第二章健康保險(xiǎn)產(chǎn)品

1、險(xiǎn)險(xiǎn)l第第三三節(jié)節(jié)疾疾病病保保險(xiǎn)險(xiǎn)l第第四四節(jié)節(jié)失失能能收收入入保保險(xiǎn)險(xiǎn)l第第五五節(jié)節(jié)長(zhǎng)長(zhǎng)期期護(hù)護(hù)理理保保險(xiǎn)險(xiǎn)第第一一l (一) 商業(yè)健康保險(xiǎn)的特征l （一）保險(xiǎn)標(biāo)的、保險(xiǎn)事故具有特殊性l （二）健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)內(nèi)容具有復(fù)雜性l 1 承保標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜 l 2 確定保費(fèi)的要素復(fù)雜 l （三）健康保險(xiǎn)合同具有特殊性l 1 健康保險(xiǎn)具有補(bǔ)償?shù)奶厥庑?，存在重?fù)保險(xiǎn)的問(wèn)題l 2 健康保險(xiǎn)一般不指定受益人，只有疾病保險(xiǎn)中的死亡賠付責(zé)任才需要指定受益人。l 3 健康保險(xiǎn)合同多為短期合同 二、健康保險(xiǎn)的分類二、健康保險(xiǎn)的分類 根據(jù)組織性質(zhì)的不同分類l1 商業(yè)健康保險(xiǎn)l2 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)l3 管理式醫(yī)療l4 自保計(jì)劃根

2、據(jù)保障內(nèi)容的不同分類l1 醫(yī)療保險(xiǎn)l2 疾病保險(xiǎn)l3 殘疾收入補(bǔ)償保險(xiǎn)l4 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)l按投保方式的不同分類l1 個(gè)人健康保險(xiǎn)l2 團(tuán)體健康保險(xiǎn)l（四）根據(jù)給付方式的不同分類l1 定額給付型健康保險(xiǎn)l2 費(fèi)用補(bǔ)償型健康保險(xiǎn) l3 提供醫(yī)療服務(wù)方式型健康保險(xiǎn) l（五）根據(jù)保險(xiǎn)合同結(jié)構(gòu)形式的不同分類l1 健康保險(xiǎn)主險(xiǎn)l2 健康保險(xiǎn)附加險(xiǎn) 療費(fèi)用保障的保險(xiǎn)，是被保險(xiǎn)人因患病或傷害需支付藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院費(fèi)時(shí)，由保險(xiǎn)人按規(guī)定給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。 以負(fù)責(zé)，間接費(fèi)用可以負(fù)責(zé)也可以不負(fù)責(zé)，無(wú)關(guān)費(fèi)用不予負(fù)責(zé)。1 應(yīng)予負(fù)責(zé)的：藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)（包括麻醉師費(fèi)和手術(shù)室費(fèi)）、化療費(fèi)、診斷費(fèi)、專家會(huì)診費(fèi)、輸

3、血輸氧費(fèi)、檢查費(fèi)（包括，心電圖費(fèi)、CT、核磁共振）、拍片透視費(fèi)、理療費(fèi)、處置費(fèi)、換藥費(fèi)以及因施行光療法、放射療法而支付的費(fèi)用。（四）保險(xiǎn)金額的確定l 規(guī)定總保險(xiǎn)金額l 規(guī)定每次門診的保險(xiǎn)金額l 規(guī)定日均住院金額數(shù)l 即時(shí)限額補(bǔ)償造成的l必須是非先天性原因造成的l必須是非規(guī)律性的生活現(xiàn)象造成的二、疾病保83年在南非問(wèn)世l1986年以后，重大疾病保險(xiǎn)逐步引入英國(guó)、加拿大、澳大利亞、東南亞等國(guó)家和地區(qū)，并得到迅速發(fā)展。l1995年引入我國(guó)內(nèi)地，經(jīng)過(guò)了十多年的發(fā)展，現(xiàn)已成為人身保險(xiǎn)市場(chǎng)上重要的保障型產(chǎn)品。（二）相關(guān)概念釋義l 等待期：即觀察期l 終末疾?。菏且环N狀態(tài)，不考慮患病的原因，而是表現(xiàn)為會(huì)引致

4、被保險(xiǎn)人在較短時(shí)間內(nèi)死亡的終末狀態(tài)l 生存期：是區(qū)分重疾保險(xiǎn)金和死亡保險(xiǎn)金的重要標(biāo)志l 指被保險(xiǎn)人罹患重大疾病以后，不能馬上領(lǐng)取重大疾病保險(xiǎn)金，而是需要經(jīng)過(guò)一個(gè)特定的時(shí)期后才能領(lǐng)取，如果在這一時(shí)期內(nèi)死亡，則領(lǐng)取死亡保險(xiǎn)金。這個(gè)特定的時(shí)期就是生存期第第四四節(jié)節(jié)殘殘險(xiǎn)人由于疾病或意外傷害導(dǎo)致殘疾，喪失勞動(dòng)能力不能工作，以致失去收入或減少收入時(shí)，由保險(xiǎn)人在一定期限內(nèi)給付保險(xiǎn)金的險(xiǎn)種稱為殘疾收入保險(xiǎn)，又稱失能收入損失保險(xiǎn)，目的在于對(duì)收入的損失進(jìn)行補(bǔ)償人患病或遭受意外傷害，最終是否殘疾在短期內(nèi)難以判定，為此，保險(xiǎn)公司往往在保險(xiǎn)條款中規(guī)定一個(gè)定殘期限，如180天。如果某被保險(xiǎn)人發(fā)生了保險(xiǎn)單規(guī)定的傷殘情況，

5、而且在定殘期限屆滿時(shí)尚無(wú)明顯的好轉(zhuǎn)征兆，將自動(dòng)被認(rèn)定為全殘。金額和保險(xiǎn)金給付難以確定（二）保險(xiǎn)金支付時(shí)間可能較長(zhǎng)（三）保險(xiǎn)費(fèi)率的厘定：時(shí)間因素影響大，生活指數(shù)條款（四）產(chǎn)品形式多樣：可以是主險(xiǎn)，可以是附加險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限可長(zhǎng)可短,保額為60%或70%三、保險(xiǎn)金的給付方式l一次性給付 1 完全失能給付金額=原收入完全失能給付比例（根據(jù)失能程度確定） 2 部分失能給付金額=完全失能給付比例l（六）免責(zé)期l是指在傷殘發(fā)生之日起的一段時(shí)間不計(jì)入理賠范圍，從1個(gè)月到2年不等l目的在于抑制道德風(fēng)險(xiǎn)，排除短期失能導(dǎo)致的小額理賠（七）特殊條款第五節(jié)l指因保險(xiǎn)合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人的護(hù)理支出提供保障的健康保險(xiǎn)l包括長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、少兒看護(hù)保險(xiǎn)、全殘護(hù)理保險(xiǎn) m Care Insurance，簡(jiǎn)稱LTCI)是指當(dāng)被保險(xiǎn)人非常虛弱以至于在沒(méi)有其他人幫助的情況下不能照顧自己，甚至不能利用輔助設(shè)備時(shí)給付保險(xiǎn)金的一種健康保險(xiǎn)。二、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的主要內(nèi)容（一）護(hù)理服務(wù)內(nèi)容1）醫(yī)護(hù)人員看護(hù) 2）中級(jí)看護(hù) 3）照顧式看護(hù)l3、醫(yī)學(xué)上的必要性與住院治療 保險(xiǎn)公司要求被保險(xiǎn)人入住護(hù)理院時(shí)與入住醫(yī)院一樣，要有醫(yī)學(xué)上的必要性(二) 責(zé)任設(shè)置l1