以蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）分析血管源性輕度認(rèn)知障礙的神經(jīng)心理學(xué)特征

1、以蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）分析血管源性輕度認(rèn)知障礙的神經(jīng)心理學(xué)特征世界中西醫(yī)結(jié)合雜志2010年第5卷第8期w.ddJournal.fIntegratedTraditi.nalandWestemMedicine2010,V.1.5,N.8'681?臨床研究?以蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)分析血管源性輕度認(rèn)知障礙的神經(jīng)心理學(xué)特征侯小兵張允嶺高芳陳寶鑫陶冶金香蘭【摘要】目的利用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)探討血管源性輕度認(rèn)知障礙(vMCI)的神經(jīng)心理學(xué)特征,為早期發(fā)現(xiàn),早期診斷,早期干預(yù)vMCI提供借鑒之處,并對敏感亞項認(rèn)知域進(jìn)行分析,以期探討此類疾病的發(fā)生,發(fā)展規(guī)律.方法將

2、107例vMCI患者的神經(jīng)心理學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行各認(rèn)知領(lǐng)域的亞項分析.結(jié)果vMCI各認(rèn)知域障礙發(fā)生率的不一致,MoCA中的各認(rèn)知域與總分的相關(guān)性分析表明,注意,視空間與執(zhí)行能力與量表總分密切相關(guān),同時也表明,此次調(diào)研患者認(rèn)知域損害以注意,視空間與執(zhí)行能力損害為主.結(jié)論MoCA中的相關(guān)子域能夠很好地篩查出vMCI;MoCA中的延遲記憶及執(zhí)行能力與總分相關(guān)性較強,說明vMCI患者的執(zhí)行能力與延遲記憶能力密切相關(guān).【關(guān)鍵詞】血管源性輕度認(rèn)知障礙;蒙特利爾認(rèn)知評估量表;神經(jīng)心理學(xué)特征AnalysisofNeurOpsycholOgicalCharacteristicsofVascularMildCogni

3、tiveImpairmentwithMontrealCognitiveAssessment(MoCA)H0UXiaobing,ZHANGrunling,GAOFang,CHENGBaoxin,TA0Ye,JINXianglan(DongfangHospitalofBeijingUniversityofTraditionalChineseMedicine,Beijing100078)【Abstract】ObjectiveToexploretheneuropsychologicalcharacteristicsofvascularmildcognitiveimpairment(vMCI)withM

4、ontrealCognitiveAssessment(MoCA)SOastoprovidetheevidencesforearlydiscovery,diagnosisandinterventionofvMCI,analyzethesubdomainofcognitivesensitivityanddiscussthelawofoccurrenceanddevelopmentofthisdisease.MethodsThesubtypeanalysiswasconductedineachcognitivedomainfortheneuropsychologicalresultsof107cas

5、esofvMCI.ResultsTheincidencesweredif-ferentintheimpairmentofeachcognitivedomainofvMCI.ItwasindicatedbytherelevanceanalysisbetweeneachcognitivedomainandtotalscoreinMoCAthatattention,visualspaceandexecutivecapacitywererelevantcloselywiththetotalscoreinthescale.Meanwhile,itwasfoundthatintheinvestigatio

6、nofcognitivedomaindamage,theattention,visualspaceandexecutivecapacitywerechieflyinvolved.ConclusionTherelevantsub-domaininMoCAcanwellscreenvMCI.TheretardedmemoryandexecutivecapacityinMoCAarestronglyrelevantwiththetotalscore,whichindicatesthattheexecutivecapacityofvMCipatientiscloselyrelevantwithreta

7、rdedmemory.【Keywords】VascularMildCognitiveImpairment(vMCI);MontrealCognitiveAssessment(MoCA);NeuropsychologicalCharacteristics隨著我國人口的老齡化,老年期癡呆占中國神經(jīng)精神疾病負(fù)擔(dān)"傷殘調(diào)整生命年"的第5位,是高負(fù)擔(dān)的常見疾病¨J.血管性癡呆(vasculardementia,VD)是其中的主要部分之一,而VD是一種高發(fā)的可防治性疾病,盡早發(fā)現(xiàn)認(rèn)知下降并及早治療可能會防止癡呆的發(fā)生.但是傳統(tǒng)的VD定義中限定患者的認(rèn)知障礙只有達(dá)到癡呆程度方能

8、診斷,一旦基金項目:北京市新醫(yī)藥學(xué)科群建設(shè)項目(No.xk100270569);首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金聯(lián)合攻關(guān)項目(No.SF一20053);2008年中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(No.200807011)作者單位:北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院,北京100078通訊作者:張允嶺,Email:yunlingzhang2004yahoo.COB 診斷癡呆時,認(rèn)知障礙已經(jīng)很嚴(yán)重,進(jìn)入了一個不可逆的階段,患者的13常生活能力和社會活動能力逐漸喪失,不利于發(fā)現(xiàn)早期病例,這無疑延誤了防治的最佳時機.為此,1993年Hachinski提出了血管性認(rèn)知障礙(vascularcognitiveimpairment,VCI)的概

9、念,2006年美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究所與加拿大卒中網(wǎng)(NationalInstituteofNeurologicalDisor-dersandStrokeCanadianStrokeNetwork,NINDSCSN)聯(lián)合頒布了血管性認(rèn)知障礙統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),不再僅指癡呆,而是包括了由血管源性危險因素導(dǎo)致的各種程度和各種類型的認(rèn)知障礙_3J.如果進(jìn)一步把工作的重心轉(zhuǎn)移到其早期階段血管源性輕度?682.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志2010年第5卷第8期WorldJournalofIntegratedTraditionalandWestemMedicine2010,Vo1.5,N0.8認(rèn)知障礙(vascularm

10、ildcognitiveimpairment,vMCI)上來,這在認(rèn)知障礙損害日益增多,嚴(yán)重癡呆缺乏有效和經(jīng)濟(jì)的治療手段的今天,有著極其重要的社會,經(jīng)濟(jì)和醫(yī)學(xué)價值.到目前為止,vMCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍是研究者探討的熱點,尚缺少國際公認(rèn)的,具有普遍臨床指導(dǎo)意義的診斷標(biāo)準(zhǔn).雖然vMCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未確立,但研究者對未來vMCI診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容較為共識性的觀點主要集中在:vMCI診斷標(biāo)準(zhǔn)中必須涵蓋認(rèn)知障礙和血管源因素兩方面的內(nèi)容;在vMCI診斷標(biāo)準(zhǔn)中側(cè)重于對認(rèn)知障礙的敏感性而非特異性.vMCI概念提出的意義在于早期發(fā)現(xiàn)和防治血管源性的認(rèn)知功能下降,因此診斷中對認(rèn)知障礙敏感性的判定意義遠(yuǎn)大于特異性.早期發(fā)現(xiàn),

11、早期診斷,早期干預(yù)vMCI,防止或延緩癡呆的發(fā)展,這就需要簡便,快速的篩查工具,而國際上還沒有vMCI專用篩查工具.Nasreddine等根據(jù)臨床經(jīng)驗及簡易精神狀態(tài)量表(minimentalstateexamination,MMSE)的認(rèn)知項目設(shè)置和評分標(biāo)準(zhǔn)而制定了蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MontrealCognitiveAssessment,MoCA),在臨床應(yīng)用中不斷修改,于2004年11月確定最終版本,是一種高效快速的MCI專用篩查工具.此量表已被翻譯成英語,法語,西班牙語等多種語言,2006年由解放軍總醫(yī)院的王煒引入并翻譯為中文.本研究意圖利用MoCA探討vMCI的神經(jīng)心理學(xué)特征,為早期

12、發(fā)現(xiàn),早期診斷,早期干預(yù)vMCI提供借鑒之處.資料與方法一,研究對象收集2008年1月2009年3月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院門診就診的vMCI患者107例,男50例,女57例,年齡在5580歲,平均年齡(69.76±7.07)歲,文化程度:文盲8例(7.5%),小學(xué)21例(19.6%),中學(xué)46例(43%),大專8例(7.5%),大學(xué)以上24例(22.4%).無神經(jīng)系統(tǒng)或精神疾病,所有入選對象由漢密爾頓量表(HAMD)排除抑郁,均無腦外傷或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病史,亦無消化系統(tǒng)疾病,肝,腎,甲狀腺疾病,貧血,營養(yǎng)不良史.二,研究方法1.研究工具與操作:蒙特利爾認(rèn)知量表(MoCA),簡易智力

13、狀態(tài)檢查量表(MMSE),日常生活活動能力量表(ADL),社會功能活動調(diào)查表(FAQ),臨床癡呆評定量表(CDR),全面衰退量表(GDS).研究對象在我院門診完成臨床檢查,神經(jīng)影像學(xué),實驗室檢查和一般神經(jīng)心理學(xué)檢查(FAQ,CDR,GDS)后,用MoCA中文版和MMSE評定認(rèn)知功能,所有量表施測由2名受過統(tǒng)一培訓(xùn)的評定員完成,最終診斷由1名具有神經(jīng)內(nèi)科高級職稱的醫(yī)生及2名評定員組成的診斷小組根據(jù)神經(jīng)量表評分,結(jié)合病史及神經(jīng)影像輔助檢查共同診斷.MoCA總分為30分,如果受試者受教育年限少于12年者,在測試結(jié)果上加1分,校正文化程度的偏倚,得分越高認(rèn)知功能越好,26分或以上為正常,測試時間約10

14、min.2.納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有腦出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦梗死,腔隙性腦梗死,腦白質(zhì)疏松,高血壓病,糖尿病,高脂血癥,心臟疾患等血管源性因素;(2)有認(rèn)知障礙的主訴或家屬代訴,要有充分的舉例或證據(jù);認(rèn)知功能檢測有一項或兩項以上組合的損害(MoCA評分<26分;MMSE評分:文盲>17分,小學(xué)>20分,中學(xué)或以上>24分;ADL評分<26分;FAQ評分<9分;CDR評分00.5分;GDS測評為程度2或程度3);(3)患者或親密看護(hù)者報告,患者較先前認(rèn)知功能下降且持續(xù)6個月以上;(4)按照美國精神醫(yī)學(xué)會的精神障礙診斷

15、統(tǒng)計手冊第4版修訂版(DSMIVR)標(biāo)準(zhǔn)除外癡呆.三,統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,描述性資料作百分比構(gòu)成,均數(shù)比較做t檢驗,計量資料相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)性分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義.結(jié)果1.vMCI各認(rèn)知域障礙發(fā)生率的不一致性:本組研究對象的MoCA評分20.68±3.659,MMSE評分26.82±3.794.MoCA包括視空間執(zhí)行能力,命名,瞬時記憶,注意,語言流暢,抽象思維,延遲記憶,定向力等八個認(rèn)知域的測評.視空間與執(zhí)行能力障礙93例次,占86.9%;命名障礙23例次,占21.5%注意障礙49例,占45.8

16、%;語言流暢100例次,占93.5%;抽象思維障礙82例次,占76.6%;延遲記憶障礙105例次,占98.1%;定向力障礙20例次,占18.7%.按認(rèn)知障礙發(fā)生率排序,各認(rèn)知域依次為延遲記憶,語言流暢,視空間與執(zhí)行能力,抽象思維,注意,命名與定向力.2.MoCA中的各認(rèn)知域與總分的相關(guān)性分析:內(nèi)容效度是指所選條目是否能夠代表所要測試的主題或內(nèi)容.MoCA是一項簡易的篩查量表,測試8世界中西醫(yī)結(jié)合雜志2010年第5卷第8期W.rldJoumM.fInt.gr'dIedTraditi0na1andWestemMedicine2010,V.1.5,N.8'683?個認(rèn)知域,其中瞬時記

17、憶不計分,剩余7個域并不是都有二級條目,所以用7個域的得分與總分的相關(guān)性檢驗此次調(diào)查患者的認(rèn)知域損害特點.結(jié)果視空間與執(zhí)行能力,注意,語言流暢,延遲記憶,定向力的相關(guān)系數(shù)都大于0.50,P<0.01,按照相關(guān)系數(shù)的高低排序,各認(rèn)知域依次為注意,視空問與執(zhí)行能力,語言流暢,延遲記憶,定向力.視空間與執(zhí)行能力中的子域畫鐘試驗(clockdrawingtest,CDT)與MoCA總分的相關(guān)系數(shù)也大于0.50,P<0.01.結(jié)果見表1.表1MoCA各認(rèn)知域得分與其總分的相關(guān)性(n=107)討論vMCI是由一種或一組血管源性因素導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙,也就決定了vMCI是一組異質(zhì)

18、性的疾病,其臨床表現(xiàn)和認(rèn)知功能損害所見千差萬別,從而在神經(jīng)心理學(xué)測評上表現(xiàn)為不同認(rèn)知域的不同程度損害.Looi等對27個研究進(jìn)行綜合分析后發(fā)現(xiàn)vMCI的神經(jīng)心理改變與VD相似,但程度較VD輕,額葉執(zhí)行功能障礙中在概括,信息處理速度和工作記憶等方面的損害較為突出,但語言記憶相對較好J.本項研究發(fā)現(xiàn)vMCI在MoCA中的視空間與執(zhí)行能力,命名,瞬時記憶,注意,語言流暢,抽象思維,延遲記憶,定向力等認(rèn)知域中表現(xiàn)為不同種類,不同程度認(rèn)知損害,說明vMCI是一種斑片狀的認(rèn)知障礙.在這八個認(rèn)知域中涉及到執(zhí)行功能的有視空間與執(zhí)行能力(包括連線,復(fù)制圖形,畫鐘三個子域),詞語流暢,這兩個域損害的發(fā)生率表明在v

19、MCI執(zhí)行功能損害最易發(fā)生.CDT于20世紀(jì)初就用于結(jié)構(gòu)性失用的檢查,由于結(jié)構(gòu)性失用是癡呆的常見表現(xiàn)之一,目前就常用于認(rèn)知功能的一般狀況評估,已在臨床廣泛應(yīng)用.CDT施測簡便,耗時短,評分方法簡單,對環(huán)境要求少,受文化程度,種族,社會經(jīng)濟(jì)狀況等干擾因素的影響小.而且它檢查的認(rèn)知功能較全面,不僅可檢查視空問功能,還可檢測以下功能:聽理解能力;計劃性;視覺記憶和圖形的重建能力;動作的計劃性和執(zhí)行功能;數(shù)字知識;抽象思維;抗干擾能力;注意力的集中與持久及對挫折的耐受能力.因此,CDT需要認(rèn)知功能的多個方面共同參與J,只要有上述認(rèn)知功能受損,則CDT的評分就會出現(xiàn)異常.本項研究畫鐘試驗與MoCA總分的

20、相關(guān)系數(shù)為0.517,有助于鑒別正常老年人與vM.CI老年人.連線試驗(trialmakingtest,TMT)檢查不僅包含知覺運動速度,還包含有概念和注意轉(zhuǎn)換的效應(yīng),對彌漫性和一側(cè)性腦損害較敏感,對額葉功能障礙的篩選也有用處.腦的損傷可以導(dǎo)致患者對一側(cè)空間明顯的忽視,往往給患者的日常生活帶來多種不變.臨摹障礙也許是忽視癥狀最易表現(xiàn)的時候,這在立方體復(fù)制試驗中得到驗證.研究資料表明,忽視癥狀的出現(xiàn)不但涉及到皮質(zhì)如顳頂枕葉聯(lián)合的皮質(zhì)區(qū)域的損傷,額葉的損傷,還與皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)如丘腦,基底神經(jīng)節(jié),腦白質(zhì)的損傷有關(guān).這與我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)腦梗死,腔隙性腦梗死,腦白質(zhì)疏松出現(xiàn)vMCI后常見到臨摹障礙不謀而

21、合.詞語流暢性試驗(verbalfluencytest,VFT)反映的是執(zhí)行功能和運動操作,完成得好壞與思維的組織有關(guān),額葉損傷的患者V丌成績顯著低于正常人,即使沒有失語癥存在時也如此,反映額葉功能障礙影響詞語的流暢性表達(dá).可以認(rèn)為,血管源性因素容易導(dǎo)致額葉損傷,從而出現(xiàn)執(zhí)行功能障礙,MoCA中的相關(guān)子域能夠很好地篩查出vMCI.本項研究同時發(fā)現(xiàn)延遲記憶障礙在vMCI的發(fā)生率也很高,其與MoCA總分的相關(guān)系數(shù)為0.523,與以往的研究有所不同,可能與vMCI中包含有AD前期的MCI有關(guān),血管源性因素不僅僅是vMCI的發(fā)病因素,同時是MCI的發(fā)病因素.vMCI概念提出的意義與MCI同樣在于早期發(fā)

22、現(xiàn)認(rèn)知功能下降,因此診斷中對認(rèn)知障礙敏感性的判定更有意義,可以暫不考慮某一項認(rèn)知域在診斷特異性方面的價值.另外,延遲記憶,注意力,執(zhí)行能力之間有著一定聯(lián)系,在軀體活動能力正常的情況下,執(zhí)行能力與前瞻性記憶能力密切相關(guān),前瞻性記憶是對于將來的計劃或意圖的記憶,是對在一段時間延擱后的將來如何引起,維持和執(zhí)行有意圖的行為(intentionact)的認(rèn)知加工過程,前瞻性記憶的認(rèn)知過程可?684?世界中西醫(yī)結(jié)合雜志2010年第5卷第8期WorldJournal0fInteatedTlraditi.nalandWestemMedicine2010,v.1.5,No.8以分為五個階段¨:(1)意

23、圖形成階段,即意圖形成和編碼階段,計劃何時完成何項活動;(2)意圖保持階段,即將形成的意圖保持在腦海里;(3)意圖提取激活階段,即正確的時間和線索出現(xiàn)時,意圖即將要被開始執(zhí)行的階段;(4)意圖執(zhí)行階段,即意圖被實現(xiàn)的階段;(5)評定結(jié)局階段,即對完成意圖的滿意程度.前瞻性記憶并不是獨立存在的,它的各個階段,與其他認(rèn)知功能關(guān)系密切相關(guān).在意圖形成階段,需要計劃功能(planskills)和有效編碼能力(efficientendocing)的參與;在意圖保持階段,需要回顧性記憶的參與;意圖提取激活和執(zhí)行階段,則需要依賴于監(jiān)察能力(monitoring),認(rèn)知靈活性(cognitiveflexibi

24、lity)和抑制性(inhibition).在前瞻性記憶的形成,激活和執(zhí)行三個階段(即所謂前瞻性記憶的前瞻性成分,執(zhí)行功能(executivefunctio.ning)都參與其中;相對而言,在意圖和相應(yīng)行為的提取激活階段(即所謂前瞻性記憶的回顧性成分中),回顧性記憶則發(fā)揮了重要作用.因此,在前瞻性記憶的各個過程,回顧性記憶和執(zhí)行能力的作用十分重要.本研究提示,MoCA中的延遲記憶及執(zhí)行能力與總分相關(guān)性較強,說明vMCI患者的執(zhí)行能力與延遲記憶能力密切相關(guān).總之,MoCA是簡便,快速,經(jīng)濟(jì),無危險且老年人易于接受的輕度認(rèn)知障礙篩查量表,為提前對vMCI患者進(jìn)行早期診斷,早期干預(yù)提供科學(xué)依據(jù).并且

25、,以MoCA為工具所得到的vMCI患者的認(rèn)知損害領(lǐng)域的特點,對vMCI的發(fā)生,發(fā)展規(guī)律也有一定提示作用.參考文獻(xiàn)1張明園.二十一世紀(jì)中國精神醫(yī)學(xué)的思考J2000,12(1):1213.2HachinskiVC,Bowlerjv.VeseulardementiaJ43(10):21592160.上海精神醫(yī)學(xué)Neurology,1993,3HaehinskiV,IadecolaC,PetersenRC,eta1.NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokeCanadianStrokeNetworkvascn?larcognitiveimpair

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