全身炎癥反應(yīng)綜合征

1、感染、敗血癥和SIRS的關(guān)系 感染、敗血癥和SIRS的關(guān)系 感染、敗血癥和SIRS的關(guān)系 感染、敗血癥和SIRS的關(guān)系 感染、敗血癥和SIRS的關(guān)系 感染、敗血癥和SIRS的關(guān)系 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)科西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)科第一節(jié)第一節(jié) 概述概述 (Introduction) 全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征(Systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 感染或非感染因素作用于機(jī)體感染或非感染因素作用于機(jī)體 難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)綜合征。難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)綜合征。 敗血癥或膿毒癥敗血癥或膿毒癥 (sepsi

2、s) 病原微生物從局部病灶入血病原微生物從局部病灶入血后，大量繁殖并產(chǎn)生毒素后，大量繁殖并產(chǎn)生毒素 全身中毒癥狀。即全身中毒癥狀。即敗血敗血癥是由感染引起的癥是由感染引起的SIRS。 多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征 (Multiple organ dysfunction syndrome, MODS) MSOF的平均死亡率達(dá)的平均死亡率達(dá)70%，隨衰竭器官的數(shù)量，隨衰竭器官的數(shù)量增加而上升。增加而上升。嚴(yán)重嚴(yán)重MODS (Multiple system organ failure, MSOF) . 70%嚴(yán)重感染引起的敗血癥嚴(yán)重感染引起的敗血癥 (主要為大腸桿菌、綠膿桿菌主要為大腸桿

3、菌、綠膿桿菌)； 腹腔內(nèi)感染、肺部感染（腹腔內(nèi)感染、肺部感染（老年人）。老年人）。非菌血癥性臨床敗血癥：非菌血癥性臨床敗血癥：有全身感染表現(xiàn)，但有全身感染表現(xiàn)，但找不到找不到感染灶，血細(xì)菌培養(yǎng)陰性。感染灶，血細(xì)菌培養(yǎng)陰性。 嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染 炎癥細(xì)胞活化、趨化并聚集在受炎癥細(xì)胞活化、趨化并聚集在受損局部損局部 釋放炎癥介質(zhì)等釋放炎癥介質(zhì)等 殺死細(xì)菌，中殺死細(xì)菌，中和毒素，清除壞死細(xì)胞，促進(jìn)組織修復(fù)。和毒素，清除壞死細(xì)胞，促進(jìn)組織修復(fù)。 代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（compensatory anti-inflammatory response syndrome, CA

4、RS): SIRS發(fā)展發(fā)展過(guò)程中，隨著促炎過(guò)程中，隨著促炎介質(zhì)泛濫，抗炎介質(zhì)釋放過(guò)量介質(zhì)泛濫，抗炎介質(zhì)釋放過(guò)量 免疫功能降低和對(duì)感染易感性增加免疫功能降低和對(duì)感染易感性增加。 SIRS/CARS都是機(jī)體嚴(yán)重失衡的表現(xiàn)，都可導(dǎo)致都是機(jī)體嚴(yán)重失衡的表現(xiàn)，都可導(dǎo)致全身組織器官的損傷而產(chǎn)生全身組織器官的損傷而產(chǎn)生MODS （一）始動(dòng)環(huán)節(jié)（一）始動(dòng)環(huán)節(jié)休克等多種病因休克等多種病因 腸壁缺血缺氧、（復(fù)蘇）再灌注腸壁缺血缺氧、（復(fù)蘇）再灌注損傷損傷 腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)、功能受損腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)、功能受損 腸腸細(xì)菌、內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素入血毒素入血 MODS 創(chuàng)傷、感染、休克創(chuàng)傷、感染、休克 單核單核-巨噬細(xì)胞、中性白細(xì)

5、巨噬細(xì)胞、中性白細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和血小板胞、內(nèi)皮細(xì)胞和血小板活化活化 。 包括細(xì)胞因子泛濫包括細(xì)胞因子泛濫（TNF-、IL-1、 IL-2、 IL-6、 IL-8、IFN、趨化因子趨化因子）、）、脂類炎癥介質(zhì)脂類炎癥介質(zhì)泛濫泛濫（TXA2、 LTs、 PAF）、）、粘附分子表達(dá)增多粘附分子表達(dá)增多、氧自由基和血漿源氧自由基和血漿源性炎癥介質(zhì)大量活化等。性炎癥介質(zhì)大量活化等。 （二）炎癥細(xì)胞過(guò)度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血（二）炎癥細(xì)胞過(guò)度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血 （三）促炎介質(zhì)（三）促炎介質(zhì)/抗炎癥介質(zhì)平衡失調(diào)抗炎癥介質(zhì)平衡失調(diào) 機(jī)體主要的抗炎癥介質(zhì)和激素機(jī)體主要的抗炎癥介質(zhì)和激素:PEG2, IL-4

6、, IL-10, IL-13, STNFR, IL-1ra, 糖皮質(zhì)激素等。糖皮質(zhì)激素等。1.1.單相速發(fā)型單相速發(fā)型：由損傷因素直接引起。由損傷因素直接引起。創(chuàng)傷、休克創(chuàng)傷、休克 MODS迅速迅速2.2.雙相遲發(fā)型：雙相遲發(fā)型：并非僅由原始損傷直接引起，并非僅由原始損傷直接引起， 而而要經(jīng)歷要經(jīng)歷“二次打擊二次打擊”。緩解期緩解期SIRSCARSMODS創(chuàng)傷、休克創(chuàng)傷、休克器官衰竭器官衰竭(一一)肺功能障礙肺功能障礙出現(xiàn)出現(xiàn)最早最早，多在創(chuàng)傷和感染后，多在創(chuàng)傷和感染后2472小時(shí)出現(xiàn)；小時(shí)出現(xiàn)；發(fā)生率發(fā)生率最高最高，MODS患者患者83%100%發(fā)生呼衰發(fā)生呼衰-輕度：急性肺損傷（輕度：急性

7、肺損傷（ALI） 重度：重度：ARDS1.1.肺易受累的原因肺易受累的原因 ：肺肺是全身靜脈血液的濾器是全身靜脈血液的濾器 易受血中有毒物質(zhì)損傷易受血中有毒物質(zhì)損傷;肺富含巨噬細(xì)胞肺富含巨噬細(xì)胞 釋放釋放cytokine 肺損傷肺損傷2.2.臨床表現(xiàn)與分級(jí)臨床表現(xiàn)與分級(jí) 進(jìn)行性呼吸困難、低氧血癥、紫紺和肺水腫進(jìn)行性呼吸困難、低氧血癥、紫紺和肺水腫級(jí)：級(jí)：呼吸窘迫，呼吸窘迫， PaCO260 mmHg II級(jí)：級(jí)：PaO260 mmHg，紫紺，紫紺 III級(jí)：級(jí)：PaO22.0mg/dl 級(jí)：級(jí)： 膽紅素膽紅素4.0 mg/dl 級(jí)級(jí) ：膽紅素：膽紅素8.0 mg/dl轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶和堿性磷

8、酸酶轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶和堿性磷酸酶（三）腎功能（三）腎功能障礙障礙發(fā)生率發(fā)生率40%55%，僅次于肺和肝僅次于肺和肝;有急性腎功能衰竭者預(yù)后差。有急性腎功能衰竭者預(yù)后差。臨床表現(xiàn)與分級(jí)臨床表現(xiàn)與分級(jí)少尿、氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。少尿、氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。級(jí)：級(jí)：PCr1.8 mg/dl級(jí)：級(jí)：PCr2.5 mg/dl 級(jí)：級(jí)：PCr5.0 mg/dl（需人工透析維持）（需人工透析維持）1 1機(jī)制機(jī)制（1 1）應(yīng)激反應(yīng)）應(yīng)激反應(yīng) 胃腸缺血；胃腸缺血；（2 2）胃腸道富含黃嘌呤氧化酶）胃腸道富含黃嘌呤氧化酶 氧自由基；氧自由基；（3 3）長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)）長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng) 胃腸粘膜

9、萎縮、屏障功能胃腸粘膜萎縮、屏障功能( (四四) )胃腸道功能胃腸道功能障礙障礙2 2臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腹痛、消化不良、嘔血、黑便，可伴麻痹性腸梗阻。腹痛、消化不良、嘔血、黑便，可伴麻痹性腸梗阻。( (五五) ) 心功能心功能障礙障礙發(fā)生率發(fā)生率10%23%2 2臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 突發(fā)性低血壓，心指數(shù)突發(fā)性低血壓，心指數(shù)2.0 L/min.m2 。1機(jī)制機(jī)制（1 1）心肌高代謝率、高耗氧率、冠脈供血）心肌高代謝率、高耗氧率、冠脈供血；（2 2）酸中毒、高鉀血癥損傷心??；）酸中毒、高鉀血癥損傷心?。唬? 3）內(nèi)毒素、）內(nèi)毒素、TNF、IL-1抑制抑制心肌。心肌。 ( (六六) ) 免疫系統(tǒng)功能障礙

10、免疫系統(tǒng)功能障礙MODS早期，免疫系統(tǒng)被激活：早期，免疫系統(tǒng)被激活：感染感染 免疫復(fù)合物免疫復(fù)合物 沉積于多個(gè)器官微血管內(nèi)沉積于多個(gè)器官微血管內(nèi)皮細(xì)胞皮細(xì)胞 直接毒性作用或趨化直接毒性作用或趨化PMN 器官功能器官功能障礙。障礙。MODS晚期，免疫系統(tǒng)處于全面抑制狀態(tài)：晚期，免疫系統(tǒng)處于全面抑制狀態(tài)： PMN和單核吞噬細(xì)胞吞噬功能和單核吞噬細(xì)胞吞噬功能，殺菌功能，殺菌功能，B細(xì)胞產(chǎn)生抗體的能力細(xì)胞產(chǎn)生抗體的能力，抗炎介質(zhì)（，抗炎介質(zhì)（IL-4、IL-10、IL-13）產(chǎn)生）產(chǎn)生 抑制免疫功能。抑制免疫功能。( (七七) )凝血功能障礙凝血功能障礙DIC臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性血小板

11、計(jì)數(shù)進(jìn)行性，凝血酶時(shí)間，凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間，纖維蛋白原，纖維蛋白原、纖維蛋白降解產(chǎn)物、纖維蛋白降解產(chǎn)物（八）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（八）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（1）血壓）血壓50 mmHg 腦組織缺血缺氧腦組織缺血缺氧（2）高分解代謝）高分解代謝 假性神經(jīng)遞質(zhì)假性神經(jīng)遞質(zhì)CNS功能障礙功能障礙（反應(yīng)遲鈍，意識(shí)和定向力障（反應(yīng)遲鈍，意識(shí)和定向力障礙，昏迷）礙，昏迷）多系統(tǒng)器官功能間緊密聯(lián)系，相多系統(tǒng)器官功能間緊密聯(lián)系，相互影響，并可以形成因果聯(lián)系。互影響，并可以形成因果聯(lián)系。（一）防治感染和創(chuàng)傷（一）防治感染和創(chuàng)傷 清除感染灶、抗生素清除感染灶、抗生素（二）防治休克和缺血（二）防治休克和缺血- -再灌注損