體外循環(huán)在非心臟手術(shù)的應(yīng)用

1、032.體外循環(huán)在非心臟手術(shù)的應(yīng)用心血管麻醉及體外循環(huán)胡小琴主編發(fā)表日期:2006-11-7 16:28:04 瀏覽數(shù):C34第三十二章體外循環(huán)在非心臟手術(shù)的應(yīng)用李佳春暫時(shí)地替代心肺功能，使心內(nèi)直視手術(shù)或大血管手 人工心、人工肺日趨完善，當(dāng)代灌注管理技術(shù)的提體外循環(huán)常規(guī)用于心血管外科手術(shù), 術(shù)得以完成。隨著現(xiàn)代科技水平的提高， 高也使得體外循環(huán)本身更安全，更普及。由于體外循環(huán)具有氣體交換。能夠利用氧合器功能將人體內(nèi)PO2升高，PCO2降低;調(diào)控體溫。利用熱交換器降低或升高血溫使局部或全身的溫度改變，以達(dá)到調(diào)控代謝的目的?？刂凭植炕蛑苌淼难h(huán)。插管引流、灌注或阻斷循環(huán)，提供無血或少血的手術(shù)野，以

2、 及調(diào)節(jié)血壓或控制局部組織的灌注?；厥帐а倮谩８嗡乜鼓罄萌斯ば姆螜C(jī)上副泵將術(shù)野失血回收、過濾， 再進(jìn)入體外循環(huán)重新利用。血液稀釋。人工心肺機(jī)管路預(yù)充的液體參加循環(huán)，使血液稀釋，改善了微循環(huán)，減少了庫血的應(yīng)用等眾多優(yōu)點(diǎn)，使體外循環(huán)技術(shù)在臨床上被越來越廣泛地應(yīng)用。從治療先天性心臟病，瓣膜病和冠心病等的外科發(fā)展到利用 體外循環(huán)技術(shù)進(jìn)行輔助循環(huán)和體外膜肺氧合（ECMO）等（上兩章已評述）。不僅如此，還在向非心血管外科，如神經(jīng)外科、普通外科、泌尿外科、急診復(fù)蘇等其它學(xué)科發(fā)展，并且在臨床 上進(jìn)行嘗試和獲得一些成功的經(jīng)驗(yàn)。本章就體外循環(huán)技術(shù)在非心血管外科領(lǐng)域中的應(yīng)用作一 綜述，旨在探討擴(kuò)大該項(xiàng)技術(shù)的

3、臨床應(yīng)用范圍，為某些疑難、重癥患者提供一救治手段。第一節(jié)體外循環(huán)技術(shù)在神經(jīng)外科的應(yīng)用一、應(yīng)用范圍及效果早在60年代初Woodhall和他的同事們就將體外循環(huán)技術(shù)應(yīng)用在神經(jīng)外科。他們采用體外循環(huán)并深低溫停循環(huán)技術(shù)為一顱內(nèi)轉(zhuǎn)移腫瘤患者進(jìn)行了姑息性的治療。低溫44分鐘，停循環(huán)10分鐘，使手術(shù)獲得了成功。從那以后，許多醫(yī)療外科中心就采用了這種方法。Patterson和Ray也應(yīng)用這種技術(shù)治療了 7例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，并在臨床實(shí)踐中證明了不開胸、周圍血管 插管方法的優(yōu)點(diǎn)遠(yuǎn)大于開胸插管。由于當(dāng)時(shí)體外循環(huán)本身設(shè)備和技術(shù)的限制，如轉(zhuǎn)碟或鼓泡式氧合器的應(yīng)用以及變溫效率差等諸多因素，出現(xiàn)血液破壞、凝血障礙以及由于低溫引

4、起的 并發(fā)癥，如 70-80 年代 Gonski 等開胸將體外循環(huán)并深低溫停循環(huán)技術(shù)用于巨大或復(fù)雜顱內(nèi) 動(dòng)脈瘤，其術(shù)后出血死亡率為 40，并發(fā)癥達(dá) 23。由于對體外循環(huán)并發(fā)癥和死亡率高的 顧慮，使得一段時(shí)間內(nèi)，體外循環(huán)在神經(jīng)外科中的應(yīng)用減少。雖然經(jīng)典的外科手術(shù)加之顯微外科的介入使大部分從前不能做的手術(shù)能做了， 但并不能 使所有的患者得到救治， 某些顱內(nèi)病變?nèi)圆荒芮谐?1983 年 Baumgartner 和其同事們用局部 插管建立體外循環(huán)，在深低溫停循環(huán)下對 13 例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和 1 例延髓成血管細(xì)胞瘤常規(guī)手 術(shù)不能實(shí)行的患者進(jìn)行了手術(shù)并無死亡， 均獲得了良好的手術(shù)效果， 但靜脈栓塞和肺栓塞

5、并 發(fā)癥占 29。80年代全血激活凝血時(shí)間測定 （ACT） 在體外循環(huán)中的運(yùn)用， 對肝素化與魚精蛋白中和起 到了指導(dǎo)作用， 大大地減少了出血并發(fā)癥。體外循環(huán)設(shè)備及技術(shù)的改進(jìn)，如膜肺、 微栓過濾 器的使用，以及在保護(hù)血液有形成份方面的研究使得體外循環(huán)并發(fā)癥大為減少， 手術(shù)更安全。90年代 Mark 又用體外循環(huán)并深低溫停循環(huán)技術(shù)為 4例巨大顱內(nèi)動(dòng)脈瘤， 3例顱底血管 球頸瘤， 2例動(dòng)脈靜脈畸形和 1 例小腦成血管細(xì)胞瘤的患者進(jìn)行了手術(shù)， 10 例術(shù)后沒有與 體外循環(huán)直接有關(guān)的并發(fā)癥及死亡。 1 例死亡因殘余動(dòng)靜脈畸形、腦水腫、出血、腦梗死， 另一例為腦積水。 因此他們認(rèn)為使用這種技術(shù)對顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

6、、 血管球頸瘤、 小腦成血管瘤是 必要的， 對大的動(dòng)靜脈畸形手術(shù)切除也可以嘗試。 近年來國內(nèi)一些學(xué)者將體外循環(huán)技術(shù)用于 顱內(nèi)巨大腦膜瘤切除術(shù)， 亦獲得良好效果。 相信在體外循環(huán)的幫助下， 神經(jīng)外科將能完成某 些復(fù)雜疑難病癥的手術(shù)，使某些瀕于死亡的患者得到救治。二、方法（一）麻醉與監(jiān)測麻醉為氣管內(nèi)全麻，誘導(dǎo)用硫噴妥鈉和芬太尼。肌松劑為 Pancuronining 和丁二酰膽堿 以及吸入劑用異氟醚或氨氟醚等。監(jiān)測為術(shù)中的常規(guī)監(jiān)測，如 ECG 、橈動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、尿量，溫度（體表及中心 溫度），呼出 CO2 以及間斷監(jiān)測血?dú)?，血球壓積，電解質(zhì)等。必要時(shí)監(jiān)測顱內(nèi)壓，心輸出（二）患者體位患者取仰臥位

7、， 除外科術(shù)野備皮外， 亦應(yīng)準(zhǔn)備腹股溝區(qū)及胸部， 以備插管或胸骨正中切 開或體外除顫用。特殊部分如枕下顱骨切除時(shí)可取半坐位。（三）體外循環(huán)的建立1. 深低溫停循環(huán)或低流量灌注法：早期的顱內(nèi)手術(shù)采用的深低溫停循環(huán)法多為開胸插管，這樣對患者損傷較大。近年來報(bào)導(dǎo)的深低溫停循環(huán)法多采用雙側(cè)股靜脈插管（28,30F）,深達(dá)下腔，股動(dòng)脈插管（18,20F）。溫度18 C （肛溫）?？筛鶕?jù)病情及手術(shù)操作過程掌握降溫 程度及停循環(huán)或低流量灌注的時(shí)間（具體方法見有關(guān)章節(jié)）。2. 顱腦局部低溫灌注法：適于較復(fù)雜的顱內(nèi)血管病、血管畸形等。將頸總動(dòng)脈近端作為 輸出端與氧合器相連， 頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端為輸出端。 將經(jīng)氧合器降

8、溫的冷血灌注入頸總動(dòng)脈， 使 顱內(nèi)腦組織溫度降低，灌注流量16ml/kg，減低腦組織張力和代謝?？捎糜诰薮蟮哪X膜瘤等手術(shù)切除。第二節(jié) 體外循環(huán)技術(shù)在胸部手術(shù)的應(yīng)用體外循環(huán)技術(shù)除常規(guī)用于胸部的心血管手術(shù)外， 還可用于肺和氣管、 食道等手術(shù)， 本節(jié) 就體外循環(huán)技術(shù)在肺臟、氣管手術(shù)中的應(yīng)用做一初步介紹。一、體外循環(huán)技術(shù)在肺移植手術(shù)的應(yīng)用（一）肺移植的手術(shù)指征和相關(guān)指征 肺移植已發(fā)展成為晚期肺病患者的治療選擇， 尤其是近年來使用的雙側(cè)連續(xù)單側(cè)肺移植方法， 集中了單肺移植的優(yōu)點(diǎn)， 避免整體雙肺移植過程中內(nèi)在的發(fā)病率， 其手術(shù)指征和相關(guān) 指征為：細(xì)胞纖維化肺??；支氣管擴(kuò)張；嚴(yán)重的雙肺囊性疾病的肺氣腫；原發(fā)

9、性肺動(dòng)脈高壓伴可逆的心功能障礙； 肺再移植； 愛森門各綜合征伴可矯正的心內(nèi)畸形； 單 側(cè)肺移植其移植的肺功能不足；移植的肺過小不足以滿足受體的需要。（二）體外循環(huán)應(yīng)用指征在早期， 對患晚期肺病、 肺纖維化患者進(jìn)行肺移植手術(shù)不需要體外循環(huán)的介入，尤其在單肺移植手術(shù)。 在雙肺移植手術(shù)中， 有時(shí)在移植第二個(gè)肺時(shí)， 發(fā)生移植肺的急性呼吸功能不 全，需要緊急建立體外循環(huán)，輔助換氣，幫助渡過危險(xiǎn)期。由于體外循環(huán)的建立，使手術(shù)安 全、可靠、 便利。 目前體外循環(huán)已被廣泛地應(yīng)用在單肺和雙肺移植術(shù)中。一些學(xué)者將其常規(guī)地用于肺移植術(shù)中。 Triantafillou 在觀察肺移植用體外循環(huán)和不用體外循環(huán)兩組中，比較

10、拔 管時(shí)間、 ICU 時(shí)間以及氧張力 >60mmHg 的時(shí)間，發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)的使用未見不利影響，認(rèn)為 體外循環(huán)安全、 可靠、便捷，建議將體外循環(huán)常規(guī)用于肺移植。還有一些學(xué)者則認(rèn)為對大多 數(shù)肺移植患者體外循環(huán)是不必要的，如果使用體外循環(huán)，移植肺被激活的血液成分灌注后， 可以產(chǎn)生再灌注損傷， 致使肺血管功能障礙， 形成非常高的肺血管阻力。 即使使用體外循環(huán) 也應(yīng)考慮其對腎臟、 凝血機(jī)制以及對免疫系統(tǒng)的影響， 尤其是對某些患阻塞性肺病肺移植的 患者。一些決定應(yīng)用體外循環(huán)方法是基于患者術(shù)中肺動(dòng)脈阻斷后的血流動(dòng)力學(xué)狀況以及不可 預(yù)計(jì)的術(shù)中因素。 如在單肺移植中阻斷同側(cè)肺動(dòng)脈時(shí)， 用對側(cè)單肺呼吸能否支

11、持病人。 在雙 側(cè)肺移植中， 在吻合第二側(cè)肺時(shí)， 先移植上的肺能否支持病人的呼吸。 一旦發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力明 顯改變， 立即建立體外循環(huán)。 所有學(xué)者均認(rèn)為在肺移植術(shù)中體外循環(huán)備用是必要的。 Donald 等建議在肺移植中受體術(shù)前狀況遭到明顯損害， 有心臟和呼吸衰竭； 單肺換氣不能支持 者；重度肺高壓者；技術(shù)困難需體外循環(huán)支持者；單肺換氣機(jī)械問題；左異體肺的 移植； 受體在移植第二肺時(shí)， 已移植上的第一個(gè)肺不能支持受體等應(yīng)選擇用體外循環(huán)。 其 報(bào)告的肺移植組中 47應(yīng)用了體外循環(huán)。（三）體外循環(huán)應(yīng)用方法肺移植術(shù)中體外循環(huán)技術(shù)本身是簡單的， 因?yàn)樗炔恍枰呐K停跳， 又不需降溫， 只是 起到輔助呼吸的作

12、用?；颊咂脚P，雙側(cè)第三或第四肋間橫切口，將心包倒丁”形打開（圖321）。按常規(guī)進(jìn)行主動(dòng)脈插管和右房插管。右房插管選擇32F 即可達(dá)到滿意的流量。體外循環(huán)無需降溫，溫度自然降至35 C左右即可。圖 321、體外循環(huán)技術(shù)在氣管手術(shù)的應(yīng)用氣管是呼吸器官肺換氣的通道，一旦氣管發(fā)生梗阻， 則直接影響人體的換氣。 氣管內(nèi)異物和小的腫瘤等可通過氣管鏡取出。但若腫物阻塞則只能考慮外科手術(shù)切除或疏通。 日本學(xué)者曾報(bào)告1例氣管腫瘤患者在局麻下建立部分體外循環(huán)行氣管喉切開術(shù)和永久的氣管切開。 Franks 曾報(bào)導(dǎo)1例患?xì)夤芟露巫枞匝芰龅膵胗變?，在常溫部分體外循環(huán)下行毛細(xì)血管瘤切除術(shù)。我們曾對2例氣管 C癌、氣管

13、嚴(yán)重梗阻的患者，在靜脈-靜脈體外循環(huán)輔助下， 使氣管激光造孔， 記憶金屬支撐術(shù)得以完成。 氣管手術(shù)時(shí)需要保持氣道通暢， 而往往氣管中 下段嚴(yán)重狹窄或梗阻患者在術(shù)前、術(shù)中難以保持通暢，本組2例患者即術(shù)前嚴(yán)重呼吸困難， 呼吸功能受損， 由于病變部位在中下段且較長， 手術(shù)方法選擇在氣管鏡下造孔， 記憶金屬架 植入姑息性手術(shù)， 考慮到氣道嚴(yán)重狹窄無法進(jìn)行插管， 激光造孔時(shí)則會使局部水腫， 阻塞呼 吸道。給麻醉帶來一定風(fēng)險(xiǎn)，用高頻通氣、血?dú)怙@示氧分壓提高，但二氧化碳潴留，隨建立 了靜脈靜脈轉(zhuǎn)流，流量 1-2.5L/min ，提高氧分壓，去除二氧化碳，轉(zhuǎn)流 40 和 107 分鐘， 使手術(shù)順利完成，患者術(shù)

14、后恢復(fù)良好，出院。第三節(jié) 體外循環(huán)技術(shù)在腹部手術(shù)的應(yīng)用體外循環(huán)技術(shù)在腹部外科主要用于肝移植術(shù)， 還有報(bào)導(dǎo)將其用于肝臟腫瘤或血管瘤的切 除、肝外傷，腎癌伴下腔靜脈瘤栓、后腹部腫瘤切除、布加氏綜合癥根治術(shù)等。一、體外循環(huán)技術(shù)在肝移植手術(shù)的應(yīng)用自從Starzl1963年在美國匹茲堡大學(xué)成功地進(jìn)行了首例肝移植手術(shù)以來，肝移植已取得了長足的進(jìn)展。不僅在例數(shù)上逐年遞增，而且存活率也在大大提高，1年以上存活率從60年代的 30已提高到目前的 80以上。術(shù)后存活率最長者已達(dá) 20 余年。一）手術(shù)適應(yīng)癥及常見并發(fā)癥肝移植的適應(yīng)癥目前已十分廣泛， 一切肝病凡用目前療法不能治愈， 預(yù)計(jì)不久將會發(fā)生 肝衰竭、死亡的病

15、例，都可進(jìn)行肝移植術(shù)。具體有兩大類：終末期良性肝病和肝惡性腫瘤。 對于肝惡性腫瘤是否需要進(jìn)行肝移植， 目前尚存在爭議， 但因其發(fā)生率高， 故肝腫瘤仍占全 部肝移植病例的 30，我國則占 80以上。目前存活最長的肝移植患者也恰是肝癌患者。 對于良性肝病， 最常見的手術(shù)適應(yīng)癥有膽汁淤積性肝?。?肝實(shí)質(zhì)性疾?。?代謝性疾??； 非肝源性門脈高壓癥；急性肝壞死或肝衰竭等。肝移植手術(shù)操作方式在最近十年以來已經(jīng)定型并標(biāo)準(zhǔn)化， 術(shù)后并發(fā)癥的防治是手術(shù)成敗 的關(guān)鍵。 肝移植最常見的并發(fā)癥有以下幾種： 急性肝移植體無功能或功能不良； 急性排 斥反應(yīng)；血管栓塞；膽道系統(tǒng)并發(fā)癥；感染等。這些并發(fā)癥的發(fā)生原因與供體年齡

16、過 大（49歲）；肝移植體保存時(shí)間過長（18h）;移植體脂肪變性；受體年齡過??；術(shù)后腎 功能不良；選擇的術(shù)式不當(dāng)以及免疫抑制劑的使用有關(guān)。（二）肝移植的體外循環(huán)支持灌注盡管自 1977年以來已有幾種支持轉(zhuǎn)流技術(shù)在臨床中應(yīng)用， 但其結(jié)果令人失望。 直至 1982 年離心泵的出現(xiàn)以及肝素抗凝管道的臨床應(yīng)用， 使得肝移植轉(zhuǎn)流無需肝素化， 加之快速輸注 系統(tǒng)和血細(xì)胞清洗機(jī)的配合使用，使得肝移植的轉(zhuǎn)流技術(shù)更完善、安全。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1990年成人肝移植 63需要轉(zhuǎn)流，備轉(zhuǎn)流者為 25。對于某些高風(fēng)險(xiǎn)肝移植患者選擇體外循環(huán)的 標(biāo)準(zhǔn)及臨床使用指征如下：外科：1. 曾經(jīng)行右上腹部手術(shù)、門腔分流等。2. 嚴(yán)重的門脈高

17、壓，硬化的門靜脈。麻醉：1. 試驗(yàn)性的下腔靜脈阻斷后低血壓，收縮壓80mmHg或平均壓60mmHg （足夠的心房 充盈壓）。2. 心臟疾病。3. 腎臟疾病，腎小球?yàn)V過壓低于正常的20。然而最終的選擇用還是不用常常是經(jīng)驗(yàn)性的。1. 物品：離心泵，3/8"內(nèi)徑三甲基氨氯（TDMAC ）抗凝的聚乙烯管，1622F的動(dòng)脈、 靜脈插管，預(yù)充液加人血白蛋白。2. 方法：動(dòng)脈靜脈轉(zhuǎn)流，1622F的動(dòng)靜脈插管置入患者的右側(cè)股動(dòng)脈、股靜脈。轉(zhuǎn)流開始，將股靜脈血泵入股動(dòng)脈。在手術(shù)的無肝期灌注泵流量為1.52.0L/min，這樣可以對下腔靜脈和門靜脈系統(tǒng)提供足夠的減壓， 可以增加心輸出量， 幫助心臟循環(huán)的

18、穩(wěn)定， 這樣 可以避免進(jìn)行較為困難的腋靜脈插管的操作。 股靜脈股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流的主要問題是未氧合的靜 脈血被逆行泵入降主動(dòng)脈，直接危害對腎臟的氧運(yùn)輸。特別是對術(shù)前存在腎臟損害的患者， 這樣是有害的。靜脈靜脈轉(zhuǎn)流：引流是從髂外靜脈插管（1622F）,門靜脈插管（1218F）,兩根插管間連接一型接頭，通過聚乙烯管與離心泵頭入口連接，其間可介入一預(yù)充裝置。在離心泵頭的出端建立監(jiān)測裝置， 并通過聚乙烯管與左或右頸內(nèi)靜脈或頭臂靜脈的插管（ 8F或10F）連接（圖32 2）。流量選擇1.53.5 L/min ,泵管壓力120mmHg左右，泵速1500 2000 轉(zhuǎn)。圖 32 2值得注意的是在轉(zhuǎn)流期間的熱量丟失，

19、在轉(zhuǎn)流時(shí)熱量丟失迅速（體溫下降0.9C /h）,三倍于手術(shù)中其它時(shí)間中的熱量丟失，因此必須注意保暖措施。二、體外循環(huán)技術(shù)在布加氏綜合癥（ Budd-Chiari Syndrome ）根治術(shù)的應(yīng)用 布加氏綜合征是肝靜脈或 /和肝段下腔靜脈部分或完全阻塞引起的征候群。病程最終發(fā) 展為肝硬化和門脈高壓癥， 病人多死于上消化道出血和肝功能衰竭。 目前已肯定外科分流術(shù) 或根治術(shù)對緩解癥狀、恢復(fù)勞動(dòng)力、延長壽命最為有效。（一）布加氏綜合征外科手術(shù)的評估布加氏綜合征病人手術(shù)的目的是解除肝下段下腔靜脈和肝靜脈的阻塞。常規(guī)進(jìn)行的分流術(shù)有腸系膜腔靜脈分流術(shù)， 門靜脈心房分流術(shù)， 腔靜脈心房分流術(shù)等。 這些分流術(shù)在

20、 短期內(nèi)能緩解癥狀，療效明顯，但遠(yuǎn)期易形成血栓，造成再次梗阻，效果并不十分理想。布 加氏綜合征病人進(jìn)行分流術(shù)死亡率達(dá)37%。手術(shù)死亡及并發(fā)癥主要為多器官功能衰竭的病人， 在出現(xiàn)明顯的肝功不全、 腎衰、血液動(dòng)力學(xué)不良的情況下手術(shù)。 分流處栓塞形成導(dǎo) 致布加氏綜合征復(fù)發(fā)和晚期肝衰。 布加氏綜合征病人行門靜脈分流術(shù)后的高死亡率限制了布 加氏綜合征病人分流術(shù)的廣泛應(yīng)用， 而且對布加氏綜合征分流術(shù)的指征和使用哪種分流術(shù)是 有爭議的。 近年來一些報(bào)導(dǎo)在體外循環(huán)技術(shù)的支持下對布加氏綜合征進(jìn)行根治，獲得了良好的手術(shù)效果。李平報(bào)導(dǎo)了 12 例布加氏綜合征在體外循環(huán)技術(shù)下行根治術(shù)，后 7 例采用了深 低溫停循環(huán)技

21、術(shù)，汪忠鎬報(bào)導(dǎo)了 12 例布加氏綜合征也是在體外循環(huán)技術(shù)下行根治術(shù)，體外 循環(huán)下手術(shù)可保證術(shù)野的大量出血及時(shí)吸回機(jī)內(nèi)、 保持循環(huán)穩(wěn)定。 深低溫停循環(huán)技術(shù)提供了 一無血手術(shù)野，使術(shù)野暴露清晰、便于手術(shù)操作、減少出血、縮短手術(shù)時(shí)間。盡管采用體外 循環(huán)增加了與體外循環(huán)和深低溫停循環(huán)有關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用，但達(dá)到根治的目的還是利大于弊。（二）布加氏綜合征根治術(shù)中的體外循環(huán)方法1. 體外循環(huán)的建立：一般采用常規(guī)的胸骨正中切口，升主動(dòng)脈插動(dòng)脈灌注管、右房、右 心耳插上、下腔或腔房引流管。也有報(bào)導(dǎo)用股動(dòng)靜脈插管，或先行股靜脈插管建立引流， 當(dāng)梗阻疏通后改為下腔靜脈插管引流。2. 轉(zhuǎn)流方式：有報(bào)導(dǎo)采用常溫體外

22、循環(huán)下行布加氏綜合征根治術(shù)，但術(shù)野血較多，適宜 較為簡單的隔膜型下腔靜脈梗阻， 對肝靜脈梗阻或非隔膜型梗阻者用此法操作較為困難。 現(xiàn) 一些學(xué)者采用深低溫停循環(huán)法。深低溫停循環(huán)法是在術(shù)者進(jìn)行解剖下腔或肝靜脈的同時(shí)進(jìn)行血液降溫，待鼻咽溫降至1518C、肛溫1820 C時(shí)停循環(huán)，將體內(nèi)血放至氧合器貯血室內(nèi)。在術(shù)者進(jìn)行梗阻疏通 時(shí)，體外循環(huán)機(jī)自身循環(huán)復(fù)溫，控制機(jī)器血溫與體溫差<10 C,待手術(shù)操作完成后排氣恢復(fù)循環(huán)。主動(dòng)脈灌注管開始灌注，輸注一定容量。 CVP 開始上升后，開放腔靜脈引流，逐漸 恢復(fù)流量，適時(shí)復(fù)蘇。待肛溫 >35.5 C,鼻咽溫>365C，循環(huán)穩(wěn)定即可停機(jī)。3. 注意

23、事項(xiàng)：由于布加氏綜合征患者大多術(shù)前存在下腔靜脈壓或門脈壓增高、肝功能受 損，甚至有低蛋白血癥、腹水、水腫等癥狀。在解除下腔靜脈梗阻恢復(fù)循環(huán)后，門靜脈系統(tǒng) 和下腔靜脈系統(tǒng)淤滯的血液同時(shí)迅速回流至右心， 使回心血量劇增， 可能引起急性心功能不 全和肺水腫。 因此在體外循環(huán)中注意補(bǔ)足膠體、 盡量減少水負(fù)荷， 復(fù)溫后盡早采取措施如超 濾、利尿劑等，爭取在停機(jī)時(shí)液體平衡為負(fù)值。術(shù)后也應(yīng)嚴(yán)格控制液體，量出為入，略有所 負(fù)。利尿適當(dāng)減少循環(huán)血量， 強(qiáng)心增強(qiáng)心肌收縮力， 是防止前負(fù)荷劇增引起心力衰竭和肺水 腫的重要措施。三、體外循環(huán)技術(shù)在后腹膜腫瘤手術(shù)的應(yīng)用體外循環(huán)在后腹膜腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用最常見的是原發(fā)腎細(xì)胞

24、癌伴下腔靜脈內(nèi)瘤栓形成。 腎癌患者中有 5 1 0的患者其癌栓侵入到下腔，其中 40以上的癌栓可侵入右房。 其它較為少見的腫瘤伴下腔靜脈瘤栓的包括有 Wilm's 瘤、腎盂移行上皮癌、腎或腹膜后肉瘤、 腎皮質(zhì)癌、 嗜鉻細(xì)胞瘤和淋巴瘤等。 如果腫瘤為局限性， 應(yīng)完全手術(shù)切除， 沒有淋巴轉(zhuǎn)移的 患者，完全手術(shù)切除后的 5年存活率為47% 68%，有淋巴轉(zhuǎn)移的患者在1年內(nèi)死亡，存 活率僅為 10.9。（一）體外循環(huán)方式的選擇和方法腎癌侵犯下腔靜脈特別是肝靜脈以上而形成癌栓后， 應(yīng)用傳統(tǒng)的外科技術(shù)難以達(dá)到徹底 清除癌栓的目的，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大， 而手術(shù)清除癌栓又是唯一延長生命的方法。近年來，國

25、內(nèi)外應(yīng)用體外循環(huán)并深低溫停循環(huán)技術(shù)作為這類手術(shù)的輔助手段，以達(dá)到根治的目的。體外循環(huán)并深低溫停循環(huán)技術(shù)的應(yīng)用， 不僅可以充分地暴露手術(shù)野達(dá)到徹底清除癌栓的 目的， 還可以減少游離血管等許多手術(shù)操作， 避免因大血管損傷所致的突然、 大量失血帶來 的危害， 在體外循環(huán)深低溫停循環(huán)下可在完全無血術(shù)野下顯示腔靜脈壁和心房，使最脆和粘連的栓子易于摘除， 并防止遠(yuǎn)端瘤栓栓塞的危險(xiǎn)。 在深低溫停循環(huán)提供 60分鐘安全時(shí)限中， 從容不迫地進(jìn)行手術(shù)操作。應(yīng)用此法應(yīng)是心臟外科與泌尿外科密切協(xié)作。 一般先行肋下腹部旁切口， 分離腹膜后腫 瘤，完全游離腎并摘除。 最大限度地分離瘤體后行正中胸骨切開， 常規(guī)建立體外循環(huán)

26、。 全身 降溫，當(dāng)中心溫度降至 1820 C,停體外循環(huán)，血液引至體外循環(huán)氧合器中。待摘除腔靜 脈內(nèi)瘤栓并修補(bǔ)好血管壁后，重新建立體外循環(huán)，復(fù)溫、復(fù)蘇，待循環(huán)穩(wěn)定，復(fù)溫至37C后停機(jī)（詳見深低溫停循環(huán)章節(jié)）。（二）常見并發(fā)癥及注意事項(xiàng)在體外循環(huán)深低溫下行腎細(xì)胞癌 （下腔靜脈受累 ）的腎及瘤栓摘除術(shù)是一種較為安全有 效的方法，有報(bào)導(dǎo)手術(shù)切除死亡率 4.5 %13%。而An drew報(bào)導(dǎo)的一組43例，2例死亡（4.7 %） 且死亡原因并不是由于深低溫停循環(huán)的應(yīng)用。術(shù)后最常見的并發(fā)癥是出血、滲血。 體外循環(huán)后持續(xù)出血，需要及時(shí)再次手術(shù)探查。由 于體外循環(huán)的介入， 出現(xiàn)暫時(shí)性的血小板功能不全， 加之深

27、低溫停循環(huán)的應(yīng)用， 使組織無氧 代謝、 酸性代謝產(chǎn)物堆積而易造成酸中毒，降低酶的活性，致凝血機(jī)制發(fā)生紊亂。停循環(huán)時(shí)一部分被隔離在末稍循環(huán)內(nèi)的肝素， 待循環(huán)恢復(fù)和末梢循環(huán)開放后重新進(jìn)入循環(huán)血內(nèi)； 魚精 蛋白中和不當(dāng)或肝素反跳等， 都會使?jié)B血量增加。 使用血小板、 纖維蛋白原或新鮮血漿治療 是有效的，近年來臨床使用抑肽酶對體外循環(huán)后恢復(fù)正常凝血有特效，可以減少滲血和輸血。對比研究表明，應(yīng)用體外循環(huán)技術(shù)時(shí)平均失血約2000ml，而不用體外循環(huán)時(shí)平均失血約3600ml ，盡管如此，體外循環(huán)對凝血機(jī)制的影響仍應(yīng)引起重視。其次較重的并發(fā)癥為遺留腎的急性腎功能衰竭， 因此保護(hù)遺留腎臟至關(guān)重要。 體外循環(huán) 中

28、嚴(yán)格控制液體量和稀釋度， 維持正常的膠體滲透壓， 采用高流量灌注或搏動(dòng)血流灌注， 避 免低灌注壓和使用對腎臟有毒性的藥物， 維持正常的酸堿平衡。 術(shù)后維持正常的血流動(dòng)力學(xué)， 及時(shí)減輕水負(fù)荷，一但急性腎衰發(fā)生，必要時(shí)行腎透析。其它較少見的并發(fā)癥有圍術(shù)期栓塞、切口感染、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。第四節(jié) 體外循環(huán)技術(shù)在其它學(xué)科的應(yīng)用體外循環(huán)技術(shù)除用于急診搶救復(fù)蘇， 呼吸循環(huán)支持以及在頭部、 胸部、 腹部等臟器手術(shù) 中的應(yīng)用外， 還有在四肢或局部灌注， 全身高溫?zé)岑煿嘧⒌取?一些方法僅在臨床進(jìn)行了初步 嘗試，為某些常規(guī)方法不易治療的疾病提供一治療手段。一、體外循環(huán)技術(shù)在隔離肺灌注化療的應(yīng)用肺臟的隔離灌注主要用

29、于不易摘除的肺癌局部的化療及熱療。（一）肺癌的病理解剖特點(diǎn)原發(fā)性肺癌是肺部最常見的惡性腫瘤。 肺癌在病理上分為鱗狀細(xì)胞型、 腺型和未分化小 細(xì)胞型三大組織類型， 小細(xì)胞未分化癌具有特殊的胚胎發(fā)生及生化學(xué)特性， 易血行擴(kuò)散， 預(yù) 后較差。肺癌局部治療包括手術(shù)、 放射治療等方法， 對術(shù)中不能切除病變者， 可以采用癌變肺組 織局部熱療和化療。 由于肺循環(huán)的獨(dú)特解剖特點(diǎn)， 使得熱療和化療可在一側(cè)全肺或單個(gè)肺葉 進(jìn)行。（二）肺的灌注方法1插管：左或右肺動(dòng)脈插管（18F），左或右肺靜脈或左房插引流管（1828F）。2. 循環(huán)管道：左房或左右肺靜脈引流至回收貯血室經(jīng)變溫器、動(dòng)脈微栓過濾器至肺動(dòng)脈 灌注管，預(yù)充總量為 800 1000ml 。3灌注：灌注開始時(shí)，阻斷左或右肺靜脈或鉗夾左房以阻斷一側(cè)肺靜脈回心血，灌注流 量從 50ml/min 逐漸增加至 300ml/min ，保持平均肺動(dòng)脈壓在生理限度內(nèi)。4溫度：灌注中監(jiān)測血溫及局部組織溫度，血溫可達(dá)4143C,組織溫3741 Co5藥物與時(shí)間：