人工流產(chǎn)(負壓吸宮、鉗刮)手術(shù)記錄表

1、人 口 和 計 劃 生 育 技 術(shù) 服 務(wù) 醫(yī) 療 文 書 編號： 姓名 性別 出生年月 民族 婚姻狀況 職業(yè) 過敏藥物名稱 服務(wù)類別名稱 人工流產(chǎn)（負壓吸宮、鉗刮） 服務(wù)機構(gòu)名稱 服務(wù)機構(gòu)地址 服務(wù)機構(gòu)電話 邵陽市人口和計劃生育委員會技術(shù)指導(dǎo)站監(jiān)制1 人 流 編 號： 門診號或住院號： 人工流產(chǎn)（負壓吸宮、鉗刮）知情同意書經(jīng)介紹，我已了解到人工流產(chǎn)（負壓吸宮、鉗刮術(shù)）是指避孕失敗后意外妊娠的補救措施，通過手術(shù)終止妊娠的方法。通過咨詢我了解到：人工流產(chǎn)（負壓吸宮、鉗刮）是一種比較簡便、安全的手術(shù)終止妊娠的方法，具有手術(shù)時間短、出血較少、術(shù)后恢復(fù)快的特點。但是術(shù)中、術(shù)后可能會出現(xiàn)一些手術(shù)風(fēng)險，如

2、人流綜合征、出血，少數(shù)人可能發(fā)生吸宮不全、漏吸、子宮穿孔，偶有羊水栓塞發(fā)生，術(shù)后可能偶發(fā)宮頸黏連、閉經(jīng)或不孕等情況，當(dāng)然我已明白醫(yī)生都會采取有效措施盡可能避免這些情況的發(fā)生，萬一發(fā)生手術(shù)意外，本機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員會按預(yù)定方案給予醫(yī)療服務(wù)，最大限度保證我的安全；事后我有權(quán)利按照法律規(guī)定的程序主張我的權(quán)利。同時，醫(yī)生已和我討論過有關(guān)術(shù)后采取適宜的避孕方法等問題。根據(jù)本人情況，我選擇施行（無痛、非無痛）人工流產(chǎn)（負壓吸宮、鉗刮術(shù)）手術(shù)。受術(shù)者（或家屬）簽名： 醫(yī)生簽名： 家屬與受術(shù)者關(guān)系 日期 年 月 日 日期 年 月 日2人 流 編 號： 門診或住站（所）號： 高 危 標 記： 是 否人工流產(chǎn)(負壓吸

3、宮、鉗刮)手術(shù)記錄表姓名 年齡 職業(yè) 單位 住址 主訴 月經(jīng)史：初潮年齡 歲 經(jīng)期 天 周期 天 經(jīng)量（多 中 少）痛經(jīng)（無、輕、中、重） 末次月經(jīng) 年 月 日婚育史：未婚 已婚 孕 次 產(chǎn) 次 現(xiàn)有子女 男 女 哺乳：否 是（ 個月）末次妊娠終止日期 年 月 日 末次妊娠結(jié)局 避孕史：末次避孕方法 避孕失敗原因： 既往病史： 藥敏史： 體格檢查：體溫： 脈搏： 次/分 血壓 mmHg心 肺 肝 脾 婦科檢查：外陰 陰道 宮頸 子宮 位 大小 質(zhì)地 活動度 附件 其他 輔助檢查：血常規(guī) 出、凝血時間 血型 Rh 白帶常規(guī) 尿妊娠試驗 B超顯示胚囊大小 mm 其它 診斷： 醫(yī)生簽名： 年 月 日

4、手術(shù)日期： 年 月 日 手術(shù)名稱：（無痛 非無痛）負壓吸宮術(shù) 鉗刮術(shù)手術(shù)情況：子宮 位子宮大小 孕 周 宮腔深度：術(shù)前 cm術(shù)后 cm 宮頸：未擴 擴張 號至 號 吸管號： 負壓： mmHg 吸出物：絨毛（有無）胚胎（有無）約 大小（新鮮 壞死） 出血量： ml 刮宮：未 是術(shù)中用藥： 術(shù)中特殊情況： 術(shù)后處理：藥物： 人工流產(chǎn)后放置IUD：型號 規(guī)格 其他 告知術(shù)后注意事項（ 是 否 ）， 預(yù)約隨訪日期： 年 月 日 手術(shù)者簽名： 年 月 日3人工流產(chǎn)(負壓吸宮、鉗刮)生殖健康教育處方單位 姓名 年齡 日期 年 月 日術(shù)后請您注意：一、休息23周，避免勞累、著涼。 二、2周內(nèi)或陰道流血未凈禁止盆浴。 三、l個月內(nèi)避免性生活，防止生殖器官感染。 四、術(shù)后1個月來計劃生育服務(wù)站 (醫(yī)院)復(fù)查。 五、人流術(shù)后有感染、殘留、漏吸及宮腔粘連的可能。因此，發(fā)現(xiàn)下列情況請及時來醫(yī)院(計劃生育服務(wù)站)檢查治療： 5天內(nèi)有明顯腹痛，陰道出血量多，發(fā)燒等異常情況。2周內(nèi)陰道出血不止，出血量多，有血塊和爛肉樣物體排出。 早孕反應(yīng)仍然存在。 伴隨月經(jīng)周期有下腹部疼痛，月經(jīng)量減少或閉經(jīng)等。 六、當(dāng)您采用的避孕措施可能失敗時，應(yīng)采取緊急避孕法：于性生活后72小時內(nèi)服用緊急避孕藥物或者在性生活后5天內(nèi)放置宮內(nèi)節(jié)育器