冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的監(jiān)護(hù)治療

1、    冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的監(jiān)護(hù)治療        1994年10月1996年8月，我院心臟外科ICU病房共收治67例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的患者，現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)告如下。1臨床資料與方法1.1一般資料本組共67例，男55例，女12例。年齡4274歲，平均60.3歲。術(shù)前均有心絞痛反復(fù)發(fā)作史，其中38例有急性心肌梗塞史，心肌梗塞距手術(shù)時(shí)間12天10年，3月以內(nèi)13例。心功能級(jí)41例，級(jí)21例，級(jí)5例。伴有高血壓38例，糖尿病14例，高脂血癥24例。術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影示：單支血管病

2、變2例，2支12例，3支53例，其中23例伴有左冠狀動(dòng)脈主干病變，2例伴有室壁瘤。左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)0.220.78，平均0.58。67例均采用中低溫體外循環(huán)，間斷灌注41冷血(15)含鉀停搏液保護(hù)心肌。其中26例用左乳內(nèi)動(dòng)脈，39例用大隱靜脈序貫吻合法，2例用游離橈動(dòng)脈搭右冠狀動(dòng)脈。手術(shù)中作血管橋1支5例，血管橋2支12例，血管橋3支25例，血管橋4支17例，血管橋5支8例，平均3.2支患者。體外循環(huán)時(shí)間平均156±58分鐘，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間平均92±39分鐘。1.2方法患者入ICU后早期1428小時(shí)均采用機(jī)械輔助呼吸(CMV方式，脫機(jī)前1小時(shí)改為SIMV+MMV)

3、。采用HPM1166A監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)ECG(，)，動(dòng)脈壓(ABP)，肺動(dòng)脈壓(PAP)，中心靜脈壓(CVP)，經(jīng)皮氧飽合度(SpO2)，呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)經(jīng)Swan-Ganz導(dǎo)管定時(shí)測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)及氧動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，指導(dǎo)治療。術(shù)后每4小時(shí)查血?dú)?、電解質(zhì)1次。連續(xù)3天每天作12導(dǎo)聯(lián)ECG1次，查心肌酶譜1次。2結(jié)果67例患者全部存活，平均住ICU2.6天。其中發(fā)生呼吸功能不全6例，低心排出量綜合征(LCOS)5例，心律失常12例，術(shù)后高血壓7例；無圍手術(shù)期心3討論3.1維持機(jī)體氧供需平衡冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的監(jiān)護(hù)治療，是患者術(shù)后順利恢復(fù)和降低術(shù)后死亡率的重要環(huán)節(jié)。本組

4、67例病例中，選取36例測(cè)定圍手術(shù)期的氧動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(誘導(dǎo)后、術(shù)終、術(shù)后24小時(shí))。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：氧轉(zhuǎn)運(yùn)量(DO2)(384±166，415±254，340±67ml/min·m2)和氧攝取量(ERO2)(0.28±0.06，0.32±0.12，0.40±0.20)均無顯著改變，而氧耗量(VO2)術(shù)終和術(shù)后24小時(shí)顯著增加，分別增加74%(P0.05)和110%(P0.01)。這說明冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者的VO2顯著增加，而冠狀動(dòng)脈旁路移植時(shí)多種因素導(dǎo)致的體外循環(huán)后LCOS將減少氧的轉(zhuǎn)運(yùn)。為了保證充足的氧釋放量和VO2，術(shù)后應(yīng)保

5、持血容量平衡，糾正失血使HCT30%，糾正LCOS，保持呼吸道通暢及充分鎮(zhèn)靜止痛。一般使心率(HR)保持6090次分，ABP(S)12.716.7kPa(95125mmHg)，PAP(S)3.34kPa(2530mmHg)，CVP 1.11.6 kPa(812mmHg)，SpO295%100%。3.2呼吸系統(tǒng)的處理術(shù)后早期機(jī)械輔助呼吸的方式宜采用稍大的潮氣量(1015ml/kg)，配以較慢的呼吸頻率及適當(dāng)?shù)奈鼩饽┩ｎD。在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中，取乳內(nèi)動(dòng)脈的患者比單純?nèi)〈箅[靜脈的患者術(shù)后肺功能受損更重1，這可能與取乳內(nèi)動(dòng)脈的患者術(shù)后疼痛顯著增加有關(guān)2。所以，必須在拔管后早期定期協(xié)助患者充分霧化吸入

6、，作有效地咳嗽，排除呼吸道分泌物，使肺充分?jǐn)U張。如果患者配合不好，咳痰不利，可以經(jīng)鼻插入12號(hào)左右粗細(xì)的導(dǎo)尿管至氣管吸痰，并充分給氧，使呼吸道保持通暢。本組6例發(fā)生呼吸功能不全的患者均為咳痰不利使小氣道阻塞所致，其中2例因長時(shí)間氧供應(yīng)減少而導(dǎo)致低心排出量，加重了病情。6例患者均在充分鎮(zhèn)靜下，采用經(jīng)鼻插細(xì)導(dǎo)尿管吸痰，反復(fù)霧化，排除大量痰液后，病情迅速好轉(zhuǎn)。因此，對(duì)有慢性阻塞性肺病患者的手術(shù)應(yīng)慎重。3.3術(shù)后LCOS的診斷及處理LCOS是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。發(fā)生率約9.1%，死亡率16.9%。發(fā)生LCOS的危險(xiǎn)因素有：LVEF20%，再次手術(shù)，急診手術(shù)，女性，糖尿病，左冠狀動(dòng)脈主干狹

7、窄，近期心肌梗塞，三支血管病變3。LCOS的診斷，一般以心臟指數(shù)(CI)低于2.2Lmin·m2為標(biāo)準(zhǔn)。本組35例患者誘導(dǎo)后CI值為2.18±1.04Lmin·m2，術(shù)后24小時(shí)CI值為2.76±0.75Lmin·m2，均低于正常范圍。我們認(rèn)為LCOS的診斷不應(yīng)完全依靠CI值，而應(yīng)注重CI值的連續(xù)變化，更應(yīng)注重臨床癥狀和體征。我院5例LCOS患者中，有2例為呼吸功能不全，1例為術(shù)中止血不徹底造成術(shù)后急性心包壓塞所致，1例為低血容量，1例為完全血管化程度不夠。針對(duì)不同的原因，采取相應(yīng)的措施，病情均可得到控制。正性肌力藥使用的指征一般為：ABP(M

8、)10kPa(75mmHg)，PCWP2.3kPa(17mmHg)。3.4術(shù)后心律失常的處理冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后常見的心律失常為室性早搏，心房纖顫，室上性心動(dòng)過速等。本組12例心律失常中，4例為室上性心動(dòng)過速，6例為陣發(fā)性心房纖顫，2例為心室纖顫。本組2例心室纖顫的患者1例為拔出Swan-Ganz導(dǎo)管過快所致，1例為頻發(fā)室性早搏所致。對(duì)于心律失常的治療，我們應(yīng)用了國內(nèi)較少應(yīng)用的硫氮卓酮和美托洛爾靜脈制劑，對(duì)于室上性心動(dòng)過速，美托洛爾優(yōu)于硫氮卓酮，硫氮卓酮對(duì)于室上性心動(dòng)過速一般藥效持續(xù)時(shí)間較短，僅45分鐘左右，需多次給藥。對(duì)于快速心房纖顫，硫氮卓酮和美托洛爾均很有效，我們主張應(yīng)用硫氮卓酮。因?yàn)榱虻客獙?duì)較大的冠狀動(dòng)脈和側(cè)支循環(huán)都有舒張作用，能增加冠狀動(dòng)脈血流量和狹窄部邊緣的血流量，減少心臟作功4，對(duì)心輸出量影響較??；而美托洛爾的負(fù)性肌力作用較大，有一定危險(xiǎn)性。在應(yīng)用以上兩種藥物時(shí)，一定要在補(bǔ)足血容量，充分鎮(zhèn)靜的前提下使用，用藥時(shí)要密切觀察血壓和心率的變化，推藥的速度要慢。具體劑量為：美托洛爾35mg，硫氮卓酮515mg，均稀釋至20ml，310分鐘緩慢靜脈注射。如硫氮卓