毛發(fā)移植術術前告知暨知情同意書

1、毛發(fā)移植術術前告知暨知情同意書毛發(fā)移植及轉移術術前告知暨知情同意書根據(jù)醫(yī)療美容服務管理辦法的規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師對就醫(yī)者實施治療前，必須向就醫(yī)者本人或其監(jiān)護人書面告知治療的相關事項，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護人的簽字同意。現(xiàn)依法告之如下:一禁忌證嚴重精神異常、嚴重心理障礙、嚴重心、肺、腎功能不全、身體存在感染病灶、嚴重血液病、手術部位感染等。二醫(yī)療風險（一）一般風險:1 醫(yī)療美容手術帶有一定的風險性和不可預料性，可能會出現(xiàn)某些并發(fā)癥，若出現(xiàn)上述情況，請就醫(yī)者及時就醫(yī)以便得到有效治療。2 受醫(yī)學技術發(fā)展水平所限，目前的醫(yī)療美容手術尚無法滿足人們的所有要求另外，由于各人的審美觀點不同，有時在手術非常成功的情

2、況下，患者仍可能認為效果不理想，故請就醫(yī)者在手術前與醫(yī)師進行充分的溝通，對醫(yī)療美容手術的美容效果保持清醒的認識，以避免此類不愉快事件發(fā)生。3 術后手術部位仍會留有瘢痕，瘢痕反應的大小與患者本人的體質有關，多數(shù)患者的瘢痕會在一年左右消退，但極個別患者有出現(xiàn)嚴重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的風險，且難以消退。4術后腫脹時間常較長。因就醫(yī)者年齡、體質、手術部位不同而異。5使用組織代用品，有發(fā)生排異反應的風險，許多情況尚難以預料，若發(fā)現(xiàn)異常應及時就醫(yī)處理。此系就醫(yī)者個體體質所致，就醫(yī)者應對此事先理解。組織代用品產(chǎn)地:材料:品牌:其他:（二）特殊風險:1. 毛發(fā)移植需用患者自己的毛發(fā)（例如頭發(fā)）作為供區(qū)，切取部分

3、頭皮片的部位，會遺留條狀疤痕。頭皮轉移術也會遺留手術瘢痕。2. 供區(qū)頭皮片切取縫合部位及受區(qū)胚囊植入后的部位，術后可能有滲血、淤血和慢性水腫，故通常需在術后用彈力繃帶加壓包扎，12天后拆除。如滲血較多，請及時來院復診。3.毛發(fā)移植術的切口若鄰近口、鼻、眼等腔穴、頭發(fā)或疤痕，易被污染，有引起感染的風險;水洗和污染傷口亦會導致傷口感染，甚至傷口裂開，造成傷口延期愈合、疤痕增生以及毛發(fā)移植失敗。4. 手術部位在術后一段時間內會出現(xiàn)紅色小丘疹、皮屑及皮膚色素改變、刺痛感、感覺麻木或感覺異常，這種現(xiàn)象會隨時間延長而逐漸減退。5. 移植術后會出現(xiàn)毛發(fā)脫落現(xiàn)象，一般而言，34月后會有新生毛發(fā)長出，半年后較為

4、自然，但也有少數(shù)患者會出現(xiàn)延遲生長、毛發(fā)卷曲、粗細及毛發(fā)色澤深淺不一等現(xiàn)象。6.術后有出現(xiàn)毛囊炎癥，毛發(fā)胚囊壞死或其他反應的風險，會影響毛發(fā)移植存活，甚至造成毛發(fā)移植失敗，毛發(fā)成活率亦可能與局部受區(qū)條件（如疤痕），術后護理等有關。7.極個別患者術后有發(fā)生動靜脈瘺的風險。8.由于供發(fā)區(qū)的部位毛發(fā)的粗細、色澤、質地及方向等與受區(qū)毛發(fā)會有差別，特別是眉毛、睫毛等部，尚無法做到與自然生長的形態(tài)和方向完全一致，并需多次修剪，逐步定型。9.毛發(fā)移植術尚難以做到數(shù)量完全均等，受區(qū)左右、上下、高低的完全對稱。10.因為一次供發(fā)的數(shù)量有限，不能滿足范圍較大的植發(fā)區(qū)域，往往需在移植6個月左右，再次或多次進行種植。

5、111.在血供較差的部位（如瘢痕等）行毛發(fā)移植，會因血供欠佳而降低毛發(fā)成活率。12使用頭皮擴張器者需兩次手術，且有擴張器被損壞、排異反應以及感染、血腫而導致手術失敗的風險。13其他:三注意事項1 就醫(yī)者必須為年滿18歲，具有完全行為能力的人;未滿18歲或限制行為能力、無行為能力的就醫(yī)者應由其監(jiān)護人陪同就醫(yī)。2 就醫(yī)者應嚴格遵照醫(yī)囑（含口頭醫(yī)囑）治療。若有異常，應盡快來院就診，以便及時處理。3就醫(yī)者如有手術禁忌證、以及患有其他慢性疾病等特殊情況或術前服用藥物（尤其是阿司匹林、激素等) ，就醫(yī)者或其監(jiān)護人術前應如實告訴醫(yī)師。若隱瞞病史，由此出現(xiàn)的不良后果，由就醫(yī)方負責。4 就醫(yī)者應當根據(jù)病情需要接

6、受必要的術前檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、凝血四項等。5 女性部分手術應避開月經(jīng)期。四院方承諾1 院方承諾尊重就醫(yī)者的隱私權，未經(jīng)就醫(yī)者本人或監(jiān)護人同意，不向第三方披露就醫(yī)者病情及病歷資料。2 院方承諾未經(jīng)就醫(yī)者或其監(jiān)護人同意，不將美容手術前后拍攝的相片用于廣告宣傳和商業(yè)用途。3 院方承諾所使用的植入物均經(jīng)過國家和上海市醫(yī)藥管理局或上海市衛(wèi)生局等有關部門的批準，符合關于加強本市植入醫(yī)療器械監(jiān)督管理的若干規(guī)定的文件規(guī)定，決不使用未經(jīng)政府批準的材料。五就醫(yī)者或其監(jiān)護人承諾1 就醫(yī)者或其監(jiān)護人承諾向院方如實告知就醫(yī)者個人情況及既往病史，否則自行承擔由此產(chǎn)生的不利后果。2 就醫(yī)者或其監(jiān)護人承諾嚴格遵守本告知書中所列的或者醫(yī)師根據(jù)具體情況特別告知的注意事項，否則自行承擔由此產(chǎn)生的不利后果。3 就醫(yī)者或其監(jiān)護人對美容手術前后的照相表示理解和接受，并且同意醫(yī)院將相片用于學術交流、發(fā)表論文和科研教學。就醫(yī)者或其監(jiān)護人聲明:本人已經(jīng)仔細閱讀了告知書的全