內(nèi)科學(xué)第三篇第三章心律失常

1、內(nèi)科學(xué)第三篇第三章心律失常 心律失常教學(xué)目的教學(xué)目的與要求與要求 1.1.掌握常見(jiàn)心律失常的心電圖圖形診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握常見(jiàn)心律失常的心電圖圖形診斷標(biāo)準(zhǔn) 2.2.掌握常見(jiàn)心律失常的治療原則和治療方法掌握常見(jiàn)心律失常的治療原則和治療方法 重重 點(diǎn)點(diǎn) 難難 點(diǎn)點(diǎn) 1. 1. 心律失常的產(chǎn)生機(jī)制心律失常的產(chǎn)生機(jī)制 2. 2. 復(fù)雜心律失常的診斷復(fù)雜心律失常的診斷 3. 3. 不同心律失常的藥物選擇不同心律失常的藥物選擇 本課題本課題新進(jìn)展新進(jìn)展 1.1.快速心律失常的射頻消融治療快速心律失常的射頻消融治療 2.2.埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器的應(yīng)用埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器的應(yīng)用 復(fù)習(xí)思考題復(fù)習(xí)思考題 陣發(fā)性室上性心動(dòng)

2、過(guò)速與室性心動(dòng)過(guò)速的鑒別陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速與室性心動(dòng)過(guò)速的鑒別 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)竇房結(jié)正常心電沖動(dòng)起源正常心電沖動(dòng)起源結(jié)間束結(jié)間束房室結(jié)房室結(jié)希氏束希氏束左、右束支左、右束支普肯耶氏纖維普肯耶氏纖維心電傳導(dǎo)系統(tǒng)心電傳導(dǎo)系統(tǒng)波形代表的意義P波心房去極PR間期房室傳導(dǎo)時(shí)間QRS波群心室去極ST段心室緩慢復(fù)級(jí)T波心室快速?gòu)?fù)級(jí)QT間期心室肌去極和復(fù)級(jí)全過(guò)程長(zhǎng)短與心率快慢有關(guān)心電圖心電圖 心律失常心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。的異常。 按發(fā)生時(shí)心率快慢分類(lèi)快速心律失常（）緩慢性心律失常（病竇、逸

3、搏、） 按心律失常發(fā)生原理分類(lèi)沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常心律失常分類(lèi)心律失常分類(lèi)心律失常發(fā)生機(jī)制沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)形成異常 1、自律性增高 2、觸發(fā)活動(dòng)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 1、傳導(dǎo)阻滯 2 2、折返（、折返（reentryreentry） 折返機(jī)制（reentry） 折返是快速心律失常的最常見(jiàn)發(fā)生機(jī)制，產(chǎn)生折返的基本條件是傳到異常：存在折返環(huán)其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯另一條通道傳導(dǎo)緩慢，先前阻滯的通道再次激動(dòng)沖動(dòng)起源異常沖動(dòng)起源異常竇性心律異常：過(guò)速、過(guò)緩、不齊、停搏竇性心律異常：過(guò)速、過(guò)緩、不齊、停搏異位心率異位心率自動(dòng)異位心律自動(dòng)異位心律被動(dòng)性異位心律：逸搏及逸搏心律被動(dòng)性異位心律：逸

4、搏及逸搏心律 （房性、交界性、室性）（房性、交界性、室性） 病理性：病理性：竇房阻滯、房?jī)?nèi)阻滯、室內(nèi)阻滯竇房阻滯、房?jī)?nèi)阻滯、室內(nèi)阻滯 房室阻滯（第一度、第二度、第三度房室阻滯（第一度、第二度、第三度）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常生理性：干擾及房室分離生理性：干擾及房室分離房室間附加途徑的傳導(dǎo)：各種類(lèi)型的預(yù)激綜合征房室間附加途徑的傳導(dǎo)：各種類(lèi)型的預(yù)激綜合征1、期前收縮：、期前收縮： 房性、交界性、室性房性、交界性、室性2、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速：、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速： 室上性、室性室上性、室性3、撲動(dòng)和顫動(dòng)：心房、心室、撲動(dòng)和顫動(dòng)：心房、心室心律失常分類(lèi)心律失常分類(lèi)心律失常的治療 病因、病理治療 藥物治療 刺激

5、迷走神經(jīng)、電復(fù)律、射頻消融 手術(shù) 起搏器分類(lèi)作用原理代表藥物類(lèi)阻斷快速鈉通道 A B C減慢動(dòng)作電位0相上升速度(Vmax)延長(zhǎng)動(dòng)作電位過(guò)程不減慢Vmax，縮短動(dòng)作電位時(shí)程減慢 Vmax，減慢傳導(dǎo)、輕微延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程奎尼丁普魯卡因胺丙吡胺美西律苯妥英鈉利多卡因氟卡尼恩卡尼普羅帕酮抗心律失常藥物分類(lèi)作用原理代表藥物類(lèi)阻斷腎上腺素能受體美托洛爾阿替洛爾比索洛爾類(lèi)阻斷鉀通道，延長(zhǎng)復(fù)極胺碘酮 類(lèi)阻斷慢鈣通道維拉帕米地爾硫卓抗心律失常藥物屬于IC類(lèi)的抗心律失常藥物是A奎尼丁B利多卡因C普羅帕酮D胺碘酮E維拉帕米答案：C真題精練竇性心動(dòng)過(guò)速 竇性心動(dòng)過(guò)緩心率心率 100100次次/ /分分 6060次次

6、/ /分分運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)、煙酒茶運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)、煙酒茶 發(fā)熱、甲亢、貧血、發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心衰、藥物等休克、心衰、藥物等健康人、運(yùn)動(dòng)員、睡眠健康人、運(yùn)動(dòng)員、睡眠低溫、甲減、顱內(nèi)疾患低溫、甲減、顱內(nèi)疾患阻塞性黃疸、阻塞性黃疸、 藥物等藥物等針對(duì)病因及誘發(fā)因素針對(duì)病因及誘發(fā)因素受體阻滯劑受體阻滯劑無(wú)癥狀者無(wú)需處理無(wú)癥狀者無(wú)需處理有癥狀者應(yīng)用藥物有癥狀者應(yīng)用藥物心臟起搏器心臟起搏器 臨床臨床 意義意義 處理處理 對(duì)策對(duì)策第一節(jié)第一節(jié) 竇性心律失常竇性心律失常第一節(jié)第一節(jié) 竇性心律失常竇性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征定義：由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多定義：由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生

7、多 種心律失常的綜合表現(xiàn)種心律失常的綜合表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)：心電圖表現(xiàn)：1、持續(xù)而顯著的竇性過(guò)緩2、竇性停搏與竇房阻滯3、竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存4、心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)速綜合征第一節(jié)第一節(jié) 竇性心律失常竇性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征治療：治療：1、無(wú)心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)癥狀者，隨訪觀察2、有癥狀者，應(yīng)接受起搏器治療3、心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)速綜合征者，起搏 器治療同時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物治療 房房 性性 期期 前前 收收 縮縮atrial premature beats是一種提早的異位是一種提早的異位搏動(dòng)，激動(dòng)可起源于竇搏動(dòng)，激動(dòng)可起源于竇房結(jié)以外的任何部位。房結(jié)以外的任何部位。（心房、房室交界、心室）

8、（心房、房室交界、心室）房室交界區(qū)性房室交界區(qū)性 期期 前前 收收 縮縮premature aerioventricular junctional beats 室室 性性 期期 前前 收收 縮縮premature ventricuar beats第二節(jié)第二節(jié) 期前收縮期前收縮房性期前收縮房室交界區(qū)期前收縮室性期前收縮沖動(dòng)起源竇房結(jié)以外心房房室交界區(qū)，可前向或逆向傳導(dǎo)心室常見(jiàn)人群60%正常人器質(zhì)性心臟病正常人可有最常見(jiàn)正常人各種心臟病患者心電圖特點(diǎn)房性期前收縮1、房早P波提早出現(xiàn)，形態(tài)與竇性P波不同2、P- R間期0.12S3、QRS波大多與竇性心律的相同4、代償間歇不完全房室交界區(qū)期前收縮1、

9、提前發(fā)生的QRS波，形態(tài)多正常2、逆行P波可位于QRS波群之前、之中、之后3、完全性代償間歇室性期前收縮1、提前的寬大畸形QRS波群，時(shí)限0.12秒2、ST段、T波與QRS波主波方向相反3、代償間歇完全室早房早房早交界性早搏交界性早搏室早室早治療房性期前收縮一般無(wú)需治療癥狀明顯者可予受體阻滯劑、普羅帕酮、莫雷西嗪房室交界區(qū)期前收縮通常無(wú)需治療室性期前收縮無(wú)器質(zhì)性心臟病：去除病因和誘因急性心肌缺血：首選利多卡因。可早期用受體阻滯劑（減少室顫發(fā)生）慢性心臟病變：受體阻滯劑（降低死亡率）。避免應(yīng)用I類(lèi)藥物治療心肌梗死后室性期前收縮陳舊性心肌梗死患者，心電圖示頻發(fā)室性期前陳舊性心肌梗死患者，心電圖示頻

10、發(fā)室性期前收縮，首選藥物是收縮，首選藥物是A慢心律慢心律B普羅帕酮普羅帕酮(心律平心律平)C奎尼丁奎尼丁D 受體阻滯劑受體阻滯劑E鈣拮抗劑鈣拮抗劑答案D 【解析】急性心肌梗死患者發(fā)生室性期前收縮，首選藥物是利多卡因；而陳舊性心肌梗死患者發(fā)生室性期前收縮，首選藥物是受體阻滯劑(可降低心梗后猝死發(fā)生率)。(內(nèi)科學(xué)第7版P295)真題精練 對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病無(wú)癥狀的室性期前收縮患者，應(yīng)采取的治療是A去除病因和誘因B胺碘酮C維拉帕米D普羅帕酮E美西律答案：A真題精練第四節(jié)第四節(jié) 心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速 竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速 陣發(fā)性室上性心動(dòng)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速過(guò)速 室性心動(dòng)過(guò)

11、速室性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速病因多見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病者（折返機(jī)制為最常見(jiàn)發(fā)生機(jī)制）心電圖心率150-250次/分，節(jié)律規(guī)則；QRS波形態(tài)與時(shí)限多正常，伴差異傳導(dǎo)時(shí)異常逆行性P波，不宜辨認(rèn)。起始突然臨床特點(diǎn)心動(dòng)過(guò)速突然發(fā)作與終止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一可有心悸、頭暈、焦慮不安，甚至?xí)炟实谝恍囊艉愣?，心律絕對(duì)規(guī)則陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速治療急性發(fā)作期：1、剌激迷走神經(jīng)：頸動(dòng)脈竇按摩、Valsalva動(dòng)作等2、藥物：首選腺苷。無(wú)效改用靜脈維拉帕米或地爾硫卓 洋地黃是伴心功能不全的首選。3、食管心房調(diào)搏術(shù)能有效終止發(fā)作4、直流

12、電復(fù)律：血流障礙者立即電復(fù)律。 已使用洋地黃者除外預(yù)防復(fù)發(fā)：取決于發(fā)作頻繁程度及嚴(yán)重性藥物首選洋地黃、長(zhǎng)效鈣拮抗劑、受體阻滯劑。導(dǎo)管消融術(shù)可根治心動(dòng)過(guò)速。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生機(jī)制主要是A心肌缺血B折返機(jī)制C高血壓病D感染性心內(nèi)膜炎E洋地黃中毒答案：B男，35歲。陣發(fā)性心悸3年，發(fā)作時(shí)按摩頸動(dòng)脈竇心悸可突然終止。發(fā)作時(shí)心電圖示：心室率190次分，逆行P波,QRS波群形態(tài)與時(shí)限正常。該患者最可能的診斷是A心房顫動(dòng)B竇性心動(dòng)過(guò)速C竇性期前收縮D陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速E. 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速真題精練答案：答案：E 男，45歲，有高血壓史。因陣發(fā)性心悸2天來(lái)診，體檢：血壓120/70 mmH9，心率

13、180次/分，律齊，心音正常，無(wú)雜音。1分鐘后心率降至80次/分，律齊。30秒后又回復(fù)至180次/分最可能的診斷為A竇性心動(dòng)過(guò)速B陣發(fā)性心房顫動(dòng)c陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速D陣發(fā)性心房撲動(dòng)E第三度房室傳導(dǎo)阻滯答案：答案：C真題精練陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速不伴有心力衰竭者首選A靜滴利多卡因B靜注維拉帕米C口服苯妥英鈉D靜滴10%氯化鉀E口服美西律答案：B 為根治由旁路引發(fā)的折返性室上性心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)首選A外科手術(shù)B射頻消融治療C抗心動(dòng)過(guò)速起搏器D長(zhǎng)期服用有效藥物E自動(dòng)心臟復(fù)律除顫器答案：B真題精練室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速病因多見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病，最常見(jiàn)是冠心病，特別是心肌梗塞臨床特點(diǎn)非持續(xù)性室

14、速：常無(wú)癥狀持續(xù)性：（發(fā)作時(shí)間30秒，需藥物或電復(fù)律始能終止） 可伴明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血，出現(xiàn)低 血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速心電圖 連續(xù)出現(xiàn)室早3個(gè) 心室率100-250次/分 QRS波形態(tài)畸形，時(shí)限大于0.12秒 房室分離 心室?jiàn)Z獲與室性融合波:有助診斷 突然開(kāi)始 室性心動(dòng)過(guò)速治療終止室速發(fā)作：1、無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙者：首選利多卡因或普魯卡因胺. 無(wú)效者選用胺碘酮或直流電復(fù)律2、有血流動(dòng)力學(xué)障礙者：電復(fù)律（洋地黃中毒除外）預(yù)防復(fù)發(fā)：治療病因，避免誘因。1、胺碘酮、受體阻滯劑：降低AMI后猝死發(fā)生率2、QT間期延長(zhǎng)者首選IB類(lèi)：美西律3、維拉帕米

15、可用于“維拉帕米敏感室速患者4、普魯卡因胺：引起藥物性紅斑狼瘡5、藥物與埋藏式心室起搏裝置合用：復(fù)發(fā)性心動(dòng)過(guò)速特殊類(lèi)型心動(dòng)過(guò)速特殊類(lèi)型心動(dòng)過(guò)速加速性心室自主心律：加速性心室自主心律：亦稱(chēng)緩慢型室速 發(fā)生機(jī)制與自律性增加有關(guān) 心電圖：連續(xù)發(fā)生310個(gè)起源于心室的QRS波群，心率60110次/分 心動(dòng)過(guò)速的開(kāi)始和終止呈漸進(jìn)性 心室、竇房結(jié)兩個(gè)起搏點(diǎn)輪流控制心室節(jié)律，常見(jiàn)融合波、心室?jiàn)Z獲特殊類(lèi)型心動(dòng)過(guò)速特殊類(lèi)型心動(dòng)過(guò)速尖端扭轉(zhuǎn)型室速：尖端扭轉(zhuǎn)型室速： 多形性室性心動(dòng)過(guò)速的特殊類(lèi)型 QRS波群的振幅和波峰呈周期性改變， 頻率200-250次/分。QT間期超過(guò)0.5s，U波顯著 可進(jìn)展為心室顫動(dòng)和猝死

16、治療：去除導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)病因和停用相關(guān)藥物 首選靜脈注射鎂鹽。心率緩慢者起搏治療對(duì)藥物治療無(wú)效的反復(fù)發(fā)作室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)的心力衰竭患者，最適宜的治療為A服用阿托品B植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器C服用奎尼丁D安置房室順序起搏器E靜脈維拉帕米 答案：B室性心動(dòng)過(guò)速心電圖診斷的最主要依據(jù)是AQRS波群形態(tài)寬大畸形B心室率l00200次分c心室律稍微不規(guī)則D心室?jiàn)Z獲和室性融合波E房室分離，房率室率答案：答案：D真題精練 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速患者首選的治療是A利多卡因B胺碘酮C心律平D直流電轉(zhuǎn)復(fù)律E安置永久性人工心臟起搏器答案：D洋地黃中毒所致的室性心動(dòng)過(guò)速忌用A利多卡因B普羅帕酮C苯妥

17、英鈉D氯化鉀E直流電復(fù)律答案：答案：E真題精練竇性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速病因健康人、某些病理狀態(tài)多見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病者多見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病心電圖心率100次/分竇性心率心電圖160-220次/分,規(guī)則QRS波正常P波難以辨認(rèn)起始突然連續(xù)出現(xiàn)室早3個(gè)心室率100-250次/分QRS波形態(tài)畸形，0.12s房室分離心室?jiàn)Z獲與室性融合波突然開(kāi)始臨床特點(diǎn)無(wú)明顯癥狀心動(dòng)過(guò)速突然發(fā)作與終止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一持續(xù)性可伴明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血治療針對(duì)病因和去除誘發(fā)因素1、剌激迷走神經(jīng)法2、腺苷、維拉帕米、洋地黃、電復(fù)律3、射頻消融：根治辦法1、無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙者： 利多卡因或普魯卡因胺

18、2、有血流動(dòng)力學(xué)障礙者： 電復(fù)律A心房撲動(dòng)B心房顫動(dòng)C竇性心動(dòng)過(guò)速D陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速E持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速1突然發(fā)作突然終止，按摩頸動(dòng)脈竇可終止發(fā)作，最可能的是2最易引起血流動(dòng)力學(xué)異常的是 答案：D、E鑒別室速與陣發(fā)性室上速最有力的證據(jù)是鑒別室速與陣發(fā)性室上速最有力的證據(jù)是AQRS波群寬大畸形的程度波群寬大畸形的程度B是否存在房室分離是否存在房室分離C心室率的快慢心室率的快慢D靜脈應(yīng)用普羅帕酮是否可終止靜脈應(yīng)用普羅帕酮是否可終止E對(duì)迷走神經(jīng)刺激的反應(yīng)對(duì)迷走神經(jīng)刺激的反應(yīng)答案：E【解析】刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止室上性心動(dòng)過(guò)速。心電生理檢查對(duì)確立室速的診斷有重要價(jià)值。真題精練第五節(jié)第五節(jié) 撲動(dòng)與

19、顫動(dòng)撲動(dòng)與顫動(dòng)心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)特點(diǎn)：（特點(diǎn)：（1）P波消失，代以形態(tài)、間距及振幅絕對(duì)波消失，代以形態(tài)、間距及振幅絕對(duì)整齊、呈據(jù)齒樣的心房撲動(dòng)波（整齊、呈據(jù)齒樣的心房撲動(dòng)波（F波），頻率波），頻率250-350次次/分；（分；（2） QRS形態(tài)與竇性相同，也可有室內(nèi)形態(tài)與竇性相同，也可有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。差異性傳導(dǎo)。心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)特點(diǎn)：（特點(diǎn)：（1）P波消失，代以形態(tài)、間距及搏幅絕對(duì)不波消失，代以形態(tài)、間距及搏幅絕對(duì)不規(guī)則的心房顫動(dòng)波（規(guī)則的心房顫動(dòng)波（f波），頻率波），頻率350-600次次/分；（分；（2）QRS波間距絕對(duì)不等，其形態(tài)與竇性相似或有室內(nèi)差波間距絕對(duì)不等，其形態(tài)與竇性相似或有室

20、內(nèi)差異性傳導(dǎo)。異性傳導(dǎo)。 心室撲動(dòng)心室撲動(dòng)特點(diǎn)：表現(xiàn)為規(guī)則而寬大的心室波，向上向下波幅相等，特點(diǎn)：表現(xiàn)為規(guī)則而寬大的心室波，向上向下波幅相等，頻率頻率150-250次次/分；分；特點(diǎn)：心室顫動(dòng)表現(xiàn)為形態(tài)、頻率及振幅完全不規(guī)則的顫特點(diǎn)：心室顫動(dòng)表現(xiàn)為形態(tài)、頻率及振幅完全不規(guī)則的顫動(dòng)波，頻率動(dòng)波，頻率150-500次次/分；分；心室顫動(dòng)心室顫動(dòng)房顫房顫- -病因病因正常人可發(fā)生正常人可發(fā)生心臟與肺部疾病患者心臟與肺部疾病患者多生生于原有心血管疾病者，如風(fēng)心病多生生于原有心血管疾病者，如風(fēng)心病發(fā)生在無(wú)心臟病的中青年，孤立性房顫發(fā)生在無(wú)心臟病的中青年，孤立性房顫心房顫動(dòng)最常見(jiàn)于A冠心病B風(fēng)心病二尖瓣狹

21、窄C高心病D甲亢性心臟病E縮窄性心包炎真題精練答案：B房顫房顫- -臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)特征：三個(gè)不一致（心音，心律，脈短絀）特征：三個(gè)不一致（心音，心律，脈短絀）臨床癥狀輕重受心室率快慢影響臨床癥狀輕重受心室率快慢影響 房顫時(shí)心排血量比正常減少25%以上 心室律150次/分可發(fā)生心絞痛、心衰房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)性很大房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)性很大房顫患者心室律變規(guī)則多為洋地黃中毒房顫患者心室律變規(guī)則多為洋地黃中毒房顫房顫- -心電圖心電圖f f波取代波取代P P波，頻率波，頻率300-600300-600次次/min/min心室律極不規(guī)則，通常心室律極不規(guī)則，通常100-160100-160

22、次次/min/minQRSQRS波群形態(tài)通常正常波群形態(tài)通常正常房顫房顫- -治療治療（一）急性房顫（一）急性房顫初次發(fā)作初次發(fā)作+24-48+24-48小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)= =急性房顫急性房顫治療目標(biāo)：減慢快速的心室率治療目標(biāo)：減慢快速的心室率（1 1）靜脈注射）靜脈注射IIII、IVIV類(lèi)；必要時(shí)加用洋地黃類(lèi)；必要時(shí)加用洋地黃（2 2）心衰與低血壓者忌用）心衰與低血壓者忌用IIII、IVIV類(lèi)類(lèi)（3 3）合并）合并WPWWPW者：禁用洋地黃、者：禁用洋地黃、IIII、IVIV類(lèi)，用類(lèi)，用IIIIII類(lèi)類(lèi)（4 4）藥復(fù)律無(wú)效者，用電復(fù)律）藥復(fù)律無(wú)效者，用電復(fù)律房顫房顫- -治療治療（二）慢性房顫（

23、二）慢性房顫1、陣發(fā)性、陣發(fā)性 同急性同急性2、持續(xù)性、持續(xù)性 藥物復(fù)律藥物復(fù)律+預(yù)防血栓預(yù)防血栓 電復(fù)律電復(fù)律3、永久性、永久性 慢性房顫經(jīng)復(fù)律與維持竇性心律治療無(wú)效者。慢性房顫經(jīng)復(fù)律與維持竇性心律治療無(wú)效者。 藥物控制心室率：藥物控制心室率：首選地高辛、首選地高辛、受體阻滯劑、受體阻滯劑、CCB陣發(fā)性房顫的治療原則是A預(yù)防復(fù)發(fā)，發(fā)作時(shí)控制室率B抗凝治療，發(fā)作時(shí)控制室率C抗凝治療，發(fā)作時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)竇律D轉(zhuǎn)復(fù)竇律，發(fā)作時(shí)控制室率E預(yù)防復(fù)發(fā)，發(fā)作時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)竇律真題精練答案：A房顫房顫- -預(yù)防栓塞并發(fā)癥預(yù)防栓塞并發(fā)癥1 1、首選華法林，凝血酶原時(shí)間維時(shí)在、首選華法林，凝血酶原時(shí)間維時(shí)在2.0-3.0 IN

24、R2.0-3.0 INR2 2、不宜用華法林并無(wú)危險(xiǎn)因素者，用阿司匹林、不宜用華法林并無(wú)危險(xiǎn)因素者，用阿司匹林2 2、急性房顫復(fù)律前不需抗凝治療，否則接受、急性房顫復(fù)律前不需抗凝治療，否則接受3 3周華法林治周華法林治療，轉(zhuǎn)復(fù)后再治療療，轉(zhuǎn)復(fù)后再治療3-43-4周。周。4 4、緊急復(fù)律前用肝素、緊急復(fù)律前用肝素心房顫動(dòng)患者服用華法林，凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率（INR)應(yīng)控制在A1019B2030C3135D3640E40 真題精練答案：B適宜使用洋地黃類(lèi)藥物的情況是A快速心房顫動(dòng)B三度房室傳導(dǎo)阻滯C預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)D病態(tài)竇房結(jié)綜合征E二度型房室傳導(dǎo)阻滯答案：A房顫室顫病因正常人；常見(jiàn)于器

25、質(zhì)性心臟病；孤立性房顫缺血性心肌病延長(zhǎng)QT間期的藥物、嚴(yán)重缺氧缺血、預(yù)激綜合征并房顫。心電圖1、P波消失，f波出現(xiàn)，350-600次/分2、心室率極不規(guī)則，100-160次/分。3、QRS波正?；蛟鰧挕２ㄐ?、波幅、頻率極不規(guī)則.無(wú)法辨認(rèn)QRS波群、ST段、T波臨床表現(xiàn)1、癥狀受心室率快慢的影響2、易并發(fā)體循環(huán)栓塞3、體征（三個(gè)不一）:第一心音強(qiáng)弱不等；心律極不規(guī)則；脈搏短絀意識(shí)喪失、抽搐，迅速呼吸停止，甚至死亡。伴急性心肌梗死的原發(fā)性室顫預(yù)后較佳治療 降低心室率，復(fù)律，預(yù)防栓塞同心跳驟停 室性心動(dòng)過(guò)速伴嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，終止發(fā)作的首選方法是A利多卡因B胺碘酮C同步電復(fù)律D人工起搏超速抑制E

26、壓迫頸動(dòng)脈竇答案：C強(qiáng)心甙治療心房纖顫的機(jī)制主要是A縮短心房有效不應(yīng)期B減慢房室傳導(dǎo)C抑制竇房結(jié)D直接抑制心房纖顫E延長(zhǎng)心房不應(yīng)期真題精練答案：答案：B B【解析解析】一般治療劑量下，洋地黃抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對(duì)房室交界區(qū)抑制最明顯，從而降低房室律，可用于房顫的治療。(內(nèi)科學(xué)第7版Pl76) A異搏定 B洋地黃 C阿托品 D利多卡因 E胺碘酮下列疾病時(shí)宜選擇的治療藥物為下列疾病時(shí)宜選擇的治療藥物為1急性心肌梗死并發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速2急性前壁心肌梗死并發(fā)加速性室性自主律3預(yù)激綜合征合并快速心房顫動(dòng)答案答案 D D、C C、E E【解析解析】加速性室性自主心律，也稱(chēng)為緩慢型室速，發(fā)生機(jī)制與自律加速性室性

27、自主心律，也稱(chēng)為緩慢型室速，發(fā)生機(jī)制與自律性增加有關(guān)，心動(dòng)過(guò)速的開(kāi)始與終止呈漸進(jìn)性，是由心室和竇房結(jié)兩性增加有關(guān)，心動(dòng)過(guò)速的開(kāi)始與終止呈漸進(jìn)性，是由心室和竇房結(jié)兩個(gè)起搏點(diǎn)輪流控制心室節(jié)律。如果影響血流動(dòng)力學(xué)，應(yīng)用阿托品加快個(gè)起搏點(diǎn)輪流控制心室節(jié)律。如果影響血流動(dòng)力學(xué)，應(yīng)用阿托品加快竇性心律或心房起搏點(diǎn)頻率，可消除此種心律失常。竇性心律或心房起搏點(diǎn)頻率，可消除此種心律失常。( (內(nèi)科學(xué)內(nèi)科學(xué)第第7 7版版P209)P209)真題精練 女性，32歲，有心臟病4年，最近感到心悸，聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)心率100次分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖部有舒張期隆隆樣雜音。答案：D、A2為進(jìn)一步檢查心律失常性質(zhì)應(yīng)首選、

28、A心電圖檢查B超聲心動(dòng)圖CX線胸片D囑病人左側(cè)臥位聽(tīng)診E囑病人屏氣后聽(tīng)診1聽(tīng)診的發(fā)現(xiàn)最可能是A房性早搏 B室性早搏C糜性心律不齊D心房顫動(dòng)E竇性心動(dòng)過(guò)速 男，56歲，心房顫動(dòng)患者，突然發(fā)一過(guò)性黑朦。二周來(lái)共發(fā)生過(guò)5次，每次持續(xù)215s。查體無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)異常。腦CT無(wú)異常。1可能的診斷是A腦動(dòng)脈瘤B腦血栓形成C腦出血D腦血管畸形E短暫性腦缺血發(fā)作答案：E2主要累及的血管是A基底動(dòng)脈系 B椎動(dòng)脈系C頸內(nèi)動(dòng)脈系 D大腦后動(dòng)脈E大腦前動(dòng)脈3最適宜的預(yù)防治療是A阿司匹林 B低分子右旋糖酐C丙戊酸鈉 D胞二磷膽堿E降纖酶答案：C、A沖動(dòng)從心房到心室的傳導(dǎo)常沖動(dòng)從心房到心室的傳導(dǎo)常 第一度第一度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 第二度第二度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 第三度第三度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)部分沖動(dòng)受阻部分沖動(dòng)受阻不能下傳心室不能下傳心室房室傳導(dǎo)完全受阻房室傳導(dǎo)完全受阻 房室傳導(dǎo)延長(zhǎng)，PR間期0.20秒 PR間期恒定不變，P波呈比例脫落全部P波不能下傳，P波與QRS波無(wú)固定關(guān)系 PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波不能下傳治療：治療：第一度、第二度第一度、第二度型房