歐洲藥品局發(fā)布了限制決奈達隆應(yīng)用的建議。建議中仍然肯定了該藥在陣法和持續(xù)性房顫患者中的效益，但鑒于潛在的肝、肺和心臟副作用，提出應(yīng)在考慮選擇其他藥物后使用決奈達?。贿€提出了其他幾點意見：（1）決奈達隆不應(yīng)用于目前存在房顫的患者；（2）該藥必需在有經(jīng)驗的專家監(jiān)測下使用；（3）如果房顫復(fù)發(fā)，應(yīng)該考慮停用；（4）不能用于以往胺碘酮治療出現(xiàn)肝、肺損害的患者；（5）要定期檢查肝功能和肺功能，在治療的前幾周一定要密切監(jiān)測肝功能。注：該藥在我國已獲批準，但還未上市。小 結(jié) 節(jié)律控制和室率控制在房顫治療中的定位為癥狀控制措施 二者的選著除了根據(jù)癥狀的輕重外，還需要考慮患者的意愿和要求 改善癥狀的措施應(yīng)以安全性為第一目標 節(jié)律控制在改善預(yù)后方面的證據(jù)至今還十分脆弱 房顫的綜合治療（包括抗凝和上游治療）是改善預(yù)后和癥狀的正確途徑更多精彩內(nèi)容>>>2014年中