人工關(guān)節(jié)置換聯(lián)合新輔助化療治療四肢惡性骨腫瘤

1、人工關(guān)節(jié)置換聯(lián)合新輔助化療治療四肢惡性骨腫瘤                        【摘要】 目的探討早期人工關(guān)節(jié)置換聯(lián)合新輔助化療應(yīng)用于治療四肢惡性骨腫瘤的療效。方法自2002年9月2007年1月，對(duì)本院收治的經(jīng)病理活檢確診的26例四肢惡性骨腫瘤患者,采用化療2個(gè)療程后行定制人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后繼續(xù)化療半年至一年半。隨訪所有病例的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及腫瘤

2、復(fù)發(fā)情況。結(jié)果26例患者皆獲隨訪，術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)功能完全恢復(fù)，隨訪時(shí)間1842個(gè)月，平均28個(gè)月。按Enneking功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后優(yōu)良率為80.8%，3例術(shù)后出現(xiàn)局部腫瘤復(fù)發(fā)，2例出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。結(jié)論早期確診惡性骨腫瘤，聯(lián)合新輔助化療，盡早施行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療四肢惡性骨腫瘤的有效措施。 【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)置換術(shù)化療骨腫瘤四肢惡性骨腫瘤是一種病程短、進(jìn)展快、嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量的腫瘤。四肢惡性骨腫瘤的傳統(tǒng)治療方法往往是一經(jīng)確診就不得不行截肢術(shù)以保全生命，然而，這種截肢術(shù)治療方法卻給患者造成了終生肢體殘疾，并且有報(bào)道稱截肢術(shù)并沒(méi)有明顯降低四肢惡性骨腫瘤的死亡率。本院自2002年9月2007年1月，

3、對(duì)收治的26例四肢惡性骨腫瘤患者，采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)合輔助化療進(jìn)行治療，取得滿意療效，報(bào)道如下。1 資料與方法1.1 一般資料 共收治患者26例，男18例，女8例；年齡1442歲，平均21.6歲；腫瘤按照Enneking分期，其中IB期2例，IIA期4例，IIB期22例；骨肉瘤17例，軟骨肉瘤6例，尤文氏瘤3例。按部位分，髖關(guān)節(jié)3例，股骨遠(yuǎn)端15例，脛骨近端8例。1.2 治療方法 術(shù)前化療：對(duì)收治的26例患者，進(jìn)行腫瘤穿刺活檢行病理學(xué)檢查明確診斷后，術(shù)前應(yīng)用Rosen-T系列化療方案，HDMTX、ADM、DDP、IFO序貫化療，常規(guī)選用方案為：（1）HDMTX+DDP，（2）ADM+DDP，

4、（3）IFO+ADM，（4）IFO+DDP。觀察患者對(duì)化療的反應(yīng)，如果患者疼痛明顯減輕，肢體腫脹消退，則繼續(xù)應(yīng)用原方案。若患者臨床癥狀無(wú)緩解，則更換藥物，從而決定敏感化療方案。 手術(shù)：利用計(jì)算機(jī)重建圖像進(jìn)行個(gè)體化的人工關(guān)節(jié)定制?；?周后進(jìn)行定制的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。手術(shù)以膝關(guān)節(jié)置換為例，常采用髕骨內(nèi)側(cè)弧形切口，沿股內(nèi)側(cè)肌與縫匠肌之間間隙進(jìn)入，保護(hù)股動(dòng)靜脈，將腫瘤與周圍正常肌肉一并切除，清理充分止血后行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后放置負(fù)壓引流35 d，拔除引流管后即開始關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉?？股仂o脈應(yīng)用35 d，之后繼續(xù)口服2周左右。施行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)，在手術(shù)切口用紗布將腫瘤組織與外圍正常組織嚴(yán)格分離，防止

5、腫瘤組織的局部播散。 術(shù)后化療：術(shù)后繼續(xù)使用術(shù)前敏感化療方案化療15周。如果腫瘤壞死率小于90%，術(shù)后化療則改用ADM和DDP，并延長(zhǎng)化療時(shí)間，療程達(dá)1218次，共1年至1年半。 2 結(jié)果 26例患者皆獲隨訪，隨訪時(shí)間1842個(gè)月，平均28個(gè)月?；颊呓邮苄g(shù)前化療1周后，疼痛迅速緩解，腫脹明顯消退。接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)滿意，按Enneking功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)12例(包括髖關(guān)節(jié)3例)，良9例，術(shù)后優(yōu)良率為80.8%。3例術(shù)后出現(xiàn)局部腫瘤復(fù)發(fā)，2例出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移(包括IIB期尤文氏瘤1例)。典型骨肉瘤病例相關(guān)影像資料及組織學(xué)切片見圖18。3 討論 四肢惡性骨腫瘤好發(fā)于青壯年，在幾十年前

6、，截肢術(shù)是主要的治療方法，但術(shù)后患者生活質(zhì)量大大下降。而且，即使對(duì)早中期患者應(yīng)用截肢術(shù)，由于這些惡性骨腫瘤極易通過(guò)血運(yùn)轉(zhuǎn)移至肺、腦等臟器，部分患者甚至初診時(shí)就已發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者的5年生存率也僅有17.4%21.8%。本研究治療模式與結(jié)果分析：本研究采用包括早期診斷、手術(shù)前化療、手術(shù)治療、手術(shù)后化療的治療模式。術(shù)前化療的目的在于盡早消滅血循環(huán)中的微小轉(zhuǎn)移灶，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)，同時(shí)判斷手術(shù)后化療方案是否敏感及合適，并能最大限度殺滅原發(fā)腫瘤，提高生存率，為開展保肢治療創(chuàng)造條件。研究中的26例患者中，有3例隨訪達(dá)到5年，隨訪中無(wú)死亡病例發(fā)生；當(dāng)然，更加全面準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)結(jié)果尚待進(jìn)一步隨訪研究。作者認(rèn)為

7、新輔助化療并不是一個(gè)簡(jiǎn)單的“術(shù)前化療+手術(shù)+術(shù)后化療”的治療方案，它更是一個(gè)概念的更新，它突出了化療的作用，提高了化療的地位。但如患者就診過(guò)晚，原發(fā)腫瘤侵襲范圍廣，甚或破潰，已失去保肢機(jī)會(huì)，因此本研究均為I期II期患者。此外，對(duì)于惡性程度高的尤文氏瘤，作者發(fā)現(xiàn)采用化療及手術(shù)相結(jié)合的方式可以顯著提高生存率，3例尤文氏瘤患者中僅1例IIB期患者在隨訪中發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，其余2例在2年隨訪中未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。                 

8、;             化療的重要性：研究中發(fā)現(xiàn)影響治療預(yù)后的重要因素之一是化療的療效，判斷腫瘤對(duì)化療的反應(yīng)是判斷患者預(yù)后的重要指標(biāo)。在臨床工作中，常以患者的主觀反映、臨床檢查和普通X線片來(lái)判斷化療的療效。根據(jù)患者疼痛緩解、腫瘤體積縮小、水腫消退、鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)增加、X線片顯示腫瘤不同程度縮小、成骨增加以及堿性磷酸酶下降等指標(biāo)進(jìn)行所謂臨床綜合判斷，這些指標(biāo)對(duì)化療療效的判斷有一定的幫助，但不能準(zhǔn)確地判斷化療的療效，只能作為參考指標(biāo)。如果患者在化療后未出現(xiàn)上述反應(yīng)，可以肯定此化

9、療療效不佳，但如果患者在化療后出現(xiàn)了上述反應(yīng)，則不能肯定化療療效一定好，化療療效只是可能好。所以在研究中作者采用腫瘤壞死率的概念來(lái)判斷化療的療效，當(dāng)腫瘤壞死率大于90%時(shí)，可繼續(xù)應(yīng)用術(shù)前化療方案，若腫瘤壞死率小于90%時(shí)，需要更改化療方案，增加新的藥物或提高藥物的劑量。本研究中的患者在接受術(shù)前化療時(shí)，臨床癥狀緩解非常明顯，而且術(shù)中所取腫瘤組織病理學(xué)檢查結(jié)果也顯示腫瘤壞死率在95%以上，證實(shí)了術(shù)前化療的有效性，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用同樣化療，明顯提高了本研究組患者的5年生存率。針對(duì)微小轉(zhuǎn)移瘤的大劑量化療，使惡性骨腫瘤患者的生存率大幅度提高，用藥途徑仍以全身靜脈應(yīng)用為主。 手術(shù)關(guān)鍵：影響治療預(yù)后的另一重要因

10、素是保肢手術(shù)的施行。保肢手術(shù)腫瘤切除重建的兩條重要原則：一是腫瘤切除應(yīng)保證足夠的外科邊界，對(duì)于非有效的輔助化療需要進(jìn)行廣泛甚至根治性切除；對(duì)于有效的輔助化療可行廣泛切除；對(duì)于非常有效的輔助化療行邊緣性切除即可。二是骨、關(guān)節(jié)、軟組織都需要進(jìn)行重建；軟組織重建十分重要，一方面它提供軟組織覆蓋，另一方面它可能對(duì)肢體功能的恢復(fù)也有一定作用。傳統(tǒng)的截肢及關(guān)節(jié)離斷術(shù)，5年生存率僅為15%左右，其原因是在確診時(shí)80%以上的患者已經(jīng)發(fā)生了肺的微小轉(zhuǎn)移。本研究組中有3例術(shù)后出現(xiàn)局部腫瘤復(fù)發(fā)，2例出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，但未出現(xiàn)死亡病例。嚴(yán)格規(guī)范關(guān)節(jié)置換手術(shù)的操作，防止各種術(shù)后并發(fā)癥，也能大大提高患者的生存率。為了在充分切除

11、腫瘤組織的同時(shí)保存盡可能多的正常組織，確定切除平面十分重要。隨著MRI的廣泛應(yīng)用和分辨水平的提高，越來(lái)越多的研究表明MRI對(duì)于判斷腫瘤侵襲范圍和決定切除平面優(yōu)勢(shì)明顯。本研究中也是應(yīng)用MRI資料判斷切除范圍，將MRI上腫瘤髓內(nèi)邊界外3050 mm處作為切除平面，既充分切除了腫瘤組織，又有利于肢體功能重建。 多學(xué)科合作：關(guān)節(jié)置換聯(lián)合新輔助化療方案的實(shí)施，使得肢體惡性骨腫瘤的保肢成功率大大上升，明顯提高了患者的生活質(zhì)量，取得了非常明顯的成效，同時(shí)作者也充分意識(shí)到治療四肢惡性骨腫瘤需要骨科、腫瘤內(nèi)科、康復(fù)科、放射科等多學(xué)科合作，建立一個(gè)高效的多學(xué)科協(xié)作平臺(tái)尤為重要。研究表明對(duì)于四肢惡性骨腫瘤的治療仍然

12、有諸多尚待解決的問(wèn)題，如化療的副作用、人工關(guān)節(jié)的松動(dòng)、腫瘤的復(fù)發(fā)等，有待進(jìn)一步研究?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1Weber K, Damron TA, Frassica FJ,et al.Malignant bone tumorsJ. Instr Course Lect，2008，57:673-688.2Shenoy R, Pillai A, Sokhi K，et al.Survival trends in osteosarcoma of humerusJ.Eur J Cancer Care(Engl)，2008，3:261-269.3Futani H, Minamizaki T, Nishimoto Y

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