不同體位對機械通氣新生兒通換氣功能的影響

1、    不同體位對機械通氣新生兒通換氣功能的影響作者：周宇芳 張紅 作者單位：545006 柳州，廣西柳州醫(yī)學高等?？茖W校(周宇芳) 廣西桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院(張紅)   【摘要】  目的 探討仰、俯臥位對機械通氣患兒通換氣功能的影響。方法 2006年112月在我院NICU住院的38例呼吸衰竭機械通氣的患兒，分成2組分別置于仰臥位和俯臥位，呼吸機參數(shù)恒定，分別測定2種體位時經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2）、心率（HR）、動脈血氧分壓（PaO2）和動脈血二氧化碳分壓（PaCO2），并計算出動脈氧分壓與吸入氧濃度的比值（PaO2/FiO

2、2）、動脈血氧分壓與肺泡氣氧分壓的比值（PaO2/PAO2）及肺泡動脈氧分壓差（AaDO2）。結(jié)果 呼吸衰竭機械通氣的患兒俯臥位時PaO2、PaO2/FiO2及PaO2/PAO2明顯高于仰臥位（P<0.05），AaDO2明顯低于仰臥位（P<0.05）。結(jié)論 俯臥位可改善呼吸衰竭機械通氣患兒的氧合，提示在機械通氣的患兒適當給予俯臥位可改善患兒氧合，特別是氣管內(nèi)吸痰后，并可減少肺不張的發(fā)生?！娟P(guān)鍵詞】  呼吸衰竭；機械通氣； 新生兒；體位；氧合     【Abstract】  Objective  To evalua

3、te the effect of supine and prone position on ventilation and gas exchange of neonates with mechanical ventilation. Methods  Twentytwo preterm infants and 16 term infants with mechanical ventilation were studied in both supine and prone positions.In the two positions,TcSO2、heart rate (HR),arter

4、ial oxygen tension(PaO2)and arterial carbon dioxide tension(PaCO2) were determined,then arterial oxygen tension/fraction of inspired oxygen(PaO2/FiO2)、arterial oxygen tension/alveolar oxygen tension(PaO2/PAO2) and alveolararterial oxygen tension gradient(AaDO2) were obtained.Results  In the neo

5、nates with mechanical ventilation, PaO2、PaO2/FiO2 and PaO2/PAO2 in the prone position were signiticantly higher than in supine position(P<0.05); AaDO2 in the prone position was signicantly lower than in the supine position(P<0.05).Conclusion  Oxygenation of the neonates with mechanical ve

6、ntilation could be improved in prone position, which might be a better position.    【Key words】    Respiratory failure;Mechanical ventilation; Neonate ; Position; Oxygenation    新生兒呼吸衰竭是新生兒常見的危重癥，也是引起新生兒死亡的主要原因。機械通氣是目前治療呼吸衰竭最有效的方法，應(yīng)用呼吸機可改善危重新生兒通換氣障礙，挽救患兒生

7、命，使呼吸機參數(shù)最低，并能保證患兒有效的氧合。仰臥位是新生兒的傳統(tǒng)體位，有學者發(fā)現(xiàn)健康早產(chǎn)兒及肺炎早產(chǎn)兒俯臥位時，潮氣量、動態(tài)肺順應(yīng)性和氣道阻力均較仰臥位改善1，俯臥位對機械通氣患兒氧合有何影響未見報道。現(xiàn)將我院NICU住院38例危重新生兒機械通氣仰、俯臥位時氧合指標及氧飽和度(SaO2)、心率（HR）進行比較，總結(jié)報道如下。    1  對象和方法    1.1  對象  NICU收治的38例危重新生兒中原發(fā)病中，新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）22例，胎糞吸入性肺炎10例，新生兒肺炎4例，敗血癥2例。合

8、并圍生期窒息25例，肺出血8例。早產(chǎn)兒22例，其中極低出生體重兒8例，吸入氧濃度（FiO2）（0.40±0.05）。足月兒16例，吸入氧濃度（FiO2）(0.4±0.06)。    1.2  方法  使用VIP型呼吸機,上機前血氣分析為II型呼衰,全組患兒均用心電、呼吸、血壓及經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2）持續(xù)監(jiān)護。呼吸機參數(shù)目標為保持pH 7.357.45,PaO2在早產(chǎn)兒5060mm Hg、足月兒6080mm Hg 和TcSO2 85 %95 %,PaCO2 3545mm Hg 之間，仰、俯位時頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，隨機選取初始測定體

9、位（仰臥位或俯臥位），變換體位后30 min進行檢測指標的測量。每種體位經(jīng)皮氧飽和度和心率均測定3次，取其平均值，同時橈動脈穿刺采血入肝素化的毛細玻璃管中，立即行血氣分析測定，并計算出PaO2/FiO2 、動脈血氧分壓與肺泡氣氧分壓的比值（PaO2/PAO2）及肺泡動脈氧分壓差（AaDO2）。    1.3  統(tǒng)計學分析  使用統(tǒng)計學軟件SPSS 10.0進行統(tǒng)計分析,采用自身對照方法,將仰、俯臥位各值進行配對t檢驗，以P<0.05為差異有顯著性。    2  結(jié)果   

10、; 2.1  早產(chǎn)組及足月組機械通氣患兒仰、俯臥位時氧合指標的變化  早產(chǎn)及足月組機械通氣患兒俯臥位時TcSO2、PaO2/FiO2及PaO2/PAO2明顯高于仰臥位，AaDO2明顯低于仰臥位(見表1，表2)。表1  早機械通氣患兒不同體位時氧合指標的比較（表2  足月機械通氣患兒不同體位時氧合指標的比較    2.2  早產(chǎn)組及足月組機械通氣患兒仰、俯臥位時HR和PaCO2、TcSO2的變化  早產(chǎn)及足月組機械通氣患兒仰、俯臥位時HR及PaCO2、TcSO2的改變均無統(tǒng)計學意義(見表3)。表3 

11、; 早產(chǎn)、足月機械通氣患兒不同體位時PaCO2及HR、TcSO2的比較    3  討論    新生兒呼吸衰竭常有通換氣功能障礙。換氣功能即氧合，臨床上監(jiān)測氧合最常用的指標是PaO2，反映氧氣交換效率的指標還包括PaO2/FiO2、PaO2/PAO2及AaDO2。本研究通過多個氧合指標及HR、PaCO2的比較，對仰、俯臥位時機械通氣患兒的通換氣功能進行評價。    3.1  仰、俯臥位對PaO2影響  PaO2是指物理溶解于血漿中氧分子所產(chǎn)生的壓力，主要反映肺換氣功能。本研究

12、中，早產(chǎn)組俯臥位時，PaO2較仰臥位升高12.8 %；足月組俯臥位時，PaO2較仰臥位升高11.5 %。這說明在危重新生兒機械通氣時,無論是早產(chǎn)組還是足月組,俯臥位時氧合均較仰臥位改善。機制可能為：（1）膈肌的移動。新生兒胸部呼吸肌發(fā)育差，主要靠膈肌呼吸，膈肌后部運動是影響肺容積的主要因素。仰臥位時，膈肌后部運動受腹內(nèi)容物的流靜力學壓力所限，肺擴張不充分2。俯臥位可消除腹內(nèi)容物流靜力學壓力影響，膈肌后部運動不受限，肺擴張更完全，肺部氧合改善。（2）通氣/血流比值改善。肺通氣主要在背側(cè)肺泡，而人在仰臥位時，受重力影響，肺血流由腹側(cè)向背側(cè)逐漸增多，這種通氣和血流按重力作用方向的分布稱為重力依賴性分

13、布3。俯臥位時更為均勻的通氣分布直接導致背側(cè)肺區(qū)通氣量增加，這是氧合改善的主要原因4。肺部疾病致新生兒呼吸衰竭，由于肺部病變輕重程度與分布不均勻，使各部分肺的通氣與血流受影響，可造成嚴重的肺泡通氣/血流比例失調(diào)，導致?lián)Q氣功能障礙，PaO2下降。俯臥位時，胸膜腔內(nèi)壓受重力影響，機械通氣時各部分肺的通氣比較均勻，肺內(nèi)分流減少，通氣/血流比值更加匹配，故能有效改善氧合 5。而且，俯臥位時氣道內(nèi)分泌物由于重力作用得以很好引流，使氧合改善，并減少肺部并發(fā)癥6。3.2  仰、俯臥位對AaDO2的影響  AaDO2即肺泡氣氧分壓和動脈血氧分壓的差值，是評定肺換氣功能的另一指標，它可以消除

14、氣道阻力對通氣功能的影響。在我們的研究中，早產(chǎn)組與足月組在俯臥位時，AaDO2均明顯低于仰臥位，說明俯臥位能明顯改善肺換氣功能。由于仰、俯臥位時肺泡膜面積及厚度不變，故彌散功能不變，說明俯臥位提高氧合是與肺內(nèi)分流減少及通氣/血流比值改善有關(guān)。    3.3  仰、俯臥位對PaO2/FiO2及PaO2/PAO2的影響  由于PaO2和AaDO2常會受吸入FiO2的影響，故選用PaO2/FiO2及PaO2/PAO2對肺的通換氣功能進行評價。我們的研究結(jié)果顯示，早產(chǎn)組和足月組機械通氣患兒在俯臥位時，PaO2/FiO2較仰臥位分別增加2.76 kPa（

15、20 mm Hg）及2.40 kPa(18 mm Hg),PaO2/PAO2亦明顯高于仰臥位，改變均有統(tǒng)計學意義。    3.4  仰、俯臥位對HR和PaCO2、TcSO2的影響  本實驗表明在2組機械通氣患兒仰、俯臥位對HR和PaCO2、TcSO2的改變均無統(tǒng)計學意義。    綜上所述，俯臥位能改善機械通氣患兒的氧合功能，并且可以降低PIP及PEEP，俯臥位通氣具有操作簡便、無創(chuàng)、無需特殊設(shè)備等優(yōu)點，可促進氣體交換，在改善氧合的前提下降低吸入氧濃度和縮短氧療時間，減少支氣管肺發(fā)育不良和早產(chǎn)視網(wǎng)膜病的發(fā)生。這種方法

16、經(jīng)濟有效，簡單易行，適于在NICU中應(yīng)用，并強調(diào)在將患兒置于俯臥位時，醫(yī)護人員應(yīng)嚴密監(jiān)測患兒的生命體征及加強呼吸道管理，以免發(fā)生意外。【參考文獻】  1 薛辛東,王曉惠,張家驤. 仰、俯臥位對早產(chǎn)兒肺功能的影響J. 中華兒科雜志，1999，37（8）：494496.2 Katsum iM,Kazuo O.Effect of body position on the blood gases and ventilation volume of infants with chronic lung disease before and after feedingJ.J Perinatology,1995,12:275277.3 Dirk P,Rolf R,Klaus S.et al. Influence of position o