冠心病合并高血壓生活管理和藥物治療

1、冠心病合并高血壓生活管理和藥物治療高血壓是心血管疾病的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素高血壓是心血管疾病的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素高血壓與冠心病事件的關(guān)系冠心病5大危險(xiǎn)因素（高血壓、血脂異常、糖耐量異常、吸煙及左室肥厚）中，高血壓居首位。50歲以前舒張壓（DBP)是冠心病危險(xiǎn)的主要預(yù)測(cè)因子； 而50歲以后收縮壓（SBP)在冠心病危險(xiǎn)中更為重要；BP在115/75185/115范圍，SBP每增加20mmHg或DBP每增加10mmHg，致命的冠脈事件危險(xiǎn)性則增加一倍；若降壓治療后SBP每降低10mmHg或DBP每降低5mmHg可預(yù)計(jì)腦卒中死亡危險(xiǎn)降低5060%，而冠心病死亡危險(xiǎn)降低4050%。但80歲尤其是85歲以上的老

2、年人收益不大。IDNT研究研究 ：收縮壓與心血管事：收縮壓與心血管事件件研究發(fā)現(xiàn)，SBP低于120 mmHg者的心肌梗死發(fā)生率顯著增加。 SBP（mmHg）0510152025120130-140 140-150150-160160-170170-180全因死亡全因死亡心肌梗死心肌梗死卒中卒中120-130INVEST研究：舒張壓與事件研究：舒張壓與事件02468101214161820110 心肌梗死心肌梗死腦卒中腦卒中DBP（mmHg）結(jié)果顯示，DBP70 mmHg人群的冠心病和心肌梗死發(fā)生率明顯增加。故DBP降低程度不能低于60 mmHg舒張壓與心血管危險(xiǎn)之間的關(guān)系舒張壓與心血管危險(xiǎn)之間

3、的關(guān)系A(chǔ)CB舒張壓舒張壓心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)DBP 65- 70mmHg流行病學(xué)流行病學(xué)HOT INVEST血壓與心血管事件發(fā)生的關(guān)系呈J形或U形曲線。降壓應(yīng)“適可而止” Cook NR et al. Arch Intern Med. 1995;155:701-709.-21-16-6-46-38-15-50-40-30-20-1007.5 mm Hg5-6 mm Hg2 mm Hg冠心病腦卒中危險(xiǎn)性降低 (%)舒張壓降低程度SBP降低，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)程度也降低BMJ | ONLINE FIRST | bmj 正在向冠心病發(fā)展的高?；颊呋蛘咭呀?jīng)是冠心病的患者，其SBP和DBP合適的目標(biāo)

4、值是多少？血壓是否降得越低越好？是否越快越好？ 冠心病合并高血壓如何改善生活方式？A.高血壓合并高冠心病風(fēng)險(xiǎn);B.高血壓合并慢性穩(wěn)定性心絞痛;C.高血壓合并急性冠脈綜合征或非ST段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI);D.高血壓合并ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI);E.高血壓合并缺血性心臟病所導(dǎo)致的心力衰竭 。這些情況下降壓藥物選擇有何異同？控制體重有規(guī)律的適量運(yùn)動(dòng)阻止高血壓的飲食方式(Dietary Approaches to Stop Hypertension,DASH) 減少鈉鹽的攝入，適當(dāng)補(bǔ)充鉀和鈣鹽 ，減少膳食脂肪攝入 限制飲酒減輕精神壓力，保持心理平衡，避免情緒波動(dòng) 戒煙 無論

5、是非超重、超重或肥胖者需盡量使體重指數(shù)（BMI)達(dá)到25Kg/m2。體重每減少5.1Kg，則平均SBP和平均DBP可分別下降4.4 and 3.6 mm Hg。 肥胖者可通過飲食每天攝入量比原來減少1/3左右，同時(shí)增加運(yùn)動(dòng)鍛煉每周減少體重0.5Kg左右。 改變飲食習(xí)慣 三餐有規(guī)律，每餐不過飽；進(jìn)食不要過快，細(xì)嚼慢咽。 增加運(yùn)動(dòng) 根據(jù)心臟情況每天至少60分鐘適量強(qiáng)度鍛煉，如快走、慢跑、騎自行車、做操、游泳等 缺乏體力活動(dòng)是個(gè)重大的危險(xiǎn)因子。體力活動(dòng)多的人，首次缺乏體力活動(dòng)是個(gè)重大的危險(xiǎn)因子。體力活動(dòng)多的人，首次心血管疾病事件的發(fā)生率減少；有規(guī)律的、至少中等度的體心血管疾病事件的發(fā)生率減少；有規(guī)律

6、的、至少中等度的體力活動(dòng)，減少冠脈事件的危險(xiǎn)力活動(dòng)，減少冠脈事件的危險(xiǎn) ； 每周每周30分鐘體力煅煉可以減少首次冠脈事件的危險(xiǎn)；分鐘體力煅煉可以減少首次冠脈事件的危險(xiǎn)； 經(jīng)常有規(guī)律的有氧體力活動(dòng)如快步行走（至少經(jīng)常有規(guī)律的有氧體力活動(dòng)如快步行走（至少30分鐘分鐘/天，天，每周每周4天以上）可穩(wěn)固的降低天以上）可穩(wěn)固的降低SBP49mmHg。 AHA學(xué)術(shù)報(bào)告學(xué)術(shù)報(bào)告:冠心病的心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防冠心病的心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防 在醫(yī)生指導(dǎo)和醫(yī)在醫(yī)生指導(dǎo)和醫(yī)學(xué)監(jiān)察下，幾種心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)緞煉教程是相對(duì)安全的。學(xué)監(jiān)察下，幾種心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)緞煉教程是相對(duì)安全的。 有規(guī)律的適量體力活動(dòng)減緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展或部分地減輕

7、其嚴(yán)重程度 促進(jìn)血壓降低，血漿甘油三酯降低，HDL升高、改善胰島素敏感性和葡萄糖穩(wěn)度 ； 運(yùn)動(dòng)緞煉及有規(guī)則的體力活動(dòng)能中等度減重和減肥 。 有抗缺血效應(yīng) 。使晚期CAD病人心肌產(chǎn)生缺血預(yù)適應(yīng)，從而減少心肌損傷，減少致命性室速的危險(xiǎn)；減少血液粘稠度，減少血小板聚集，增強(qiáng)溶栓性能，減少斑塊破裂之后的冠脈血栓性閉塞。 然而，劇烈的體力活動(dòng)也可能瞬間、急劇地增加易感人群患急性心肌梗死和心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn) ?；颊唛_始鍛煉前應(yīng)根據(jù)自己的血壓水平和身體狀況，以決定運(yùn)動(dòng)的種類、強(qiáng)度、頻率和持續(xù)時(shí)間。運(yùn)動(dòng)緞煉為有規(guī)律的、循序漸進(jìn)的體力活動(dòng)（如在住所周圍或庭院工作、爬樓梯、步行或騎車），心臟病人自感健好是必不可少的

8、把握尺度。每周3次以上，每次至少30min。有氧運(yùn)動(dòng)前后應(yīng)分別進(jìn)行10min的熱身和整理運(yùn)動(dòng)避免需屏住呼吸道無氧運(yùn)動(dòng)如舉重、拔河、短跑。也不提倡進(jìn)行劇烈的或競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)。 運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸和心率有所加快，微微出汗，運(yùn)動(dòng)后略感疲勞和肌肉酸痛，但經(jīng)休息后能恢復(fù)而沒有明顯不適，說明運(yùn)動(dòng)較為合適。即心臟病人自感健好！不宜繼續(xù)運(yùn)動(dòng)的身體訊號(hào) ： 胸悶、痛；暈眩 ；不尋常呼吸困難 ；疼痛，關(guān)節(jié)腫痛 ；異常心動(dòng)過速。 下列狀況表示運(yùn)動(dòng)過量 ： 運(yùn)動(dòng)后休息2-3小時(shí)仍然筋疲力盡； 持續(xù)亢奮睡不著覺 ； 肌肉持續(xù)酸痛和關(guān)節(jié)痛 。 降壓效果不確切或需要限制的食物 魚油 ； 微生素C； 動(dòng)物蛋白 ； 碳水化合物 每日鈉的攝

9、入不能超過100 mmol/d (相當(dāng)于Na+2.4 g或氯化鈉6g) ，長(zhǎng)期可穩(wěn)固降低SBP2-8 mm Hg 。 1. 選擇新鮮食物并自己做，減少攝取外食時(shí)所含 量較高的味精和食鹽 ； 2. 燉湯及濃湯、火鍋湯有較高鹽分，少飲用 ； 3. 含 鹽量高的食物宜注意食用，如：海帶、芹菜； 4. 低鈉鹽和低鈉醬油有大量的鉀，腎病患者不宜使用。 研究表明，定期吃頓沒有食鹽的午餐或晚餐，會(huì)給健康帶來許多意想不到的好處。 飲酒對(duì)健康是把雙刃劍。少量飲酒，特別是葡萄酒，有助于降低血壓和增高血中HDL-C的水平，降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)。但過量飲酒可導(dǎo)致頑固性高血壓和加重冠心病的發(fā)病。 男人每天酒精消耗限制在2個(gè)飲

10、料單位內(nèi)（two drinks)，相當(dāng)于1盎司(oz)或30ml酒精 ; 24 oz 啤酒, 10 oz葡萄酒, or 3 oz 80-proof 威士忌) 女人則每天酒精消耗限制在1個(gè)飲料單位內(nèi)。 長(zhǎng)期堅(jiān)持可降低SBP2.5-4 mm Hg 。 平靜接受現(xiàn)實(shí)，保持樂觀情緒，參加一些愉快活動(dòng)，如看電影、周末度假、參加體育鍛煉等；保持良好的精神狀態(tài)； 要盡量保持正常而健康的飲食和睡眠； 運(yùn)動(dòng)是緩解精神壓力和消除精神緊張的有效方法。 吸煙可降低服用降壓藥的順應(yīng)性，增加降壓藥的用量。與不吸煙相比，冠心病的危險(xiǎn)增加2倍。 冠心病一般預(yù)防應(yīng)將血壓治療目標(biāo)值設(shè)為140/90 mmHg以下 。140/90

11、mmHg冠心病高危人群：糖尿病、慢性腎臟病、已確立的 冠心病或冠心病等危證（頸動(dòng)脈疾病、外周動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈疾病）或10年Framingham 危險(xiǎn)積分10%；穩(wěn)定性心絞痛UA/NSTEMISTEMI130/80 mmHg 對(duì)合并左心室功能不全的患者,可將血壓降到120/80 mm Hg 120/80 mmHg 2007年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)協(xié)會(huì)（ACC/AHA)關(guān)于高血壓合并冠心病的降壓治療建議：對(duì)于所處冠心病不同階段（包括合并冠心病危險(xiǎn)因素）的高血壓患者提出了非常明確的降壓治療原則,歸納起來有四個(gè)核心原則 反復(fù)強(qiáng)調(diào)對(duì)于高血壓合并冠心病的患者,降壓治療應(yīng)緩慢進(jìn)行; 舒張壓(DBP)不

12、應(yīng)降得太低,不宜低于60 mm Hg; 降壓治療的起始與目標(biāo)血壓在大多數(shù)這類患者為130/80 mm Hg,對(duì)合并左心室功能不全的患者,可將血壓降到120/80 mm Hg。 所有患者都必須在改善生活方式的基礎(chǔ)上予以藥物治療。高血壓患者的冠心病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防指南高血壓患者的冠心病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防指南1. 針對(duì)高血壓患者冠心病的一級(jí)預(yù)防，積極的降壓是恰當(dāng)?shù)?目標(biāo)血壓 10 ) 。 無上述情況者目標(biāo)血壓為140/90 mm Hg。 (Class IIa; Level of Evidence B).高血壓患者的冠心病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防指南高血壓患者的冠心病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防指南2. DBP升高同時(shí)有心肌缺血證

13、據(jù)的冠心病患者，血壓降低應(yīng)緩慢而謹(jǐn)慎。如果病人患糖尿病或年齡超過60歲，當(dāng)心DBP降到60 mm Hg以下。老年高血壓個(gè)體脈壓寬，降低SBP時(shí)可能導(dǎo)致低DBP (60 mm Hg)。臨床醫(yī)師應(yīng)留心仔細(xì)地評(píng)估任何不適征兆，尤其是那些由心肌缺血導(dǎo)致的癥狀或體征。對(duì)于超過80歲的老老年人，盡管降壓治療看有效地減少腦卒中的危險(xiǎn)，但是是否減少了冠脈事件尚缺乏證據(jù)。(Class IIa; Level of Evidence C)高血壓患者的冠心病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防指南高血壓患者的冠心病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防指南3. 藥物的選擇仍然是有爭(zhēng)議的。有一種普遍共識(shí)，減少心血管疾病危險(xiǎn)的主要決定因素是血壓降低的程度，而不是選擇

14、了某種抗高血壓藥物。ACEi（或ARB）、CCB或噻嗪類利尿劑應(yīng)作為第一線治療，如果單藥治療血壓控制未達(dá)標(biāo)則應(yīng)增加第二種藥物。大多數(shù)患者血壓達(dá)標(biāo)將需要2種或多種的藥物，當(dāng)血壓超出目標(biāo)值20/ 10 mm Hg，從一開始通常聯(lián)用2個(gè)藥物。在無癥狀的心梗后病人，一種受體阻滯劑是冠心病二級(jí)預(yù)防更合適的選擇，療程至少心肌梗死后6個(gè)月；如果患者有心絞痛更是首選藥物。慢性穩(wěn)定性心絞痛冠心病患者合并高血壓管理 1 .治療的目標(biāo)是防止死亡、心肌梗死（ MI ）和中風(fēng)；減少心肌缺血發(fā)作的頻率和持續(xù)的時(shí)間；改善癥狀。生活方式的改變至關(guān)重要。識(shí)別和治療甲狀腺功能減退癥和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥同樣很重要。慢性穩(wěn)定性

15、心絞痛冠心病患者合并高血壓管理2. 該方案應(yīng)包括對(duì)心肌梗死病史患者給予一種-阻滯劑；如果患糖尿病和/或左心室收縮功能障礙應(yīng)給予一種ACE i或ARB；如果沒有心肌梗死病史、糖尿病或左室收縮功能障礙，也應(yīng)考慮給予一種噻嗪類利尿劑慢性穩(wěn)定性心絞痛冠心病患者合并高血壓管理3.如果 -受體阻滯劑有禁忌或產(chǎn)生難以忍受的副作用，但如果沒有左心室功能障礙非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑 （ CCBs ） （地爾硫或維拉帕米 ）可以取代。慢性穩(wěn)定性心絞痛冠心病患者合并高血壓管理4.如果只要心絞痛或者高血壓二者之一未控制， 在-阻滯劑、 ACE i及噻嗪類利尿劑等基本治療方案基礎(chǔ)上可加用一種長(zhǎng)效二氫吡啶類 CCBs 。

16、 對(duì)有癥狀的冠心病合并高血壓患者，-阻滯劑與任何一種非二氫吡啶類 CCBs地爾硫卓或維拉帕米）聯(lián)用 應(yīng)謹(jǐn)慎，否則會(huì)明顯增加緩慢性心律失常和心力衰竭的危險(xiǎn)。慢性穩(wěn)定性心絞痛冠心病患者合并高血壓管理5.目標(biāo)血壓是130/80 mm Hg 。如果有左心室功能障礙，應(yīng)考慮血壓進(jìn)一步降低，達(dá)到120/80 mm Hg 。血壓降低應(yīng)緩慢而謹(jǐn)慎，當(dāng)心DBP將降到60 mm Hg以下。 老年高血壓個(gè)體脈壓寬，降低SBP時(shí)可能導(dǎo)致極低DBP值 (60 mm Hg)。臨床醫(yī)師應(yīng)留心仔細(xì)地評(píng)估任何不適征兆，尤其是那些由心肌缺血導(dǎo)致的癥狀或體征。慢性穩(wěn)定性心絞痛冠心病患者合并高血壓管理6. 對(duì)未控制的嚴(yán)重高血壓患者，

17、若正在住院接受抗血小板或抗凝藥物治療，降壓應(yīng)毫不延遲，以減少出血性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。 急性冠脈綜合征-不穩(wěn)定性心絞痛或NSTEMI患者合并高血壓管理 除開始進(jìn)行抗凝和抗血小板治療外，尚需調(diào)節(jié)心肌氧的供應(yīng)和需求之間的平衡。 急性冠脈綜合征-不穩(wěn)定性心絞痛或NSTEMI患者合并高血壓管理1. 高血壓 的起始治療除靜脈給予硝酸鹽控制癥狀外，應(yīng)常常靜脈給予一種短效的、沒有內(nèi)在交感活性的、1選擇性的-阻滯劑。隨后可口服-阻滯劑取代治療。此外，也可不事先靜脈注射-阻滯劑，而直接迅速口服-阻滯劑。如果患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，-阻滯劑的初次使用應(yīng)推遲到休克或心力衰竭穩(wěn)定后。加用利尿劑可有利于心力衰竭的處理和血壓的控制

18、。2. 如果-阻滯劑有禁忌或產(chǎn)生難以忍受的副作用，但如果沒有左心室功能障礙，可用非二氫吡啶類 CCBs （地爾硫或維拉帕米 ）取代-阻滯劑。如果單用-阻滯劑不能控制高血壓或心絞痛，則加用一種長(zhǎng)效二氫吡啶類 CCBs 。也可加用噻嗪類利尿劑來控制血壓 。急性冠脈綜合征-不穩(wěn)定性心絞痛或NSTEMI患者合并高血壓管理3. 如果患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但有前壁心肌 梗死、高血壓持續(xù)存在、左心室功能障礙或心肌衰竭，或者患糖尿病，應(yīng)加用ACEi或ARB。4. 對(duì)未控制的嚴(yán)重高血壓患者，若正在住院接受抗血小板或抗凝藥物治療，降壓應(yīng)毫不延遲，以減少出血性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。 5. 目標(biāo)血壓為2.5 mg/dL 女性2.

19、0 mg/dL 血鉀水平升高(5.0 mEq/L)的患者 STEMI患者合并高血壓管理4. 對(duì)于左心室功能低下患者， CCBs并不減少急性心肌梗死的死亡率反而可能增加了死亡率。長(zhǎng)效二氫吡啶類CCBs用于當(dāng)阻滯劑禁忌且存在下述情況時(shí) 心絞痛未充分控制 作為高血壓治療的聯(lián)合用藥非二氫吡啶類CCBs可用于治療 室上性心動(dòng)過速 但不能用于心動(dòng)過緩或左心室功能受損的患者。 STEMI患者合并高血壓管理6. 如果高血壓未能控制，則為溶栓禁忌，否 則會(huì)增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。 鑒于此，對(duì)于正在服用抗凝和抗血小板制劑且高血壓未能控制的患者，血壓應(yīng)毫不延遲地降低。 缺血性心臟病所導(dǎo)致的心力衰竭合并高血壓的管理此時(shí)的治療目標(biāo)是逆轉(zhuǎn)血流動(dòng)力學(xué)異常、減輕癥狀，并開始治療以減緩疾病的進(jìn)展、提高生存率。缺血性心臟病所導(dǎo)致的心力衰竭合并高血壓的管理1