心電圖診斷講稿

1、心臟在機(jī)械收縮之前，首先產(chǎn)生電激動(dòng)。心臟電激動(dòng)所產(chǎn)生的微小電流可通過(guò)人體組織傳導(dǎo)至體表。心電圖是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生電活動(dòng)變化的曲線圖形目標(biāo)掌握心電圖檢查的操作。學(xué)會(huì)分析診斷正常心電圖與常見(jiàn)異常心電圖(竇性、房性、交界性、室性心律失常。一、二、三度房室傳導(dǎo)阻滯)及室撲、室顫等惡性心律失常；心肌缺血的心電圖診斷；急性心肌梗塞心電圖診斷。l要求：l掌握導(dǎo)聯(lián)線連接方法l掌握正常心電圖診斷l(xiāng) 3.掌握急性心肌梗塞診斷和演變規(guī)律l 4.掌握常見(jiàn)心律失常的心電圖診斷l(xiāng) 5.熟悉心房、心室肥大心電圖診斷l(xiāng) 6.了解心肌梗塞定位診斷第一節(jié)心電圖產(chǎn)生原理第一節(jié)心電圖產(chǎn)生原理（一）心肌細(xì)胞

2、的電位變化規(guī)律心肌細(xì)胞生物電變化是由K、Na、Cl、Ca等帶電離子的選擇性通透及各種離子的定向流動(dòng)引起的，表現(xiàn)為細(xì)胞膜內(nèi)外的電位變化。1. 極化階段極化階段的心肌細(xì)胞處于靜息狀態(tài)。膜外帶正電荷，膜內(nèi)帶負(fù)電荷，數(shù)量相等的相對(duì)恒定狀態(tài)稱為極化狀態(tài)。探查電極描記出一水平線。2. 除極階段除極過(guò)程：心肌細(xì)胞某個(gè)部位受到一定強(qiáng)度刺激時(shí),離子跨過(guò)細(xì)胞膜，引起細(xì)胞內(nèi)外電荷的交換，膜電位由極化狀態(tài)下的內(nèi)負(fù)外正狀態(tài)迅速逆轉(zhuǎn)為內(nèi)正外負(fù)狀態(tài)。這一轉(zhuǎn)變即為心肌細(xì)胞的除極過(guò)程。 （一）心肌細(xì)胞的電位變化規(guī)律（一）心肌細(xì)胞的電位變化規(guī)律除極狀態(tài)： 已除極部位膜外帶負(fù)電荷，鄰近未除極部位的細(xì)胞膜外仍帶正電荷，兩者之間形成一

3、對(duì)電偶。沿著除極方向，總是電源在前(正電荷)，電穴在 后(負(fù)電荷)。電流從電源流向電穴,并沿 著一定的方向迅速擴(kuò)展,直至整個(gè)心肌細(xì)胞完全除極。 將探查電極面對(duì)電源，便描記出一個(gè)向上的波形，面對(duì)電穴，便描記出一個(gè)向下的波形。 除極過(guò)程非常迅速，故描記出高而窄的波形。除極完畢后，細(xì)胞膜外暫無(wú)電位變化，電流曲線回至等電位線。3.復(fù)極階段復(fù)極過(guò)程: 心肌細(xì)胞完成除極后，在經(jīng)過(guò)多種離子的后續(xù)移動(dòng)及離子泵的耗能調(diào)整，使細(xì)胞膜逐漸恢復(fù)到靜息時(shí)的極化狀態(tài)，這個(gè)過(guò)程稱為復(fù)極。 細(xì)胞內(nèi)外兩側(cè)的電位差由外負(fù)內(nèi)正狀態(tài)變?yōu)橥庹齼?nèi)負(fù)狀態(tài)。各種離子基本恢復(fù)除極前的分布狀態(tài)。 復(fù)極過(guò)程與除極過(guò)程方向一致。因沿復(fù)極方向總是電穴

4、在前，電源在后，故描記的復(fù)極波方向與除極波方向相反。復(fù)極狀態(tài)： 探查電極面對(duì)電穴，描出一個(gè)向下的波形，面對(duì)電源，描記出一個(gè)向上的波形。 復(fù)極過(guò)程較除極過(guò)程緩慢，歷時(shí)約300ms，描記出的曲線為圓體。 復(fù)極完畢后，電位差消失，電流曲線回至等電位線。 臨床心電圖檢查不是把電極置于心肌細(xì)胞膜內(nèi)或膜外，而是置于體表來(lái)測(cè)定心臟產(chǎn)生的電位變化。因此，單個(gè)心肌細(xì)胞在除極和復(fù)極過(guò)程中，膜內(nèi)外的電位變化與臨床心電圖不同。 由于正常人心室除極是從心內(nèi)膜向心外膜推進(jìn)，而復(fù)極是從心外膜向心內(nèi)膜推進(jìn)的，故心電圖檢查所記錄到的復(fù)極波方向與除極波主波方向一致。1.心電向量 心肌細(xì)胞在除極、復(fù)極時(shí)可產(chǎn)生電偶。電偶 兩極的電荷

5、數(shù)量聚集的越多，則兩極間的電位 差（電動(dòng)勢(shì)）就越大。電偶的大小就是電偶電 動(dòng)勢(shì)的大小。電偶的方向是由電穴指向電源。 電偶既有數(shù)量大小又有方向，故稱為心電向量。 箭頭的方向代表電偶的方向，箭桿的長(zhǎng)度代 表電偶電動(dòng)勢(shì)的大小。 除（復(fù)）極時(shí)產(chǎn)生的心電向量分別稱為除極、 復(fù)極向量。除極向量的方向與除極方向一致， 復(fù)極向量的方向與復(fù)極方向相反。2.瞬間綜合心電向量 心臟在除極和復(fù)極過(guò)程中，每一個(gè)瞬間有無(wú)數(shù)個(gè)心肌細(xì)胞同時(shí)發(fā)生除極或復(fù)極，產(chǎn)生許多不同的心電向量。用向量綜合法歸并為瞬間的綜合向量，稱為瞬間綜合心電向量。每一心動(dòng)周期的心電活動(dòng)，可用一系列順序出現(xiàn)的瞬間綜合心電向量來(lái)表達(dá)。（二）心電向量概念（二）

6、心電向量概念l心臟是立體器官，他所產(chǎn)生的瞬間綜合向量在空間上朝向四面八方。l循序連接所有瞬間心電向量的箭頭所形成的環(huán)形軌跡，即為立體心電向量環(huán)。心臟收縮一次可以形成心臟收縮一次可以形成三個(gè)主要的心電向量環(huán)三個(gè)主要的心電向量環(huán)心房除極產(chǎn)生P環(huán)。心電圖上為P波。心室除極產(chǎn)生QRS環(huán)。心電圖上為QRS波。心室復(fù)極產(chǎn)生T環(huán)。心電圖上為T波。導(dǎo)聯(lián)： 在人體不同部位放置電極，并通過(guò)導(dǎo)聯(lián)線與心電圖機(jī)電流計(jì)的正負(fù)極相連的記錄心電圖的電路連接方法。標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng):v肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)反映心臟矢狀面情況 雙極肢體導(dǎo)聯(lián)： 加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)：avR avL avFv胸前導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)反映心臟水平面情況 包括：V1、V2、V3、

7、V4、V5、V6 肢體導(dǎo)聯(lián)肢體導(dǎo)聯(lián)雙極肢體導(dǎo)聯(lián)雙極肢體導(dǎo)聯(lián)左手接正極（黃色）右手接負(fù)極（紅色）左腳接正極（綠色）右手接負(fù)極（紅色）左腳接正極（綠色）左手接負(fù)極（黃色）加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)aVR 右上肢接正極（紅色）aVL 左上肢接正極（黃色）aVF 左下肢接正極（綠色）負(fù)極均為其它兩肢共同連接而成。（三）心電圖導(dǎo)聯(lián)體系（三）心電圖導(dǎo)聯(lián)體系V1：胸骨右緣第4肋間V2：胸骨左緣第4肋間V3：在V2與V4連線之中點(diǎn)V4：左第五肋間鎖骨中線處V5：左腋前線上與V4同一水平V6：左腋中線上與V4同一水平胸導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián)（三）心電圖導(dǎo)聯(lián)體系（三）心電圖導(dǎo)聯(lián)體系附加導(dǎo)聯(lián)：作為12常規(guī)導(dǎo)聯(lián)的補(bǔ)充。18

8、導(dǎo)聯(lián)：12導(dǎo)聯(lián)加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R,正后壁、右心室心肌梗塞時(shí)多采用。（三）心電圖導(dǎo)聯(lián)體系（三）心電圖導(dǎo)聯(lián)體系導(dǎo)聯(lián)軸導(dǎo)聯(lián)軸 每一導(dǎo)聯(lián)正負(fù)兩極間的假想連線，稱為該導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)每一導(dǎo)聯(lián)正負(fù)兩極間的假想連線，稱為該導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸，方向由負(fù)極指向正極。軸，方向由負(fù)極指向正極。 將右臂左臂左腿設(shè)想為一個(gè)以心臟為核心等邊三角形的三個(gè)頂點(diǎn)，中心電端位于三角形的中心，即構(gòu)成Einthoven. 為表明6個(gè)導(dǎo)聯(lián)軸之間的方向關(guān)系，將導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸平衡移動(dòng)，使之與aVR aVLaVF 的導(dǎo)聯(lián)軸一并通過(guò)坐標(biāo)圖的軸中心點(diǎn)，便構(gòu)成額面六軸系統(tǒng)。作用：作用：測(cè)定額面心電軸測(cè)定額面心電軸判斷肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖波形判

9、斷肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖波形肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸及 額面六軸系統(tǒng)胸導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸系統(tǒng)胸導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸系統(tǒng)作用：作用：判斷胸導(dǎo)聯(lián)心電圖波形判斷胸導(dǎo)聯(lián)心電圖波形 以中心電端為中心，探查電極側(cè)為正，其對(duì)側(cè)為負(fù)胸導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸系統(tǒng)胸導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸系統(tǒng)第二節(jié)心電圖的測(cè)量和正常數(shù)據(jù)第二節(jié)心電圖的測(cè)量和正常數(shù)據(jù)心電圖記錄紙上橫向坐標(biāo)可以檢測(cè)各波的寬度，即時(shí)間。每小格距離為1.0mm，采用25mm/s的紙速時(shí)，則橫坐標(biāo)上1.0mm的距離等于0.04s?？v向距離代表電壓，計(jì)算各波幅的高度與深度。輸入定準(zhǔn)電壓為1mV10mm時(shí)，每一小格0.1mV。第二節(jié)心電圖的測(cè)量和正常數(shù)據(jù)第二節(jié)心電圖的測(cè)量和正常數(shù)據(jù)1、電壓的測(cè)量選基線平穩(wěn)、波形

10、清晰的波形測(cè)量。向上波的電壓，一律從基線上緣垂直地量至波峰；向下波的電壓，一律從基線下緣垂直地量至波谷。第二節(jié)心電圖的測(cè)量和正常數(shù)據(jù)第二節(jié)心電圖的測(cè)量和正常數(shù)據(jù)2、時(shí)間的測(cè)量 向上波取基線下緣轉(zhuǎn)折點(diǎn)，向下波基線上緣轉(zhuǎn)折點(diǎn)，分別作為測(cè)量寬度或間期的起和終。3、S-T段位移的測(cè)量測(cè)量ST段移位時(shí)，以QRS起始部作為參考水平線，通常取J點(diǎn)后60ms或80ms處為測(cè)量點(diǎn)，測(cè)出該點(diǎn)ST段上/下緣距對(duì)照基線上/下緣的垂直距離。(1) 規(guī)則心率= 60（-間期） 次/分或用專門的心率尺直接讀出。(2)不規(guī)則心率：數(shù)3秒內(nèi)P波或R波數(shù) X 20 數(shù)6秒內(nèi)P波或R波數(shù) X 104 4、心率的測(cè)量、心率的測(cè)量1.

11、規(guī)則心率60（-間期）次/分或用專門的心率尺直接讀出。（五）心率的測(cè)量（五）心率的測(cè)量心率的計(jì)算37(3)目測(cè)心率 先選一R或P波對(duì)準(zhǔn)格邊，第二波對(duì)第一格300次/分，第二格為150次/分，第三格為100次/分，第四格為75次/分，第五格為60次/分，第六格為50次/分，.4 4、心率的測(cè)量、心率的測(cè)量(3)目測(cè)心率先選一R或P波對(duì)準(zhǔn)格邊，第二波對(duì)第一格300次/分，第二格為150次/分，第三格為100次/分，第四格為75次/分，第五格為60次/分，第六格為50次/分，.4 4、心率的測(cè)量、心率的測(cè)量(3)目測(cè)心率先選一R或P波對(duì)準(zhǔn)格邊，第二波對(duì)第一格300次/分，第二格為150次/分，第三格

12、為100次/分，第四格為75次/分，第五格為60次/分，第六格為50次/分，.4 4、心率的測(cè)量、心率的測(cè)量(3)目測(cè)心率先選一R或P波對(duì)準(zhǔn)格邊，第二波對(duì)第一格300次/分，第二格為150次/分，第三格為100次/分，第四格為75次/分，第五格為60次/分，第六格為50次/分，. 平均QRS電軸指心室肌除極產(chǎn)生的最大的QRS綜合向量在額面上的方向與大小。 臨床可根據(jù)心電軸的方向?qū)π碾妶D進(jìn)行評(píng)價(jià)。 平均心電軸國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)：0+90正常范圍 。其中+30+90電軸無(wú)偏移 +300電軸輕度左偏0-30電軸中度左偏 -30-90電軸重度左偏+90 +180電軸右偏 +90+120電軸輕度右偏+120+18

13、0電軸顯著右偏+180-90電軸重度右偏5 5、心電軸的測(cè)量、心電軸的測(cè)量 查表法按導(dǎo)聯(lián)和導(dǎo)聯(lián)QRS波群正負(fù)波群的代數(shù)和的兩個(gè)數(shù)據(jù)，心電軸表中直接查得。5 5、心電軸的測(cè)量、心電軸的測(cè)量（2）目測(cè)法：5 5、心電軸的測(cè)量、心電軸的測(cè)量（1）作圖法：（3）查表法：按、導(dǎo)聯(lián)QRS波群正負(fù)值代數(shù)和的兩個(gè)數(shù)據(jù)，從心電軸表中直接查得。（4）臨床意義：左偏：見(jiàn)于橫位心、左室肥厚、左前分支阻滯。右偏：見(jiàn)于垂位心、右室肥厚、左后分支阻滯。心臟鐘向轉(zhuǎn)位：指心臟循長(zhǎng)軸發(fā)生順時(shí)或逆時(shí)針?lè)较虻霓D(zhuǎn)動(dòng)。心臟鐘向轉(zhuǎn)位的判定：正常過(guò)渡導(dǎo)聯(lián)在V3導(dǎo)聯(lián)位置上順鐘向轉(zhuǎn)位：過(guò)渡區(qū)圖形出現(xiàn)在5，位置上。逆鐘向轉(zhuǎn)位：過(guò)渡區(qū)圖形出現(xiàn)在，位

14、置上48第三節(jié)正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值第三節(jié)正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值正常的心電圖由P波、QRS波、T波、U波及P-R間期和S-T段組成。1、P波為心房的除極波(代表左右心房除極)I、II、avF、V4-6 、avR時(shí)間0.12”，振幅：肢導(dǎo)0.25mv，胸導(dǎo) 0.2mv2、P-R間期從P波起點(diǎn)至QRS波群的起點(diǎn)，時(shí)限0.120.20”。3、QRS波群心室的除極波，時(shí)限.0.06”0.10”。第一個(gè)向下的波稱Q波，第一個(gè)向上的波稱R波；第二個(gè)向下的波稱S波，第二個(gè)向上的波稱R波。3、QRS波群V1V6 R 逐漸，S波逐漸V1、V2rS、V5、V6 qR qRs Rs RV1 R/S1，V3或

15、V4 R/S=1，avR主波向下RI1.5mv，RaVL1.2mv，RaVF同導(dǎo)R波1/107、Q-T間期從QRS波群的起點(diǎn)至T波終點(diǎn)的間距，代表心室肌除極和復(fù)極全過(guò)程所需的時(shí)間。 心率60100次/分，Q-T時(shí)期，0.32”0.44”。心率快，Q-T間期短。8、U波在T波之后0.02”0.04” 出現(xiàn)的振幅很低小的波，代表心室后繼電位，機(jī)制目前尚不清。方向：與T波一致。U波明顯 ：血鉀過(guò)低。QRS波幅 5mm用英文大寫字母表示。QRS波幅 5mm用英文小寫字母表示。61（1 1）產(chǎn)生機(jī)制）產(chǎn)生機(jī)制正常右心房比左心房早除極，除極結(jié)束也較左心房早。左心房肥大使左心房的除極延遲，進(jìn)而延長(zhǎng)了整個(gè)心房

16、的除極時(shí)間。1.1.左心房肥左心房肥大大 P波增寬0.12s，常呈雙峰型，峰間距 0.04s，后峰高于前峰。以、aVL 導(dǎo)聯(lián)明顯。 （稱為二尖瓣型P波）（2 2） 心電圖特征心電圖特征 V1導(dǎo)聯(lián)P波常呈正負(fù)雙向，PtfV1-0.04mms。（負(fù)向P波時(shí)間振幅） P/P-R段1.6，提示左心房肥大。66右房肥大右心房肥大右心房肥大（1 1）產(chǎn)生機(jī)制）產(chǎn)生機(jī)制正常右心房除極早于左心房，當(dāng)右心房擴(kuò)大，其除極時(shí)間也可能延長(zhǎng)一些，但不應(yīng)延長(zhǎng)到左心房除極完畢。P波尖銳、高聳，肢導(dǎo)聯(lián)P波（尤其、 aVF導(dǎo)聯(lián)）電壓0.25mV。（稱為肺型P波）V1、V2導(dǎo)聯(lián)P波直立 電壓0.15mV，若P波呈雙向時(shí)，其振幅的

17、算術(shù)和0.20mV。P波時(shí)間正常，0.12s。（2 2）心電圖特征）心電圖特征3 3、左房及右房雙房肥大、左房及右房雙房肥大 多見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病或較嚴(yán)重的先天性心臟病，早期的左向右分流發(fā)展成肺動(dòng)脈高壓，致使雙心房肥大。心電圖特征兼有左、右心房肥大的心電圖表現(xiàn)即： P波高大、增寬成雙峰型， 電壓0.25mV，時(shí)間0.12sP波電壓：P、avF0.25mV，V10.25mVP波時(shí)間： =0.12sptfV1=-0.06mm.SQRS電壓：RV5或RV6 2.5mvRV5+SV1 4.0mv(男) 3.5mv(女)RavL 1.2mv，RavF 2.0mv，RI 1.5mv， RI+SIII 2.5

18、mvRavL+SV3 2.8mv（男）或 2.0mv（女） QRS時(shí)限：0.10”0.11”電軸左偏 -30S-T波：與主波方向相反T波：低、雙或倒，S波為主的導(dǎo)聯(lián)T73計(jì)分法： 1.左室電壓增高 3 （分） 2.ST-T改變 未用洋地黃 2 用洋地黃后 1 3.QRS電軸左偏-15o 30o 1 4.左房擴(kuò)大：PtfV1 -0.04s 1 5.QRS時(shí)間0.09s 1 6.左室壁激動(dòng)時(shí)間0.04s 1 總分5分，診斷為左室肥大，4分為可以左室肥大QRS電壓：RV1+SV5 1.05mv 1.2mv (重癥)R avR 0.5mvV1 R/S1,V5 R/S 1avR R/S或R/q 1QRS

19、時(shí)限0.10”0.11”電軸右偏90S-T波：右胸導(dǎo)聯(lián)壓低T波：倒、雙向（）（2）心電圖特征：右心室電壓增高：胸前導(dǎo)聯(lián) Rv1 0.7mV或 R/S1或 Rv1 + Sv5 1.05mV 1.2m（重）肢導(dǎo)聯(lián) RaVR 0.5mV或 R/Q1 心電軸右偏+90o +110o （重） ST-T改變：V1 、V2、 ST段下移 T波方向倒置。 右心室高電壓伴有ST-T改變稱右心室肥大伴勞損。陽(yáng)性指標(biāo)越多準(zhǔn)確性越大。 心室肥大心室肥大雙側(cè)心室肥大雙側(cè)心室肥大心電圖診斷較困難，可有以下形式： 左、右心室均等肥大，因其綜合心電向量部分相互抵 消，心電圖大致正常。 若以一側(cè)肥大明顯，則表現(xiàn)該側(cè)心室肥大的心

20、電圖。 顯示左、右心室肥大的特征。 一、心電圖類型（一） T波改變1.心內(nèi)膜下心肌缺血：對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的T波2.心外膜下心肌缺血： 對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T波倒置3.T波低平或雙向：心臟雙側(cè)對(duì)應(yīng)部位心內(nèi)膜下心肌均缺血，或心內(nèi)膜和心外膜下心肌同時(shí)缺血時(shí), T波低平或雙向。（二） ST段改變心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，表現(xiàn)為ST段下移0.05mV；心外膜下心肌缺血時(shí)，表現(xiàn)為ST段抬高0.10.3mV。ST段下移有三種類型上斜型下移下斜型下移水平型下移二、臨床意義 典型心絞痛：ST段壓低（水平或下斜型下移0.1mv）和/或T波倒置。 慢性冠狀動(dòng)脈供血不足：持續(xù)恒定的ST改變（水平或下斜型下移0.05mv）和/或T波倒置

21、，低平，正負(fù)雙向 。 （2）變異性心痛： ST段抬高而伴有高聳T波 （3）慢性冠狀動(dòng)脈供血不足： 與典型心絞痛相似，一般變化較輕 絕大多數(shù)由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起，是冠心病的嚴(yán)重類型。心電圖的特征性改變及演變規(guī)律是確定心肌梗死診斷的主要依據(jù)。（一）基本圖形 可先后出現(xiàn)缺血、損傷和壞死三種改變。 1、“缺血型”改變： T波高聳或倒置 2、“損傷型”改變：面向損傷心肌的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高3、“壞死型”改變：向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波（寬度0.04s，深度1/4R）或呈QS波。（二）心肌梗死的圖形演變及分期 分為超急性期、急性期、近期和陳舊期1、超急性期梗死數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí).高大T波，ST段斜型抬高，無(wú)Q波

22、。及時(shí)治療可避免發(fā)展為心肌梗死或使其范圍縮小。2、急性期開始于數(shù)小時(shí)，持續(xù)到數(shù)周，是演變過(guò)程。T波降低異常Q波ST弓背向上抬逐漸下降T波倒置逐漸加深3、近期梗死后數(shù)周至數(shù)月，以壞死及缺血圖形為主要特征。ST段基本回復(fù)基線，Q波持續(xù)存在，倒置T波逐漸變淺。4、陳舊期急性心肌梗死后3-6個(gè)月，ST段及T波恢復(fù)正?；騎波持續(xù)倒置、低平，恒定不變，Q波存在或變小、消失。l缺血性T波改變較常見(jiàn)，診斷的特異性較差l損傷性ST段弓背抬高，診斷的特異性較強(qiáng)l典型的壞死型Q波較可靠的診斷的依據(jù)l三種改變同時(shí)存在，診斷的可靠性更大左前降支：左室前壁前室間隔左回旋支：左室側(cè)壁右冠狀動(dòng)脈：右室壁左室后壁（多數(shù)）左室下

23、壁（多數(shù)）主要根據(jù)壞死圖形（異常Q波或QS波）出現(xiàn)于哪些導(dǎo)聯(lián)而作出定位診斷前間壁：V1 V3側(cè)壁：I、avL、V5、6前壁：V3 、V4 （V5) 后壁：V7、8、9廣泛前壁：V1 -5 、I、avL下壁：II、III、avF右心室：V3R-V5R急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死超急性下壁心肌梗塞亞急性下壁心肌梗塞急性心內(nèi)膜下心肌梗塞99第七節(jié)心律失常第七節(jié)心律失常 心律失常的概念： 心律失常是指心臟激動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位，傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。l自律性l興奮性(應(yīng)激性)l絕對(duì)不應(yīng)期; l相對(duì)不應(yīng)期; l易損期;l超常期;l反應(yīng)期;l傳導(dǎo)性緩緩病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性心動(dòng)過(guò)

24、速竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心動(dòng)過(guò)緩病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性心律不齊竇性心律不齊 指起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出的激動(dòng)，又稱早搏。 是最常見(jiàn)的心律失常。 最常見(jiàn)室性期前收縮，其次是房性期前收縮，交界性期前收縮少見(jiàn)。 發(fā)生機(jī)制：折返激動(dòng)、觸發(fā)活動(dòng)、異位節(jié)律點(diǎn)興奮增高。期前收縮期前收縮( (早搏早搏) )代償間歇代償間歇期前收縮之后的長(zhǎng)間歇不完全性代償間歇不完全性代償間歇配對(duì)間期與代償間歇之和正常心動(dòng)周期的兩倍完全性代償間歇完全性代償間歇配對(duì)間期與代償間歇之和正常心動(dòng)周期的兩倍110代償不完全：期前收縮前后二個(gè)竇性P波間距短于正常P-P間距的2倍代償完全：期前收縮前后二個(gè)竇性

25、P波間距等于正常P-P間距的2倍（1.）房性期前收縮房性期前收縮心電圖特征：（A.） 提前出現(xiàn)的異位P波，其形態(tài)與竇性P波不同（B. ) PR間期0.12S (C.) P波后的QRS波群形態(tài)多正常 (D.) 大多數(shù)房性早搏呈不完全性代償間歇。正常心電圖112(2.)房室交界區(qū)性期前收縮房室交界區(qū)性期前收縮心電圖表現(xiàn)：心電圖表現(xiàn)： 提前發(fā)生的QRS波群與逆行P波，逆行P波可位于QRS波群之前(PR0.12s)之中或之后 (RP0.2OS)，QRS波群形態(tài)正常，當(dāng)發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群形態(tài)可有變化。交界性期前收縮（早搏）呈三聯(lián)心律交界性期前收縮（早搏）呈三聯(lián)心律逆行逆行P波位于波位于QRS

26、波群之后波群之后(RP0.12S， T波方向多與主波方向相反。 (C.) 完全性代償間歇。 RR R R RRRR共同特點(diǎn)：、提前出現(xiàn)的一個(gè)（或兩個(gè)）異位節(jié)律，常因干擾下一心動(dòng)周期的正常節(jié)律而出現(xiàn)一段較長(zhǎng)的代償間歇。、每分鐘期前收縮次數(shù)多于5次者稱為頻發(fā)性期前收縮。、同一導(dǎo)聯(lián)中期前收縮具有2種或2種以上形態(tài)，并有聯(lián)律間期不等，稱為多源性期前收縮（聯(lián)律間期是指提早出現(xiàn)的QRS波群與前一個(gè)竇性QRS波群起點(diǎn)之間的距離）。、如1次正常+1次期前收縮或2次正常+1次期前收縮分別稱為二聯(lián)律或三聯(lián)律。交界性期前收縮（早搏）呈三聯(lián)心律、如連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上的期前收縮稱為短陣性心動(dòng)過(guò)速。6、如同一部位的期

27、前收縮，在前后出現(xiàn)的時(shí)間上有倍數(shù)關(guān)系，而正常節(jié)律間沒(méi)有固定的偶聯(lián)時(shí)間，稱為并行心律型期前收縮。期前收縮期前收縮( (早搏早搏) )122pppppppppp心電圖表現(xiàn)：心電圖表現(xiàn)： （A）提早出現(xiàn)P連續(xù)3次 ( B.) 心房率約為150-200次/分 ( C.) P波形態(tài)與竇性不同，II、III、AVF通常直立(1)自律性房性心動(dòng)過(guò)速自律性房性心動(dòng)過(guò)速 心電圖表現(xiàn)：心電圖表現(xiàn)： ( A.) 心房率約為150-200次/分 ( B.) P波形態(tài)與竇性不同，II、III、AVF通常直立 ( C.) 常出現(xiàn)II度I型或II型房室傳導(dǎo)阻滯，常2:1房室傳導(dǎo) ( D.) P波之間等電線存在(房撲時(shí)消失)

28、 (E.) 發(fā)作開始時(shí)心率逐漸加速2:1房室傳導(dǎo)房室傳導(dǎo)pppppppppp 心電圖表現(xiàn)：心電圖表現(xiàn)： (A). 心率150-250次/分，節(jié)律規(guī)則 (B). QRS波群形態(tài)與時(shí)限正常，如發(fā)生室 內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí) QRS波形態(tài)異常 (C). P波逆行(II、III、AVF倒置)，或埋藏 于QRS波群內(nèi)或 位于其終末，P波與 QRS波保持恒定關(guān)系 (D). 起始突然正常心電圖逆行逆行P波位于波位于QRS波群之后波群之后(RP QRS頻 率，PP間隔與RR間隔各自規(guī)則2、QRS波群寬大畸形，倒置T波，為室性逸搏心律典型表現(xiàn)：1、P波與QRS波群無(wú)關(guān)，P波頻率（60bpm） QRS頻 率，PP間隔與R

29、R間隔各自規(guī)則2、QRS波群時(shí)間，形態(tài)正常，為交界區(qū)逸搏心律 房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯束支阻滯束支阻滯束支阻滯束支阻滯完全性右束支阻滯完全性左束支阻滯、左、右束支傳導(dǎo)阻滯、左、右束支傳導(dǎo)阻滯左前分支傳導(dǎo)阻滯左前分支傳導(dǎo)阻滯左后分支傳導(dǎo)阻左后分支傳導(dǎo)阻滯滯、左前、左后分支傳導(dǎo)阻滯、左前、左后分支傳導(dǎo)阻滯由于心房與心室之間存在附加的傳導(dǎo)旁路，激動(dòng)通過(guò)旁路快速下傳，提早到達(dá)心室的某一部分，并使之預(yù)先激動(dòng)，稱為預(yù)激綜合癥。預(yù)激綜合癥預(yù)激綜合癥( (W-P-W)W-P-W)根據(jù)QRS波方向不同分為：A型（左側(cè)旁路）V1V6導(dǎo)聯(lián)主波向上。B型（右側(cè)旁路）V1、V2導(dǎo)聯(lián)主波向下，V5、V6導(dǎo)聯(lián)主波向上。C型 預(yù)激部位在右室前側(cè)壁 V1、V2導(dǎo)聯(lián)主波向上，V5、V6導(dǎo)聯(lián)主波向下