心律失常中醫(yī)診療方案xiugai詳解

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上心律失常中醫(yī)診療方案（河北以嶺醫(yī)院心內(nèi)科）一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷：1）自覺心慌不安，心跳劇烈，神情緊張，不能自主，心搏或快速，或心跳過重，或忽跳忽止，呈陣發(fā)性或持續(xù)不止。2）伴有胸悶不適，易激動，心煩，少寐多汗，顫動，乏力，頭暈等。中老年發(fā)作頻繁者，可伴有心胸疼痛，甚至喘促，肢冷汗出，或見暈厥。3）常由情志刺激、驚恐、緊張、勞倦過度、飲灑飽食等原因誘發(fā)。4）可見有脈象數(shù)、疾、促、結(jié)、代、沉、遲等變化。5）心電圖、血壓、X線胸部攝片等檢查有助于明確診斷。2.西醫(yī)診斷：1）陣發(fā)性室上性心動過速（1）臨床表現(xiàn)：病人可有心悸、頭昏，少數(shù)病人可有暈厥。（2）心電圖表

2、現(xiàn)：心率快而極規(guī)整，心率130240次分。QRS波群大多正常，可伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)，而出現(xiàn)寬大QRS。P波可埋藏于QRS波群內(nèi)，不能分辨，或在QRS前，或貼于QRS波群之后。 2）室性心動過速 （1）臨床表現(xiàn)： 癥狀：包括心悸，呼吸困難，可發(fā)生心絞痛、頭暈、暈厥。體檢包括頸靜脈搏動不規(guī)則的巨A波，S1強(qiáng)弱不等，可出現(xiàn)低血壓或心力衰竭的表現(xiàn)。 （2）心電圖特征： 連續(xù)發(fā)生的3個(gè)或以上的室性早搏為室性心動過速。QRS-T 波特征同室性早搏。 常有繼發(fā)性ST-T波改變。 心室率140200次/ 分，規(guī)則或略不規(guī)則，偶見RR間距相差達(dá)0.33秒。室性心律可持續(xù)單獨(dú)存在，形成房室分離。3）心房顫動和心房撲

3、動 （1）臨床表現(xiàn)：病人可有心悸、頭暈、心前區(qū)疼痛、氣促、心衰甚至肺水腫等。少數(shù)房顫患者以血栓栓塞并發(fā)癥或暈厥為首次出現(xiàn)的癥狀，暈厥見于病竇綜合癥、心室流出道梗阻或肥厚性心肌病患者并發(fā)房顫時(shí)。房撲多不穩(wěn)定，趨向于轉(zhuǎn)為竇律或房顫。（2）心電圖表現(xiàn)：各導(dǎo)聯(lián)無P波，代之以極快(350600次/分)極不規(guī)則的顫動波或頻率為250350次/分的規(guī)則的據(jù)齒狀撲動波。房顫時(shí)RR間期完全不規(guī)則，心率多介于100160次分，也有心室率不快的房顫。 心房撲動時(shí)多為2:1或4:1的房室傳導(dǎo)比率，心室率多在150次分左右。 4）心室顫動和心室撲動 （1）室顫室撲均屬致命性心律失常，如不治療35分鐘內(nèi)可致命。發(fā)作時(shí)心室

4、無排血，心音和脈搏消失，血壓測不出，心腦等器官和外周組織血液灌注停止，阿-斯綜合癥發(fā)作和猝死。室撲是室顫的前奏，而室顫則是導(dǎo)致心源性猝死的常見心律失常，也是臨終前的臨床表現(xiàn)等同心搏停止。 （2）心電圖表現(xiàn):心室顫動時(shí)QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)不規(guī)則、形態(tài)振幅不等的低小波（0.2mV），頻率達(dá)200500次分，有時(shí)室顫波細(xì)，多見于室顫持續(xù)較長后，復(fù)蘇成功率低。心室撲動為連續(xù)快速而相對規(guī)則的大正弦波，無正常的QRS-T波群，撲動頻率達(dá)150300次分，大多200次分，快速室速與室撲的鑒別有困難。5）病竇綜合征（1）臨床表現(xiàn)：常見癥狀為心悸、乏力、頭暈，嚴(yán)重可出現(xiàn)暈厥阿斯綜合征。 （2）心電圖表現(xiàn)

5、：竇性停搏：沒有P波的長間歇，間歇長度不是正常PR間期的倍數(shù)。竇房阻滯：長間歇無P-QRS-T波出現(xiàn)，長間歇為基礎(chǔ)PP間期的倍數(shù)關(guān)系。嚴(yán)重竇性心動過緩。房室交界性區(qū)逸搏、過緩的房室交界區(qū)性逸搏心律。長期持續(xù)性心房顫動、心房撲動。（3）動態(tài)心電圖可記錄到多種心電圖表現(xiàn)，為排除自主神經(jīng)張力改變的影響可做阿托品實(shí)驗(yàn)。以下電生理檢查有助于本病的診斷：固有心率。竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間。竇房傳導(dǎo)時(shí)間。 6）房室傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯通常分為三度：度房室傳導(dǎo)阻滯：無特殊自覺癥狀。心電圖表現(xiàn)：PR間期0.20秒，每個(gè)P波后，均有QRS波群。度房室傳導(dǎo)阻滯：文氏阻滯大多無明顯癥狀。莫氏型阻滯病人大多數(shù)有癥狀，心電圖表現(xiàn)

6、：第二度房室傳導(dǎo)阻滯可分為兩型。型又稱，或稱莫氏型，型又稱莫氏型。二度型傳導(dǎo)阻滯文氏現(xiàn)象P-R間期逐漸延長，直至P波受阻與心室脫漏，RR間期逐漸縮短，直至P波受阻；包含受阻P波的RR間期比兩個(gè)PP間期之和為短。二度型房室傳導(dǎo)阻滯莫氏型PR間期固定，可正常或延長。QRS波群有間期性脫漏，阻滯程度可經(jīng)常變化，可為1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等。下傳的QRS波群多呈圖型。度房室傳導(dǎo)阻滯：病人可有頭暈、阿斯綜合征、誘發(fā)或加重心衰。心電圖表現(xiàn)所有P波后無QRS波群，為完全性房室分離，P波頻率快于QRS波群頻率，P 波一般由竇房結(jié)控制，頻率60100次分。心室率快慢取決于阻滯和逸搏的部位，房室結(jié)

7、阻滯時(shí)QRS頻率為4060次分，而希氏束或分支以下阻滯時(shí)，QRS頻率2040次分。治療包括去除病因、有癥狀者可選用藥物，無效者爭取早日植入心臟起搏器。7)預(yù)激綜合征預(yù)激是一種較少見的，診斷主要靠。（1）臨床表現(xiàn)：單純預(yù)激并無癥狀。并發(fā)室上性心動過速與一般室上性心動過速相似。并發(fā)或者，有潛在性嚴(yán)重危險(xiǎn)。合并器質(zhì)性心臟病患者盡管發(fā)作時(shí)頻率不快，但如持續(xù)時(shí)間長亦可產(chǎn)生嚴(yán)重后果（心絞痛、心梗、休克甚至心力衰竭等）。心室率多在200次/min左右，除心悸等不適外尚可發(fā)生休克、心力衰竭甚至猝死。（2）心電圖表現(xiàn)：房室旁路 PR間期（實(shí)質(zhì)上是P-間期）縮短至0.12秒以下，大多為0.10秒；QRS時(shí)限延長達(dá)

8、0.11秒以上；QRS波群起始部粗鈍，與其余部分形成頓挫，即所謂預(yù)激繼發(fā)性ST-T波改變。這種心電圖表現(xiàn)為典型的WPW綜合癥。房希旁路 PR間期少于0.12秒，QRS波群正常，無預(yù)激波。這種心電圖表現(xiàn)又稱為短PR、正常QRS綜合征或L、G、L（Lown-Ganong-Levine）綜合征。結(jié)室、束室旁路 PR間期正常，QRS波群增寬，有預(yù)激波。房束旁路 PR間期與QRS波形態(tài)均正常，無預(yù)激波。（3）診斷依據(jù):顯性預(yù)激綜合征根據(jù)心電圖特征，此外心電向量圖亦可作為診斷依據(jù)，心電向量圖可作為診斷依據(jù)，其特征是各個(gè)面上QRS環(huán)起始部分運(yùn)行緩慢成一直線，持續(xù)可達(dá)0.08秒，以后突然轉(zhuǎn)向并以正常速度繼續(xù)運(yùn)

9、行。QRS環(huán)運(yùn)行時(shí)間可超過0.12秒。隱性預(yù)激綜合征的心電圖正常，如無心動過速發(fā)作，難據(jù)體表心電圖確診。（二）證候診斷1.心虛膽怯證：心悸不寧，善驚易恐，惡聞巨響，坐臥不安，少寐多夢而易驚醒，舌苔薄白或如常，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)。2.心絡(luò)氣虛證：心悸氣短、動則悸發(fā)、靜則悸緩，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱或結(jié)代。3.心絡(luò)血虛證：心悸頭暈，健忘失眠，面色不華，倦怠無力，唇舌色淡，脈細(xì)或結(jié)代。4.氣陰兩虛證：心慌氣短乏力，口干欲飲，自汗怕風(fēng)，易感冒，勞累及感冒后心悸加重，舌質(zhì)淡苔薄白或舌質(zhì)偏紅少苔，脈沉細(xì)結(jié)代。5.心陽不振證：心悸不安，胸悶氣短，面色蒼白，形寒肢冷，舌質(zhì)淡白，苔白或滑，脈象虛弱或沉細(xì)而數(shù)。6.痰濕阻

10、絡(luò)證：心悸時(shí)發(fā)時(shí)止，受驚易作，痰多、胸悶、煩躁，少寐多夢，食少泛惡，口干苦，大便秘結(jié)，小便黃赤，舌苔黃膩，脈象弦滑或滑數(shù)。7.水飲凌心證：心悸乏力，惡心眩暈，胸脘痞悶，形寒肢冷，尿少，或下肢浮腫，渴不欲飲，吐涎，舌苔白滑，脈象滑或沉。8.心絡(luò)瘀阻證：心悸不安，胸悶不舒，心痛時(shí)作，痛如針刺，唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、脈澀或結(jié)代。二、治療方案 一）選用口服中藥湯劑1.心虛膽怯證治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。方藥：安神定志丸醫(yī)學(xué)心悟加減。琥珀0.5g(沖服) 磁石20g 龍齒20g 朱砂0.1g(沖服) 茯神20g 菖蒲15g 遠(yuǎn)志10g 人參6g2.心絡(luò)氣虛證治法：補(bǔ)榮絡(luò)氣方藥：參芪生脈飲（絡(luò)病學(xué)）

11、人參10g（單煎） 黃芪30g 麥冬12g 五味子9g3.心絡(luò)血虛證治法：補(bǔ)血養(yǎng)絡(luò)，益氣安神。方藥：定心湯醫(yī)學(xué)衷中參西錄酸棗仁15g 龍眼肉30g 山萸肉15g 柏子仁12g生龍骨12g(先煎) 生牡蠣12g(先煎) 生明乳香3g 生明沒藥3g。4.氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，清心安神方藥：參松養(yǎng)心方（絡(luò)病學(xué)）人參6g 黃芪15g 白術(shù)12g 當(dāng)歸10g茯神15g 酸棗仁15g 赤芍15g 麥冬12g五味子10g 熟地12g 龍骨30g 丹參30g 5.心陽不振證治法：溫補(bǔ)心陽，安神定悸。方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯（傷寒論）加味。桂枝10g 甘草10g 龍骨20g 牡蠣20g 人參6g

12、附子6g（先煎） 6.痰濕阻絡(luò)證治法：化痰清火，寧心安神。方藥：黃連溫膽湯（六因條辨）加味。黃連6g 半夏10g 陳皮10g 茯苓12g 竹茹10g 枳實(shí)10g 甘草6g 大棗6枚梔子10g 瓜蔞15g 酸棗仁20g 珍珠母20 g。7.水飲凌心證治法：振奮心陽，化氣行水。方藥：苓桂術(shù)甘湯（金匱要略）加減。茯苓30g 桂枝10g 白術(shù)10g 甘草10g半夏10g 陳皮10g 生姜6g8.心絡(luò)瘀阻證治法：化瘀通絡(luò)。方藥：通心絡(luò)（絡(luò)病學(xué)）人參12g 水蛭10g 土鱉蟲6g 全蝎10g蜈蚣2條 赤芍10g 降香10g 冰片0.05g酸棗仁18g 二）中成藥：參松養(yǎng)心膠囊4-6粒 每日三次，通心絡(luò)4-

13、6粒 每日三次。合并心衰加芪藶強(qiáng)心膠囊。三）醫(yī)院制劑：可根據(jù)病情選用益氣清心膠囊、參冬活血膠囊、益氣強(qiáng)心膠囊、天麻熄風(fēng)膠囊、芪棗神衰膠囊、杞黃健腦膠囊、陳降化瘀膠囊等四） 辨證選用靜脈滴注中藥注射液根據(jù)病情，可辨證選用參附注射液、生脈注射液、復(fù)方丹參注射液、紅花注射液、川芎嗪注射液、血塞通注射液等。五）穴位敷貼：通心絡(luò)超微粉穴位敷貼（非快速發(fā)作期）適用證型：心氣虧虛，脈絡(luò)瘀阻功能主治：益氣活血通絡(luò)用法：取通心絡(luò)膠囊3粒中超微粉加冰片0.3克，王不留行籽30粒，以食醋調(diào)成糊狀貼敷于膻中和雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴（相當(dāng)于每一穴1粒通心絡(luò)藥粉量），用貼膜固定，胸悶、胸痛時(shí)按揉（患者也可自行交替按揉），同時(shí)囑患者調(diào)

14、整呼吸，一般保留8-12小時(shí)，急性期每日1次，穩(wěn)定期隔日1次，十天為一療程。注意事項(xiàng)：1.注意保護(hù)和清潔皮膚，特別是貼敷穴位的皮膚。貼敷前一天，要用溫和的沐浴產(chǎn)品洗浴，去除皮膚表面的油脂。2.如果貼敷前發(fā)現(xiàn)所貼穴位處的皮膚有破潰，或出現(xiàn)發(fā)燒、頭痛、腹瀉嘔吐等急性感染的癥狀，則需推遲第一貼的時(shí)間。 3.第一次貼敷或者皮膚特別敏感的人，改用防過敏膠布。 4.貼敷后應(yīng)減少運(yùn)動、盡量避免出汗，防止藥貼脫落。六）穴位注射：適用證型：心絡(luò)瘀阻功能主治：活血通絡(luò)用法：取1%利多卡因4ml（40mg）于雙側(cè)心俞、內(nèi)關(guān)穴位注射，每穴各1ml，隔日1次，10次為一療程。操作方法：根據(jù)所取穴位及用藥劑量選擇合適的注

15、射器與針頭，局部皮膚常規(guī)消毒后，用快速進(jìn)針法將針刺入皮下組織，然后緩慢準(zhǔn)確刺入穴位，略做提插，得氣后，回抽一下，如無回血，可將藥物注入。注意事項(xiàng)：1.治療時(shí)應(yīng)對患者說明治療特點(diǎn)和注射后的正常反應(yīng)，如注射后局部可出現(xiàn)酸脹感，48小時(shí)內(nèi)患部有輕度不適，有時(shí)不適感持續(xù)時(shí)間較長，但一般不超過一天。如因消毒不嚴(yán)而引起局部有紅腫、發(fā)熱等應(yīng)及時(shí)處理。2.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，防止感染，最好每注射一個(gè)穴位換一個(gè)針頭。使用前應(yīng)注意藥物的有效期，不要使用過期藥物。并注意檢查藥液有無沉淀變質(zhì)等情況，如已變質(zhì)即應(yīng)停止使用。3.穴位注射時(shí)隨時(shí)注意觀察患者的反應(yīng)及注射速度。七）耳針：用法：心穴、小腸穴、頸動脈竇穴、迷走穴、交

16、感穴、神門穴、枕穴。針刺每天1次，或貼壓王不留行籽每三天1次，每次一側(cè)耳穴，兩耳交替。注意事項(xiàng)：1.嚴(yán)密消毒，預(yù)防感染。耳廓凍傷和有炎癥的部位禁針。若見針眼發(fā)紅，病人又覺耳部脹痛，可能有輕度感染時(shí)時(shí)，應(yīng)及時(shí)用2%碘酒涂擦，或口服消炎藥。2.對年老體弱的患者注意針刺強(qiáng)度，針刺前后應(yīng)適當(dāng)休息。 3.耳針亦可發(fā)生暈針，若出現(xiàn)暈針，應(yīng)立即停止治療，囑患者平臥并適當(dāng)飲用溫?zé)崴?。八）護(hù)理：1.絕對臥床：若心率過快或過慢時(shí)，應(yīng)限制病人活動并控制探視的時(shí)間和次數(shù)(必要時(shí)謝絕探視)，以保證病人絕對臥床休息。2.根據(jù)臨床癥狀的緩解，活動量限制在以覺疲勞為度，稍覺疲勞應(yīng)立即休息，防止病情加重。3.重癥心律失常病人需

17、做好皮膚護(hù)理和口腔護(hù)理。應(yīng)定時(shí)為病人更換體位，用50紅花酒精按摩骨突部位。注意預(yù)防發(fā)生下肢靜脈血栓，在病情允許時(shí)，每日協(xié)助病人坐起3-4次或做被動性活動，以促進(jìn)下肢血液回流。4.注意季節(jié)、時(shí)令、氣候的變化 ：寒冷、悶熱的天氣和對疾病影響較大的節(jié)氣，如立春、夏至、立冬、冬至等節(jié)氣容易誘發(fā)或加重心律失常。應(yīng)提前做好防范，可分別采取保暖、通風(fēng)、降溫等措施。5.飲食凋養(yǎng)：飲食以易消化、清淡、營養(yǎng)豐富、少食多餐、低鹽、低脂、高蛋白、多種維生素清潔衛(wèi) 生、冷熱相宜、定時(shí)定量為原則。心律失常病人禁忌濃茶、咖啡、香煙、烈酒、肥肉、煎炸及過咸、過甜、過粘食品。少食細(xì)糧、動物內(nèi)臟。兼有水腫時(shí)，應(yīng)限制飲水量。宜多食

18、素食，如植物油、豆制品(有氮質(zhì)血癥或尿毒病者除外)；山楂、洋蔥、芹菜、大蒜、魚、蛋、瘦肉、新鮮水果蔬菜、粗糧等。病人服利尿劑時(shí)，應(yīng)注意增補(bǔ)含有鉀、鈉元素較高的食品，如橘、橙、香蕉、菠蘿等。6.情志護(hù)理：精神情志的正常與否，同心律失常的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。因此，做好情志護(hù)理，設(shè)法消除病人的緊張、恐懼、憂慮、煩惱、憤怒等不良精神刺激，使病人保持正常心態(tài)七情調(diào)和，是提高療效的重要措施。三、療效評價(jià)（一）中醫(yī)療效評價(jià)：療效評定參照尼莫地平法，按公式(治療前積分治療后積分)/治療前積分100計(jì)算，基本痊愈：85%；顯效：50%；有效：20%；無效：20%）（二）西醫(yī)療效評價(jià)1.竇性心動過緩顯效：連續(xù)觀察3天，心率恢復(fù)正常(每分鐘60次以上)。有效：心率在用藥后較用藥前增快20%以上。無效：心率無變化。2.房室傳導(dǎo)阻滯顯效：I、房室傳導(dǎo)阻滯消失或房室傳導(dǎo)阻滯變?yōu)镮。有效：用藥后心率加快20%以上或房室傳導(dǎo)阻滯變?yōu)镮或房室傳導(dǎo)阻滯變?yōu)?。無效：用藥后無變化。3.病態(tài)竇房結(jié)綜合征(計(jì)算1分鐘心電圖記錄)顯效：用藥后心電圖恢復(fù)正常。有效：用藥后傳導(dǎo)阻滯發(fā)作頻率減少50%、傳導(dǎo)阻滯或竇性靜止間歇較用藥前縮短或不出現(xiàn)2個(gè)竇性周期的間歇。竇性心動過緩標(biāo)準(zhǔn)同單純竇性心動過緩。無效：用藥后無變化。4.動態(tài)心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：Holter示24小時(shí)平均心率(竇性心率)較治療前增加10次/分。