冠心病介入診療技術臨床應用操作規(guī)范

1、冠心病介入診療技術臨床應用操作標準一、 的適應證 類:指那些已證實和(或)一致公認有益、有用和有效的操作或治療;類:指那些有用和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點的操作或治療;類:有關證據(jù)和(或)觀點傾向于有用和(或)有效;類:有關證據(jù)和(或)觀點尚不能充分證明有用/有效。一 無病癥或僅有輕度心絞痛加拿大心血管學會CCS分級I級心絞痛    *非糖尿病患者、1或2支血管病變、病變血管支配較大區(qū)域的存活心肌，負荷試驗顯示所支配區(qū)域心肌缺血，治療成功的把握性很大，為公認的適應證I類。    *伴有糖尿病、1或2支血管病變、病變血管支配中等

2、區(qū)域的存活心肌，負荷試驗顯示所支配區(qū)域心肌缺血，治療成功的把握性很大，大多認為可行PCIa類。    *3支血管病變、病變血管支配中等區(qū)域的存活心肌，治療成功的把握性很大，負荷試驗顯示心肌缺血的證據(jù)，可考慮PCI，但其有效性尚待證實b類。    *病變血管僅支配較小區(qū)域的存活心肌，沒有心肌缺血的客觀證據(jù)，PCI成功的時機很小，臨床病癥可能與心肌缺血無關，存在導致并發(fā)癥或死亡的高危因素，左主干病變，狹窄50%，屬于相對禁忌證。二 中、重度心絞痛CCA分級級心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高心肌梗死   

3、中、重度心絞痛患者多有明顯的冠狀動脈狹窄，藥物治療效果欠佳，血管重建治療可以明顯緩解心絞痛發(fā)作。如果患者同時有左心室收縮功能降低，血管重建有可能延長壽命。對于不穩(wěn)定性心絞痛或非ST段抬高心肌梗死，F(xiàn)RISC 和TACTICS-TIMI 18試驗的結果支持早期冠狀動脈造影和血管重建治療，對高?；颊哂扔袃r值。值得注意的是，抗血小板藥物、低分子肝素和他汀類調脂藥都有助于改善血管重建治療的效果，不應無視。    *病變血管支配中-大區(qū)域的存活心肌，負荷試驗顯示明顯心肌缺血，PCI成功的把握性很大，危險性小，為公認的適應證I類。    *靜脈橋

4、局限性病變，不適于再次CABG者可行PCIa類。    *23支血管病變、中或高危病變，同時伴有左前降支近段病變，且合并糖尿病或左心室功能不全，雖可考慮PCI，但有效性尚待證實b類。    *沒有心肌損傷或缺血的客觀證據(jù)，尚未進行藥物治療，支配較小區(qū)域的存活心肌，PCI成功的把握性較小，發(fā)生并發(fā)癥的危險性較高，狹窄50%，適合CABG的嚴重左主干病變，屬于相對禁忌證。三 急性心肌梗死AMI    1 直接PCI：直接PCI與溶栓治療相比，梗死相關動脈再通率高，到達心肌梗死溶栓試驗TIMI3級血流者明顯多，

5、再閉塞率低，缺血復發(fā)少，且出血尤其腦出血的危險性低。最近發(fā)表的SHOCK試驗的資料說明，對AMI并發(fā)心原性休克患者，直接PCI與藥物治療包括主動脈內球囊反搏IABP和溶栓治療比較，可明顯降低6個月病死率。近年來，AMI患者PCI的最新進展是直接支架置入術。根據(jù)Zwolle、Stent-PAMI和CADILLAC等直接置入支架與直接PTCA的隨機對照研究結果，常規(guī)置入置入支架在降低心臟事件發(fā)生率和減少靶血管重建方面優(yōu)于直接PTCA。因此，支架置入術可較廣泛用于AMI患者的機械性再灌注治療。    *伴有ST段抬高或新出現(xiàn)的完全性左束支傳導阻滯的心肌梗死患者，能在發(fā)病

6、12h內施行PCI；或是發(fā)病12h后仍有病癥者，由有經驗的介入醫(yī)生在具備一定條件的導管室及時施行PCI，為公認的適應證I類。    *伴有ST段抬高或新出現(xiàn)的完全性左束支傳導阻滯的心肌梗死患者，發(fā)病在36h內發(fā)生心原性休克，年齡<75歲，可以在休克發(fā)生18h內由有經驗的介入醫(yī)生在具備一定條件的導管室完成PCI者，亦為公認的適應證I類。    *適合再灌注治療，但有溶栓治療禁忌證的AMI患者，可行PCI治療a類。    *在心肌梗死急性期治療非梗死相關動脈；已經溶栓治療，目前沒有心肌缺血的病癥；發(fā)病已

7、經超過12h，目前沒有心肌缺血的證據(jù)；術者經驗缺乏。上述情況均屬于相對禁忌證。    2溶栓后PCI：溶栓治療成功，梗死相關動脈再通TIMI 3級血流后，沒有明顯病癥的患者即刻PCI治療狹窄病變對挽救缺血心肌、預防再梗死和降低死亡率沒有明顯益處。甚至有試驗顯示，溶栓治療成功后即刻球囊擴張可使穿刺部位血管出血、心肌缺血復發(fā)、急診冠狀動脈旁路手術和死亡等并發(fā)癥增加。但應該強調，支架應用已經使以上并發(fā)癥明顯減少。    溶栓治療失敗后患者仍然有持續(xù)胸痛或反復心肌缺血，此時行PCI使閉塞的血管再通稱為補救性PCI。隨機臨床試驗證實，補救性PC

8、I可降低住院病死率和心力衰竭發(fā)生率。但是應該注意溶栓藥物對PCI的影響，溶栓藥物只能溶解血栓的纖維蛋白成分，暴露出來的凝血酶不僅可以激活更多的凝血酶原，而且是最強的天然血小板聚集的激活劑，此時補救世主性PCI的血栓并發(fā)癥可能高于直接PCI。另外，溶栓藥物、肝素、抗血小板藥物的聯(lián)合應用可以增加局部或內臟出血的可能性。    *溶栓后仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落，臨床提示未再通或有再梗死證據(jù)者，為補救性PCI公認的適應證I類。    *心原性休克或血液動力學不穩(wěn)定者可行PCIa類。    *溶栓失敗后4

9、872h常規(guī)PCI；溶栓成功后即刻PCI治療狹窄的梗死相關動脈TIMI3級血流，均屬于相對禁忌證。    3急性期后的PCI：出院前常規(guī)行冠狀動脈造影和PCI的意義尚有爭論。DANAMI試驗顯示，如果患者運動試驗有缺血，積極的血管重建治療優(yōu)于藥物保守治療。再灌注治療AMI的主要機理被認為是挽救瀕臨壞死的缺血心肌。但許多證據(jù)說明，即使在數(shù)小時或數(shù)天后開通梗死相關動脈也能改善預后，其機制不是挽救心肌，而是預防梗死區(qū)擴張和膨脹、左心室重塑和惡性室性心律失常，這些都有利于改善AMI患者的生存率。鑒于冠狀動脈造影能提供重要的解剖、功能和預后的信息，而且比較平安，AMI患者出

10、院前行冠狀動脈造影，并根據(jù)情況做血管重建治療是合理的。    *有自發(fā)或誘發(fā)的心肌缺血，持續(xù)血液動力學不穩(wěn)定者，為公認的適應證I類。    *左心室射血分數(shù)<40%、左心衰竭、嚴重室性心律失常者，大多認為應行PCIa類。    *PCI開通閉塞的梗死相關動脈；或對所有非Q波心肌梗死患者行PCI；或急性期出現(xiàn)過左心衰竭，但左心室射血分數(shù)>40%者，也可考慮行PCI，但其價值尚待證實b類。    *AMI 48h內無自發(fā)或誘發(fā)的心肌缺血者，PCI開通閉塞的梗死相關動脈

11、屬于相對禁忌證。二、PCI成功的定義一 血管造影成功成功的PCI使靶部位的血管管腔明顯增大。在支架廣泛應用之前，一致公認的成功定義是剩余狹窄<50%，且獲得TIMI3級血流血管造影評價。然而隨著包括冠狀動脈支架在內的先進的輔助技術的應用，剩余狹窄<20%已成為理想血管造影結果的臨床基準。二 操作成功PCI到達血管造影成功的標準，同時住院期間無主要臨床并發(fā)癥如死亡、心肌梗死、急診CABG視為操作成功。盡管急診CABG和死亡是易于確定的終點，但是對操作相關的心肌梗死的定義尚存在爭議。常用的定義是新的Q波出現(xiàn)和超過閾值水平的肌酸激酶同工酶CK-MB升高。然而，不伴Q伴的心肌酶升高的意義仍

12、然是一個存在爭議和值得研究的問題。幾個研究已經證實CK-MB比正常上限升高35倍的非Q波心肌梗死有臨床意義。因此大多數(shù)人認為不伴Q波的CK-MB明顯升高也說明有PCI的并發(fā)癥存在。三 臨床成功PCI近期臨床成功是反映患者到達血管造影和操作成功后，心肌缺血病癥和或體征緩解。遠期臨床成功要求長期維持近期臨床成功的效果，操作后患者心肌缺血病癥和體征持續(xù)緩解6個月以上。再狹窄是近期臨床成功而遠期臨床不成功的主要原因。三、介入治療時藥物的應用及術前、術后處理一  術前用藥1抗血小板藥物：阿司匹林能減少介入治療后心臟缺血性并發(fā)癥的發(fā)生，一般建議劑量是100300mg/d，從術前23d開始使用。既

13、往未服用阿司匹林的AMI患者，在決定進行緊急介入治療后應立即給予300mg水溶性阿司匹林制劑口服擬行支架置入術的患者，術前均應在阿司匹林根底上加服氯吡格雷或噻氯匹定。氯吡格雷用法為首劑300mg，繼之以75mg/d。氯吡格雷的副作用相比照噻氯匹定少。噻氯匹定的常用劑量為250mg每日2次，2周后改為250mg/d。2 抗心絞痛藥物：包括硝酸酯類、受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑。3  鎮(zhèn)靜劑：精神緊張患者可在介入治療的前一天晚上口服鎮(zhèn)靜劑，也可在操作開始前肌肉或靜脈注射鎮(zhèn)靜劑。4  慢性腎功能不全患者的術前準備：對于慢性腎功能不全患者應在術前給予適當容

14、量液體以維持足夠尿量，一般可于術前23h開始持續(xù)靜脈點滴生理鹽水或5%葡萄糖100ml/h，術后持續(xù)點滴10h或直至出現(xiàn)充足尿量。平時尿量偏少或合并左心功能不全者可同時給予適當利尿劑。應選用非離子型造影劑。對于嚴重腎功能不全患者，必要時做好血液透析準備。二  術中用藥1肝素：術中使用普通肝素可減少動脈損傷部位及介入治療器械上的血栓形成，由于患者的體重不同、合用的其他藥物不同以及是否為急性冠狀動脈綜合征等因素的影響，同樣劑量的肝素在不同患者中產生的抗凝強度不同。最好根據(jù)激活凝固時間ACT監(jiān)測結果調整肝素用量，使ACT300s，但ACT超過400s時出血并發(fā)癥的發(fā)生率增高。一般可于介入治

15、療開始時給予固定劑量的肝素750010000IU或根據(jù)體重調整用量100IU/kg體重。手術每延長1h應補加肝素2000IU，保持ACT300s。2血小板糖蛋b/a受體拮抗劑：阿司匹林抑制血栓烷A2的生成，噻氯匹定和氯吡格雷抑制ADP受體，均只能局部抑制血小板的聚集。纖維蛋白及其他黏附蛋白通過b/a受體將相鄰的血小板連接起來，是形成血小板血栓的最后共同通路，因此，血小板糖蛋白b/a受體拮抗劑能有效抑制血小板聚集，降低介入后缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率。三  術后處理 1術后用藥：介入治療后的患者應長期使用阿司匹林100300mg/d。置入支架的患者術后還應口服氯吡格雷75mg/d，412周或

16、噻氯匹定250mg每日2次，共2周，后改為250mg/d，再用210周。非完全血管重建的患者應繼續(xù)服用抗心絞痛藥物。2術后觀察：嚴密觀察血壓、心率、心律等生命體征及尿量情況，注意血容量是否充足。注意穿刺局部有無出血、血腫，經股動脈徑路者應注意足背動脈搏動情況，并警惕腹膜后血腫的發(fā)生。常規(guī)復查全導聯(lián)心電圖并與術前比較，有疑似心絞痛病癥時應隨時復查心電圖變化。監(jiān)測血清心肌損害標志物水平。有腎功能障礙和糖尿病的患者應監(jiān)測有無造影劑腎病，造影劑用量較大以及72h內再次使用造影劑者也應檢查腎功能。四  術后隨訪1介入治療術后患者應每月接受定期門診隨訪，以及時發(fā)現(xiàn)藥物毒副反響和心肌缺血病癥的復發(fā)。對左心室功能不良、多支血管病變、左前降支近段病變、有猝死病史、合并糖尿病、從事危險職業(yè)、介入治療效果不理想