交感風(fēng)暴的處理

1、交感風(fēng)暴的急診處理交感風(fēng)暴的急診處理n概念概念n病因病因n發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n治療治療概念概念 交感風(fēng)暴交感風(fēng)暴 又稱又稱 心心室電風(fēng)暴（室電風(fēng)暴（VES）、兒）、兒茶酚胺風(fēng)暴、茶酚胺風(fēng)暴、ICD電風(fēng)電風(fēng)暴、電風(fēng)暴。暴、電風(fēng)暴。是由于心室電活動(dòng)極度不穩(wěn)定所導(dǎo)致的最危重的惡性心律失常，是心源性猝死的重要機(jī)制。概念概念n2004年年Vema licaslan F等人提出這個(gè)概等人提出這個(gè)概念。念。n2006年年ACC/AHA/ESC“室性心律失常室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南的診療和心源性猝死預(yù)防指南”首次對(duì)心首次對(duì)心室電風(fēng)暴做出明確的定義：室電風(fēng)暴做出明確的定義：24h內(nèi)

2、自發(fā)內(nèi)自發(fā)2次或次或2次以上的伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室次以上的伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速和速和/或室顫，間隔竇性心律，通常需要或室顫，間隔竇性心律，通常需要電轉(zhuǎn)復(fù)和電除顫緊急治療的臨床癥候群電轉(zhuǎn)復(fù)和電除顫緊急治療的臨床癥候群。n概念概念n病因病因n發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n治療治療 病因器質(zhì)性心器質(zhì)性心臟病臟病非心源非心源性系統(tǒng)性系統(tǒng)性疾病性疾病植入植入ICD后后遺傳性心遺傳性心律失常律失常心室電風(fēng)暴是一種惡性室性心律失常，多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病、植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD) 后、非器質(zhì)性心臟病及繼發(fā)于各種急危重癥。國(guó)內(nèi)外心室電風(fēng)暴的發(fā)生率報(bào)告高低不一，根據(jù)Israel等報(bào)道，已植入IC

3、D患者在3年內(nèi)電風(fēng)暴發(fā)生率約25。國(guó)內(nèi)報(bào)道心室電風(fēng)暴中約有34未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病。國(guó)外對(duì)電風(fēng)暴促發(fā)因素的研究發(fā)現(xiàn)，急性冠狀動(dòng)脈事件占14，電解質(zhì)紊亂占10，心衰失代償占19，其他或無(wú)明確原因占57m。 病因病因1、器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病 是電風(fēng)暴的最常是電風(fēng)暴的最常見(jiàn)病因。見(jiàn)病因。 急性冠狀動(dòng)脈綜合征；急性冠狀動(dòng)脈綜合征； 心肌??；心肌??； 各種心臟病引起的左心室肥大伴心功能不全各種心臟病引起的左心室肥大伴心功能不全 瓣膜性心臟??；瓣膜性心臟?。?急性心肌炎；急性心肌炎； 先天性心臟病、急性心包炎、急性感染性心先天性心臟病、急性心包炎、急性感染性心內(nèi)膜炎等。內(nèi)膜炎等。其中以其中以急性冠狀動(dòng)脈

4、綜合征的電風(fēng)暴發(fā)生率最高，急性冠狀動(dòng)脈綜合征的電風(fēng)暴發(fā)生率最高，國(guó)內(nèi)曾有報(bào)道因急性心肌梗死并發(fā)反復(fù)持續(xù)性國(guó)內(nèi)曾有報(bào)道因急性心肌梗死并發(fā)反復(fù)持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速等在室性心動(dòng)過(guò)速等在1d內(nèi)電復(fù)律內(nèi)電復(fù)律50余次，余次，20d內(nèi)電復(fù)律內(nèi)電復(fù)律700余次。余次。女性，女性，62歲，急性前壁心肌梗死后歲，急性前壁心肌梗死后24小時(shí)內(nèi)記錄到發(fā)生的心室電風(fēng)暴小時(shí)內(nèi)記錄到發(fā)生的心室電風(fēng)暴2、非心源性系統(tǒng)性疾病非心源性系統(tǒng)性疾病 2.1.嚴(yán)重的非心源性系統(tǒng)性疾病嚴(yán)重的非心源性系統(tǒng)性疾病 包括：包括：急性出血性腦血管病急性出血性腦血管病急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫癥急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫癥急性重癥胰腺炎急性重癥胰

5、腺炎心臟型過(guò)敏性紫癜心臟型過(guò)敏性紫癜嗜鉻細(xì)胞瘤危象嗜鉻細(xì)胞瘤危象急性腎功能衰竭等急性腎功能衰竭等 上述疾病通過(guò)上述疾病通過(guò)嚴(yán)重自主神經(jīng)功能紊亂嚴(yán)重自主神經(jīng)功能紊亂、低氧血癥低氧血癥、損損害心肌因子害心肌因子、血流動(dòng)力學(xué)障礙血流動(dòng)力學(xué)障礙或或電解質(zhì)失衡電解質(zhì)失衡等可誘發(fā)等可誘發(fā)電風(fēng)暴。電風(fēng)暴。 2、非心源性系統(tǒng)性疾病非心源性系統(tǒng)性疾病 2.2精神心理障礙性疾病 該類患者在極度憤怒、恐懼、悲痛、絕望等狀態(tài)時(shí)，由于兒茶酚胺過(guò)度分泌增加，冠狀動(dòng)脈痙攣或阻塞、自主神經(jīng)功能嚴(yán)重失衡等可誘發(fā)電風(fēng)電風(fēng)暴。暴。 2、非心源性系統(tǒng)性疾病非心源性系統(tǒng)性疾病 2.3電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào) 嚴(yán)

6、重的電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)心肌細(xì)胞處于電心肌細(xì)胞處于電病理狀態(tài)病理狀態(tài)自律性增高自律性增高心室顫動(dòng)閾心室顫動(dòng)閾降低降低加劇原有的加劇原有的心肌病變心肌病變?cè)黾幽承┧幬铮ㄈ缪蟮攸S、增加某些藥物（如洋地黃、受體興受體興奮劑、抗心律失常藥物等）對(duì)心肌的奮劑、抗心律失常藥物等）對(duì)心肌的毒性作用毒性作用誘發(fā)心室撲動(dòng)、心誘發(fā)心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)和電風(fēng)暴室顫動(dòng)和電風(fēng)暴3、 植入植入ICDICD后后 隨著隨著ICD/CRT-D植入數(shù)植入數(shù)的增多，的增多，ICD電風(fēng)暴電風(fēng)暴已成為已成為心內(nèi)科醫(yī)生面臨的重要和棘手的問(wèn)題，是心內(nèi)科醫(yī)生面臨的重要和棘手的問(wèn)題，是ICD較為常見(jiàn)的并發(fā)癥。臨

7、床多種因素較為常見(jiàn)的并發(fā)癥。臨床多種因素可以誘發(fā)和加重心臟電不穩(wěn)定性，從而可以誘發(fā)和加重心臟電不穩(wěn)定性，從而促發(fā)電風(fēng)暴發(fā)生，常見(jiàn)因素包括交感神促發(fā)電風(fēng)暴發(fā)生，常見(jiàn)因素包括交感神經(jīng)活性增加、心肌缺血、心力衰竭、電經(jīng)活性增加、心肌缺血、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、抗心律失常藥物的停用或減解質(zhì)紊亂、抗心律失常藥物的停用或減量或藥物的副作用等。量或藥物的副作用等。不！不！不！不！太痛苦了！太痛苦了！起搏器術(shù)后4天的反復(fù)室顫；D為出院時(shí)正常體表心電圖4、遺傳性心律失常遺傳性心律失常n遺傳性心律失常主要指遺傳性心律失常主要指原（特）發(fā)性離子通道病等原（特）發(fā)性離子通道病等遺傳性心律失常，包括原發(fā)性遺傳性心律失常

8、，包括原發(fā)性長(zhǎng)長(zhǎng)QT綜合征、原發(fā)性短綜合征、原發(fā)性短QT綜合征、綜合征、Brugada綜合綜合征、兒茶酚胺敏感性多形性室速、特發(fā)性室速、征、兒茶酚胺敏感性多形性室速、特發(fā)性室速、家族性陣發(fā)性室顫、家族性猝死綜合征等。家族性陣發(fā)性室顫、家族性猝死綜合征等。n該類心臟病的電風(fēng)暴發(fā)生率高，可發(fā)生于任何時(shí)該類心臟病的電風(fēng)暴發(fā)生率高，可發(fā)生于任何時(shí)間，但由于總體人數(shù)較少，故電風(fēng)暴總發(fā)生人數(shù)間，但由于總體人數(shù)較少，故電風(fēng)暴總發(fā)生人數(shù)少于心臟解剖結(jié)構(gòu)異常性心臟病少于心臟解剖結(jié)構(gòu)異常性心臟病。原發(fā)性長(zhǎng)原發(fā)性長(zhǎng)QT綜合征綜合征患者的電風(fēng)暴患者的電風(fēng)暴Brugada 綜合征綜合征患者的患者的電風(fēng)暴n概念概念n病因

9、病因n發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n治療治療發(fā)生機(jī)制n交感神經(jīng)過(guò)度激活n2受體的反應(yīng)性增高n希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)異常交感過(guò)度激活兒茶酚胺與受體結(jié)合酶促反應(yīng)細(xì)胞膜離子通道構(gòu)形改變Na+、Ca2+內(nèi)流 K+外流腎上腺素可能通過(guò)腎上腺素可能通過(guò) 2 2受體激活，受體激活，使心肌復(fù)極離散度增加，觸發(fā)心使心肌復(fù)極離散度增加，觸發(fā)心室電風(fēng)暴室電風(fēng)暴通過(guò)臨床觀察和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為希浦系通過(guò)臨床觀察和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)異常參與了心室電風(fēng)暴的形成。統(tǒng)傳導(dǎo)異常參與了心室電風(fēng)暴的形成。起源于希普系的異位激動(dòng)不僅能觸發(fā)和驅(qū)起源于希普系的異位激動(dòng)不僅能觸發(fā)和驅(qū)動(dòng)動(dòng)VTVTVFVF，而且由于其逆向傳導(dǎo)阻滯，而且由

10、于其逆向傳導(dǎo)阻滯，阻止了竇性激動(dòng)下傳，促使阻止了竇性激動(dòng)下傳，促使VTVTVFVF反復(fù)反復(fù)發(fā)作，不易終止。發(fā)作，不易終止。房室阻滯伴束支阻滯、房室阻滯伴束支阻滯、HH波分裂、波分裂、HVHV間間期期7070毫秒等均為發(fā)生心室電風(fēng)暴的電生毫秒等均為發(fā)生心室電風(fēng)暴的電生理基質(zhì)理基質(zhì)n概念概念n病因病因n發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n治療治療臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n基礎(chǔ)心內(nèi)外疾病表現(xiàn)基礎(chǔ)心內(nèi)外疾病表現(xiàn)n電風(fēng)暴發(fā)作期表現(xiàn)電風(fēng)暴發(fā)作期表現(xiàn) 胸痛、胸悶、氣急、心臟雜音、肺部啰音或猝死家族史等胸痛、胸悶、氣急、心臟雜音、肺部啰音或猝死家族史等常有不同程度的急劇發(fā)作性暈厥、暈厥先兆、意識(shí)障礙、胸常有不同程度的

11、急劇發(fā)作性暈厥、暈厥先兆、意識(shí)障礙、胸痛、呼吸困難、血壓下降、紫紺、抽搐等，甚至心臟停搏和痛、呼吸困難、血壓下降、紫紺、抽搐等，甚至心臟停搏和死亡死亡臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 患者常突然起病，病情兇險(xiǎn)急劇惡化，主要臨床特點(diǎn)為：患者常突然起病，病情兇險(xiǎn)急劇惡化，主要臨床特點(diǎn)為：（1）反復(fù)反復(fù)發(fā)作性暈厥發(fā)作性暈厥，是心室電風(fēng)暴的特征性表現(xiàn)。，是心室電風(fēng)暴的特征性表現(xiàn)。（2）交感神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)，如血壓增高，呼吸加快，如血壓增高，呼吸加快，心率加速等。心率加速等。（3）相關(guān)基礎(chǔ)疾病相應(yīng)的表現(xiàn)：）相關(guān)基礎(chǔ)疾病相應(yīng)的表現(xiàn)： 缺血性胸痛；缺血性胸痛； 心功能不全、勞力性呼吸困難和體液潴

12、留等；心功能不全、勞力性呼吸困難和體液潴留等； 電解質(zhì)紊亂、顱腦損傷等相應(yīng)癥狀；電解質(zhì)紊亂、顱腦損傷等相應(yīng)癥狀； 無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)者，無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)者， 多有焦慮等。器質(zhì)性心臟病者有多有焦慮等。器質(zhì)性心臟病者有相應(yīng)的基礎(chǔ)疾病的體征，相應(yīng)的基礎(chǔ)疾病的體征， 如心臟增大，心臟雜音，心律失如心臟增大，心臟雜音，心律失常等。常等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n心電圖特征（預(yù)兆表現(xiàn)）心電圖特征（預(yù)兆表現(xiàn)） 1、竇性心動(dòng)過(guò)速，、竇性心動(dòng)過(guò)速，VT、VF發(fā)生前常有竇率發(fā)生前常有竇率升高，提示升高，提示交感激活交感激活 2、單形、多源或多形性室性期前收縮增多，、單形、多源或多形性室性期前收縮增多，可呈單發(fā)、連發(fā)、頻

13、發(fā)可呈單發(fā)、連發(fā)、頻發(fā) 3、當(dāng)偶聯(lián)間期逐漸縮短時(shí)，可出現(xiàn)、當(dāng)偶聯(lián)間期逐漸縮短時(shí)，可出現(xiàn)“R on T”致致VT/VF，室性早搏可伴有，室性早搏可伴有ST段呈段呈“巨巨R型型”抬高或抬高或ST呈呈“墓碑型墓碑型”抬高等抬高等因室性早搏引發(fā)的心室電風(fēng)暴因室性早搏引發(fā)的心室電風(fēng)暴n1例患者暈厥時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示室速例患者暈厥時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示室速/室顫電風(fēng)暴（室顫電風(fēng)暴（* *、#指示兩種指示兩種形態(tài)的早搏）形態(tài)的早搏）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n心電圖特征（預(yù)兆表現(xiàn)）心電圖特征（預(yù)兆表現(xiàn)） 原發(fā)性（遺傳性）病的表現(xiàn)更加明顯，原發(fā)性（遺傳性）病的表現(xiàn)更加明顯，如原發(fā)性心電疾病可出現(xiàn)如原發(fā)性心電疾病可出現(xiàn) QTC 間期

14、更長(zhǎng)間期更長(zhǎng)或更短，或更短，Burgada 波、波、Epsilon 波或波或Osborn 波更顯著波更顯著心電監(jiān)護(hù)記錄到多次發(fā)作中的心電監(jiān)護(hù)記錄到多次發(fā)作中的5次室顫發(fā)作起始圖形，每次次室顫發(fā)作起始圖形，每次室顫發(fā)作前室顫發(fā)作前RR間期均有短間期均有短-長(zhǎng)長(zhǎng)-短序列誘發(fā)短序列誘發(fā)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n心電圖特征（預(yù)兆表現(xiàn)）心電圖特征（預(yù)兆表現(xiàn)） 獲得性離子通道病可出現(xiàn)獲得性離子通道病可出現(xiàn)Niagara瀑瀑布樣布樣T波、波、T波電交替、波電交替、U波電交替等波電交替等 暈厥伴有室性期前收縮患者可合并三暈厥伴有室性期前收縮患者可合并三度房室傳導(dǎo)阻滯伴室性逸搏心律、束支度房室傳導(dǎo)阻滯伴室性逸搏心律、束

15、支與分支阻滯或與分支阻滯或HV間期延長(zhǎng)、間期延長(zhǎng)、H波分裂波分裂等等Niagara樣樣T波波臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n心電圖特征（發(fā)作時(shí)表現(xiàn)）心電圖特征（發(fā)作時(shí)表現(xiàn)） 主要表現(xiàn)為自發(fā)性主要表現(xiàn)為自發(fā)性VT或或VF，其中以反，其中以反復(fù)發(fā)生復(fù)發(fā)生VT居多，部分為居多，部分為VF或混合形式?；蚧旌闲问?。VT頻率極快，一般在頻率極快，一般在250-350次次/分左分左右，心室節(jié)律不規(guī)則。右，心室節(jié)律不規(guī)則。VT或或VF反復(fù)發(fā)反復(fù)發(fā)作時(shí)，電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳，靜脈應(yīng)用作時(shí)，電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳，靜脈應(yīng)用受受體阻滯劑可有效終止體阻滯劑可有效終止VT或或VF發(fā)生。發(fā)生。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)心電圖特征（發(fā)作時(shí)表現(xiàn)）心電圖特征（發(fā)

16、作時(shí)表現(xiàn)） 室速、室顫的心電圖特點(diǎn)：室速、室顫的心電圖特點(diǎn)： 室速室速/室顫反復(fù)發(fā)作，呈連續(xù)性，需及時(shí)藥物干預(yù)或多次室顫反復(fù)發(fā)作，呈連續(xù)性，需及時(shí)藥物干預(yù)或多次電復(fù)律。電復(fù)律。 反復(fù)發(fā)作的時(shí)間間隔有逐漸縮短趨勢(shì)。反復(fù)發(fā)作的時(shí)間間隔有逐漸縮短趨勢(shì)。 室速起始搏動(dòng)的形態(tài)與室性早搏相似：室速多數(shù)為多形室速起始搏動(dòng)的形態(tài)與室性早搏相似：室速多數(shù)為多形性、尖端扭轉(zhuǎn)型，極易惡化為室顫。性、尖端扭轉(zhuǎn)型，極易惡化為室顫。 室速頻率極快，一般在室速頻率極快，一般在250350次次/分左右。心室節(jié)律分左右。心室節(jié)律不規(guī)則。不規(guī)則。 電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳，或轉(zhuǎn)復(fù)后不能維持竇性心律，室速、室電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳，或轉(zhuǎn)復(fù)后不能維持

17、竇性心律，室速、室顫仍反復(fù)發(fā)作。顫仍反復(fù)發(fā)作。 而靜脈應(yīng)用而靜脈應(yīng)用受體阻滯劑可有效終止室速、室顫發(fā)生。受體阻滯劑可有效終止室速、室顫發(fā)生。n概念概念n病因病因n發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n治療治療治療治療心室電風(fēng)暴的治療包括心室電風(fēng)暴的治療包括:n發(fā)作時(shí)的治療發(fā)作時(shí)的治療 n穩(wěn)定期治療穩(wěn)定期治療n非藥物治療非藥物治療發(fā)作時(shí)的治療發(fā)作時(shí)的治療 1、盡快電除顫和電復(fù)律盡快電除顫和電復(fù)律 在心室電風(fēng)暴發(fā)作期，盡快進(jìn)行電除顫和電復(fù)律在心室電風(fēng)暴發(fā)作期，盡快進(jìn)行電除顫和電復(fù)律是恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的首要措施，尤其對(duì)于室顫、是恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的首要措施，尤其對(duì)于室顫、極速型多形性室速等患者更為重

18、要極速型多形性室速等患者更為重要。 過(guò)度頻繁實(shí)施易致心肌損傷，心肌細(xì)胞凋亡，導(dǎo)過(guò)度頻繁實(shí)施易致心肌損傷，心肌細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致進(jìn)行性心功能衰竭，加重心律失常的發(fā)作。因此，致進(jìn)行性心功能衰竭，加重心律失常的發(fā)作。因此，在治療心室電風(fēng)暴的過(guò)程中，不能完全依賴電復(fù)律，在治療心室電風(fēng)暴的過(guò)程中，不能完全依賴電復(fù)律，必須將電復(fù)律與藥物治療結(jié)合起來(lái)。在心律轉(zhuǎn)復(fù)后，必須將電復(fù)律與藥物治療結(jié)合起來(lái)。在心律轉(zhuǎn)復(fù)后，必須進(jìn)行合理的心肺腦復(fù)蘇治療，以保證重要臟器的必須進(jìn)行合理的心肺腦復(fù)蘇治療，以保證重要臟器的血供血供。發(fā)作時(shí)的治療發(fā)作時(shí)的治療2、藥物治療、藥物治療 抗心律失常藥物的應(yīng)用抗心律失常藥物的應(yīng)用能有效協(xié)助電除

19、顫和電復(fù)律能有效協(xié)助電除顫和電復(fù)律控制心室電風(fēng)暴的發(fā)作和控制心室電風(fēng)暴的發(fā)作和減少心室電風(fēng)暴的復(fù)發(fā)。減少心室電風(fēng)暴的復(fù)發(fā)。 推薦應(yīng)用藥物為以下幾種：推薦應(yīng)用藥物為以下幾種：發(fā)作時(shí)的治療發(fā)作時(shí)的治療 （1）首選藥物為首選藥物為受體阻滯劑受體阻滯劑（常選用美（常選用美托洛爾）托洛爾）2006年年室性心律失常的診療室性心律失常的診療和和SCD預(yù)防指南預(yù)防指南（ACC/AHA/ESC）指）指出，出，靜注靜注受體阻滯劑為治療心室電風(fēng)暴受體阻滯劑為治療心室電風(fēng)暴的唯一有效方法的唯一有效方法。使用。使用受體阻滯劑應(yīng)注受體阻滯劑應(yīng)注意意: 及時(shí)給藥。給藥越及時(shí)，控制病情及時(shí)給藥。給藥越及時(shí)，控制病情所需的劑量

20、越低；短時(shí)間內(nèi)達(dá)到所需的劑量越低；短時(shí)間內(nèi)達(dá)到 受體的受體的完全阻滯；劑量個(gè)體化。應(yīng)用劑量應(yīng)與完全阻滯；劑量個(gè)體化。應(yīng)用劑量應(yīng)與患者體質(zhì)量、對(duì)藥物的敏感性、臨床情況患者體質(zhì)量、對(duì)藥物的敏感性、臨床情況等綜合考慮。等綜合考慮。 受體阻滯劑作用機(jī)制受體阻滯劑作用機(jī)制:受體阻滯劑能逆轉(zhuǎn)心室電風(fēng)暴時(shí)的多種離子通道的異受體阻滯劑能逆轉(zhuǎn)心室電風(fēng)暴時(shí)的多種離子通道的異常，抑制常，抑制 Na+、 Ca2+內(nèi)流增加及內(nèi)流增加及 K+外流增加；外流增加；中樞性抗心律失常作用中樞性抗心律失常作用: 能作用于交感神經(jīng)中樞，抑制能作用于交感神經(jīng)中樞，抑制交感神經(jīng)過(guò)度激活，降低心率使室顫閾值升高交感神經(jīng)過(guò)度激活，降低心率

21、使室顫閾值升高 60%80%；受體阻滯劑具有治療基礎(chǔ)心臟病的作用受體阻滯劑具有治療基礎(chǔ)心臟病的作用: 如降低心肌如降低心肌耗氧量，預(yù)防心肌缺血；逆轉(zhuǎn)兒茶酚胺對(duì)心肌電生理方耗氧量，預(yù)防心肌缺血；逆轉(zhuǎn)兒茶酚胺對(duì)心肌電生理方面的不利影響使缺血心肌保持電的穩(wěn)定性，抗面的不利影響使缺血心肌保持電的穩(wěn)定性，抗 RAAS系系統(tǒng)的不良作用及抗高血壓作用，抑制血小板的聚集；減統(tǒng)的不良作用及抗高血壓作用，抑制血小板的聚集；減少兒茶酚胺對(duì)粥樣斑塊的破壞等。少兒茶酚胺對(duì)粥樣斑塊的破壞等。 具體用法用量：具體用法用量： 美托洛爾美托洛爾 藥代動(dòng)力學(xué)藥代動(dòng)力學(xué): 起效時(shí)間起效時(shí)間 2min，達(dá)峰時(shí)間，達(dá)峰時(shí)間 10min

22、，作用衰減時(shí)間，作用衰減時(shí)間1h，持續(xù)時(shí)間，持續(xù)時(shí)間 46h。 給藥方法給藥方法: 負(fù)荷量負(fù)荷量:首劑首劑 5mg，加液體，加液體10ml 稀釋后稀釋后 1mg/min，間隔，間隔 515min 靜推，靜推，可重復(fù)可重復(fù) 12次，總量不超過(guò)次，總量不超過(guò)0.2mg/kg。15min后改為口服維持。后改為口服維持。 艾司洛爾艾司洛爾 藥代動(dòng)力學(xué)藥代動(dòng)力學(xué): 起效時(shí)間起效時(shí)間88%藥物以無(wú)活性的酸性代謝產(chǎn)物藥物以無(wú)活性的酸性代謝產(chǎn)物由尿中排出。由尿中排出。 給藥方法給藥方法: 每支每支200mg/2ml，稀釋，稀釋 500ml，負(fù)荷量負(fù)荷量:0.5mg/kg/min；維持量；維持量:按按50g/k

23、g/min的速度靜滴，必要時(shí)滴速可增的速度靜滴，必要時(shí)滴速可增加到加到300g/kg/min。 （2）次選為胺碘酮次選為胺碘酮，大量臨床研究，大量臨床研究表明胺碘酮能有效抑制復(fù)發(fā)性室速表明胺碘酮能有效抑制復(fù)發(fā)性室速/室室顫，指南指出，顫，指南指出，胺碘酮可以和胺碘酮可以和受體受體阻滯劑聯(lián)合用于治療心室電風(fēng)暴阻滯劑聯(lián)合用于治療心室電風(fēng)暴。對(duì)。對(duì)于急性心肌缺血引起再發(fā)性或不間斷于急性心肌缺血引起再發(fā)性或不間斷性、多形性室速，也推薦應(yīng)用胺碘酮性、多形性室速，也推薦應(yīng)用胺碘酮治療。治療。 胺碘酮作用機(jī)制胺碘酮作用機(jī)制: 鉀通道阻滯作用鉀通道阻滯作用: 胺碘酮對(duì)快速性（胺碘酮對(duì)快速性（Ikr）和緩慢性（

24、和緩慢性（Iks）延遲整流外向鉀流都有）延遲整流外向鉀流都有阻滯作用，正常心肌細(xì)胞動(dòng)作電位阻滯作用，正常心肌細(xì)胞動(dòng)作電位 3 相相復(fù)極電流由復(fù)極電流由 和和Iks混合組成，但在心動(dòng)過(guò)混合組成，但在心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，緩時(shí)，Ikr成份大；心動(dòng)過(guò)速時(shí)，成份大；心動(dòng)過(guò)速時(shí)，Iks成份成份大，大， 因而心率加速時(shí)，胺碘酮的抗心律因而心率加速時(shí)，胺碘酮的抗心律失常作用加大；失常作用加大； 鈉通道阻滯作用鈉通道阻滯作用: 胺碘酮發(fā)揮鈉通道阻胺碘酮發(fā)揮鈉通道阻滯作用需要較大的瞬間劑量，因此需要滯作用需要較大的瞬間劑量，因此需要靜脈注射；靜脈注射； 弱的鈣通道阻滯作用弱的鈣通道阻滯作用: 胺碘酮能抑制胺碘酮能抑制 I

25、Ca-L 電流，有利于抑制觸發(fā)活動(dòng)所導(dǎo)致電流，有利于抑制觸發(fā)活動(dòng)所導(dǎo)致的心律失常；的心律失常； 阻滯阻滯、受體，胺碘酮能削弱交感腎受體，胺碘酮能削弱交感腎上腺素能系統(tǒng)的活性，防治室速上腺素能系統(tǒng)的活性，防治室速/室顫，室顫，從而降低猝死率。從而降低猝死率。發(fā)作時(shí)的治療發(fā)作時(shí)的治療（3）無(wú)器質(zhì)心臟病患者由極短聯(lián)律間期）無(wú)器質(zhì)心臟病患者由極短聯(lián)律間期室性早搏引發(fā)的電風(fēng)暴、電轉(zhuǎn)復(fù)無(wú)效、室性早搏引發(fā)的電風(fēng)暴、電轉(zhuǎn)復(fù)無(wú)效、常規(guī)治療室速的藥物也無(wú)效時(shí)應(yīng)用常規(guī)治療室速的藥物也無(wú)效時(shí)應(yīng)用維拉維拉帕米帕米可取得良性療效?？扇〉昧夹辕熜А?維拉帕米是鈣通道阻滯劑，主要的電生維拉帕米是鈣通道阻滯劑，主要的電生理機(jī)制

26、是抑制慢鈣電流，可抑制心室或理機(jī)制是抑制慢鈣電流，可抑制心室或浦氏纖維的觸發(fā)性心律失常。浦氏纖維的觸發(fā)性心律失常。 一般一般 5-10mg靜脈推注。靜脈推注。 發(fā)作時(shí)的治療發(fā)作時(shí)的治療（4）原發(fā)性短）原發(fā)性短QT綜合征首選奎尼丁，次綜合征首選奎尼丁，次選氟卡尼或維拉帕米。選氟卡尼或維拉帕米。（5）Brugada 綜合征發(fā)生電風(fēng)暴時(shí)首選綜合征發(fā)生電風(fēng)暴時(shí)首選異丙腎上腺素，在病情穩(wěn)定后，可選用異丙腎上腺素，在病情穩(wěn)定后，可選用口服異丙腎上腺素、異波帕胺、磷酸二口服異丙腎上腺素、異波帕胺、磷酸二脂酶抑制劑西洛他唑等。脂酶抑制劑西洛他唑等。 （6）早期復(fù)極綜合征發(fā)生心室電風(fēng)暴伴）早期復(fù)極綜合征發(fā)生心室

27、電風(fēng)暴伴心率緩慢時(shí)可選用異丙腎上腺素等。心率緩慢時(shí)可選用異丙腎上腺素等。 1 1、血運(yùn)重建、血運(yùn)重建 2 2、改善心功能、改善心功能 3 3、糾正電解質(zhì)紊亂、糾正電解質(zhì)紊亂 4 4、其他、其他針對(duì)病因和誘因的治療針對(duì)病因和誘因的治療 穩(wěn)定期的治療穩(wěn)定期的治療非藥物治療非藥物治療植入心臟復(fù)律除植入心臟復(fù)律除顫器（顫器（implanted heart defibrillator, ICD）射頻消融術(shù)射頻消融術(shù)非藥物治療非藥物治療1、植入、植入ICD和調(diào)整和調(diào)整ICD參數(shù)參數(shù) 植入植入ICD是目前及時(shí)糾治電風(fēng)暴發(fā)作的是目前及時(shí)糾治電風(fēng)暴發(fā)作的最佳非藥物治療方法，特別對(duì)于無(wú)法驅(qū)最佳非藥物治療方法，特別對(duì)于無(wú)法驅(qū)除或未能完全驅(qū)除電風(fēng)暴病因（如遺傳除或未能完全驅(qū)除電風(fēng)暴病因（如遺傳性離子通道病等）的患者更為重要，因性離子通道病等）的患者更為重要，因?yàn)榇祟惢颊唠婏L(fēng)暴可發(fā)生于任何時(shí)間。為此類患者電風(fēng)暴可發(fā)生于任何時(shí)間。一例發(fā)作電風(fēng)暴的患者予以植入一例發(fā)作電風(fēng)暴的患