文本課件說明

1、刊首語回·眸·之·間華誕慶祝【愛愛醫(yī)】十一作者：烏江船夫原帖：回眸之間仿佛是在昨天我們相識在網(wǎng)絡(luò)間你的氣息像春風(fēng)般新鮮從此就在你的花園里忘返流連回眸之間仿佛是在昨天你的世界是永遠(yuǎn)的春天 蜜蜂在你的懷里飛舞盤旋燕子也在你的花園里聲聲呢喃回眸之間仿佛是在昨天十一年的風(fēng)雨就在我們在坎坷醫(yī)路上依偎相伴你亮麗的風(fēng)采依舊不減當(dāng)年回眸之間仿佛是在昨天求索多年為把夢想實(shí)現(xiàn)我們一起手拉著手肩并著肩像彩蝶在愛醫(yī)的花園里起舞翩翩回眸之間仿佛是在昨天歷經(jīng)多少風(fēng)雨甘苦和辛酸 咬緊牙關(guān)前面就是一馬平川旖旎的風(fēng)光將會映入我們的眼簾【注】：本文系【我與愛愛醫(yī)的故事】系列征文活動稿件責(zé)任編輯：yo

2、ngshi3536（）目錄會長：李 浩人物關(guān)永不放棄，方可笑傲江湖3執(zhí)行會長：陸德慶注公立醫(yī)院重重5主編：專業(yè)交流冷了講故事第四集：替硝唑惹的禍7西醫(yī)副主編：倪廣峰結(jié)核與反呼吸道8制作：施建武臨床升震顫一例心得11編委：增純對一例便血患者的診治思考13被誤會的腸間質(zhì)瘤15流行性腮腺炎17對高肌間膿腫瘺的再認(rèn)識19劉科劉 威李軍李照祿標(biāo)韓東岳施建武胡帆一次的門診經(jīng)歷27心電圖讀圖第二十二期29用藥心得30從處方變化看中醫(yī)學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)性34雙側(cè)股，骨頭壞死中醫(yī)治療案36慢性咽炎、口腔潰瘍驗(yàn)方38愛愛醫(yī)雜志專業(yè)交流訂閱：zz. 投稿信箱：zazhi中醫(yī)我們：愛愛醫(yī)醫(yī)學(xué)：http：/人：修竹臨風(fēng)：隔治療足

3、跟痛39談?wù)勆榈呐R床新用40方式醫(yī)案五臟皆能令人咳42地址：省市金灣區(qū)機(jī)場東路288鋪地錦45苦刺根46識草藥號康德萊國際醫(yī)療產(chǎn)業(yè)園K 棟：519041：4006特別說明：性腸炎并中度脫水一例47腹痛待診62脛骨粗隆軟骨病一例66醫(yī)療資訊68愛醫(yī)熱點(diǎn)70的側(cè)柏葉73你是我心中永遠(yuǎn)的愛74編讀往來75病例討論雜志內(nèi)容來源于愛愛醫(yī)，醫(yī)療資訊愛醫(yī)熱點(diǎn)醫(yī)網(wǎng)情深僅作內(nèi)部交流使用，我們保留相關(guān)權(quán)益。歡迎業(yè)內(nèi)交流和。因編者均為業(yè)余時(shí)間義務(wù)制作，書中錯誤在所難免，懇請讀者編讀往來批評指正。筆者審稿能力有限，如心電圖有獎讀圖第二十一期評審工作及獲獎77不慎您的，請來信提醒，雜志稿約愛愛醫(yī)雜志稿約79及時(shí)作出改

4、正。- 2 -人物永不放棄，方可笑傲江湖原文：有人說：追求的過程總是艱苦的，但結(jié)局往往讓人釋懷！本期訪談的主角是一名呼吸內(nèi)科秋，他是一個(gè)充滿朝氣、年輕而帥氣的小伙子，一直是我學(xué)習(xí)的榜樣?，F(xiàn)任愛愛醫(yī)呼吸內(nèi)科討論版實(shí)習(xí)版主。之所以用 “秋”這個(gè)網(wǎng)名，是因?yàn)樗郧皩戇^一篇武俠小說，秋是里面的想，代表男主角，他用筆完美刻畫了秋的形象，代表了他心中最原始的秋一樣，成為一個(gè)頂天立地的人。了他希望如熟識筆下所描寫的秋，緣于我初任版主時(shí)，習(xí)慣在各個(gè)版面瀏覽，便于挖掘優(yōu)秀會員。是他的出色吸引了注意，惺惺相惜，我很想認(rèn)識他，就主動把方式 PM給他，沒想到他就很快就回復(fù)了我，我們很快就成了好友。第一次聊天，沒等聊上

5、幾句他的科室就來了，我們的談話不得不中斷，由于他上線的時(shí)間不固定，讓任務(wù)變得很艱辛。在呼吸內(nèi)科討論版塊拜讀他的帖子，他的病例及各種專業(yè)主題給人的第一印象是短小精悍，卻總是能提綱挈領(lǐng)，給人以全新的感覺，足以體現(xiàn)他過人的專業(yè)知識。談起他與呼吸科結(jié)緣，成為呼吸科的，還有一個(gè)小插曲：秋從小就羨慕醫(yī)生，一心想成為一名醫(yī)生，所以他高考時(shí)毅然報(bào)考了醫(yī)學(xué)院校的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)。大學(xué)期間他刻苦學(xué)習(xí)，術(shù)業(yè)有專攻，那時(shí)的他希望將來成為一名出色的外科醫(yī)生，所以時(shí)第一志愿報(bào)考了普外科專業(yè)。往往生活中有許多事情身不由己，也許上天在給他另一個(gè)機(jī)會，這次時(shí)第一志愿已經(jīng)招滿，為了自己的醫(yī)生夢，他主動調(diào)劑到呼吸內(nèi)科，一樣的努力，才有

6、了我們愛愛醫(yī)呼吸內(nèi)科討論版的專業(yè)骨干。秋沒有固定的上下班時(shí)間，科室、愛愛醫(yī)、籃球場、KTV、旅游景點(diǎn)等就成了他生活的軌跡。說起他和愛愛醫(yī)結(jié)緣，用他的話說是無心插柳蔭。當(dāng)初無意的走進(jìn)來，發(fā)現(xiàn)這里是一片一望無垠的海洋，學(xué)海茫茫，當(dāng)時(shí)的他什么都不懂，菜鳥級別的人物，沒想到無意間寫的一篇文章獲得了一個(gè)，讓他欣喜異常，于是一發(fā)而不可收，繼續(xù)發(fā)了很多優(yōu)秀的帖子。2011 年他參加愛愛醫(yī)的一個(gè)“發(fā)帖贏大獎，帖帖”主題活動，憑借優(yōu)質(zhì)高效、數(shù)量眾多的- 3 -人物主題，一舉獲得第一名，讓他從百萬會員中脫穎而出，并且由于他的優(yōu)秀，被評為2012 年度愛愛醫(yī)“優(yōu)秀會員”，也讓幾百萬會員對他有了深刻的印象。他說，愛愛

7、醫(yī)讓他學(xué)到了很多東西，也讓他深深喜歡上了這里。正如他所說的，“駐足愛愛醫(yī)，不需要那么多的理由，只是從心里的一種喜歡”。由于課業(yè)繁忙，有一段時(shí)間他光顧愛愛醫(yī)少了很多，讓他覺得心里仿佛少了什么一樣，時(shí)間稍微寬裕點(diǎn)，他又重新回到了愛愛醫(yī)，并且用微薄的力量，為愛愛醫(yī)的發(fā)展做出一點(diǎn)貢獻(xiàn)。今年五月份他申請成為呼吸內(nèi)科版版主，現(xiàn)正值版主實(shí)習(xí)期。其實(shí)名次只是一方面，我們更加關(guān)注的是他對會員的影響，帶動了整個(gè)會員的積極性，提高了會員的專業(yè)知識水平。每次和他聊天時(shí)，給人的第一感覺就是青春的活力，他每天都，不是玩，不是聊天，而是在忙于查閱文獻(xiàn)、整理資料、參加各種學(xué)術(shù)會議，他也會經(jīng)常抽出時(shí)間和我聊聊版塊建設(shè)的問題，談

8、談最近一段時(shí)間所發(fā)生的事情。他和同事、同學(xué)喝茶聊的最多的也就是關(guān)于一些愛愛醫(yī)的相關(guān)話題。在他的生活中時(shí)刻牽掛著愛愛醫(yī)，他的執(zhí)著、樂觀、好學(xué)，深深地烙在腦海中。在這次采訪時(shí)，秋強(qiáng)調(diào)給愛友們解答疑難問題時(shí)，實(shí)際上總是感覺在幫助過去的，幫助愛友的同時(shí)，更是對的提高，每個(gè)人都有不懂的方面，知識越寬廣，不懂的東西就越多?！拔?guī)椭鷦e人，別人也幫助我，何樂而不為呢？”。他喜歡對會員的疑難問題進(jìn)行詳細(xì)而熱情的回答，他更喜歡與會員和其他版主之間的專業(yè)交流，這種交流往往很激烈，大家都堅(jiān)持最完美的，爭論之間獲得了知識，也為愛友們奉上了可口的醫(yī)學(xué)盛宴。他說。積極地發(fā)言會帶動大家討論的積極性，提升專業(yè)水平。大家互幫互學(xué)

9、，讓他感受到愛愛醫(yī)的溫暖，也愛愛醫(yī)深深扎根。愛愛醫(yī)給秋的感覺是一個(gè)溫暖的大家庭，會員量和信息量龐大，最重要的是有好多版主是他學(xué)習(xí)的榜樣，修竹的大度、軍醫(yī)的博學(xué)、寒冰的內(nèi)斂等都一直影響著他，影響著下一代人。還有就是來自愛愛醫(yī)的人文也深深著他，雁南飛版主曾經(jīng)給過他專業(yè)指導(dǎo)，和 qinhua2008 一起在血液風(fēng)濕版塊有過一段歡快的時(shí)光，懶洋洋的照顧更是讓他受寵若驚。人生當(dāng)中，無論事業(yè)、學(xué)業(yè)、愛情，反反復(fù)復(fù)失敗是在所難免的，但是他始終沒有放棄，他說，每個(gè)人的成長都是坎坷的，都是挫折的，永不放棄，方可笑傲江湖。我們祝福這個(gè)年輕的小伙子，在愛愛醫(yī)盡情施展的一筆！的才華，也為愛愛醫(yī)的歷史寫下作者兼責(zé)任編輯

10、：一無所有- 4 -關(guān) 注公立醫(yī)院重重來源：南方日報(bào)（愛愛醫(yī)）原文：公立醫(yī)院的是醫(yī)改的幾題之一，目前仍然處于試點(diǎn)階段。試點(diǎn)階段意味著什么？我們要涉水了，要進(jìn)入深水區(qū)。深水區(qū)是面對利益格局的重新分布和各種利益的博弈，這不僅僅是錢、權(quán)、利益的博弈。由于不市場化，最終扭曲其公益性。投入不足，公立醫(yī)院不得公立醫(yī)院多資金與現(xiàn)在幾大問題，其中首當(dāng)其沖的就是錢的問題。即便是得到最投入的城市大醫(yī)院，在投入方面仍然非常不足。以 2010 年廣州、三個(gè)城市的收支情況為例，廣州、三個(gè)城市的 GDP 分別為10604.48 億元、9510.91 億元和 17841 億港元；三個(gè)城市的醫(yī)療預(yù)算開支分別為 21.5億元、

11、43.41 億元和 540 億港元，三個(gè)城市教育加醫(yī)療預(yù)算開支占稅收的比例分別為1.33%、5.48%和 44.92%,內(nèi)地財(cái)政對教育醫(yī)療的投入狀況由此可見一斑。相比之下我們太了。正是由于上述，公立醫(yī)院不得不市場化，最終扭曲其公益性。另外一個(gè)就是的方向問題。醫(yī)改的大方向是非常明確的，要人人享有基本醫(yī)療，將基本醫(yī)療作為公共提供給全。具體的軌跡在哪里？仍然不知道。公立醫(yī)院試點(diǎn)仍在進(jìn)行，所以 3 年公立醫(yī)院試點(diǎn)并沒有完成任務(wù)，而是在繼續(xù)。公立醫(yī)院是在重重中前行，但是怎么前行依然沒有軌跡，依然號召我們大膽地去嘗試。所以說公立醫(yī)院處于徘徊的階段。體制創(chuàng)新的基本是什么？我們離不開環(huán)境，而不是各自為政。我們

12、在學(xué)習(xí)美國的時(shí)候，要學(xué)什么？最重要的就是醫(yī)改必須是依法進(jìn)行。還有就是要尊重生命，美國醫(yī)改首先是征求誰的意見？首先是醫(yī)生的意見，醫(yī)生的意見決定了醫(yī)改的方向。如果我們制定的政策很多都是造成行政這樣的醫(yī)改怎么進(jìn)行得下去？缺陷的，那么也曾經(jīng)嘗試把一些監(jiān)督、評審下放到專業(yè)去，但是發(fā)現(xiàn)很難，還要涉水。除此之外，還有基礎(chǔ)問題，我們醫(yī)改要解決的是基礎(chǔ)，強(qiáng)基礎(chǔ)，建機(jī)制。醫(yī)保的廣覆蓋水分問題和質(zhì)量問題是我們今后要解決的。在某些地區(qū)甚至出現(xiàn)了空殼衛(wèi)生院，沒有醫(yī)生的地方怎么提供基本醫(yī)療呢？不能吸引人留下，又有誰去服務(wù)呢？這是我們強(qiáng)基層要做的事情，就是怎么吸引 有志之士下基層。- 5 -關(guān) 注體現(xiàn)的問題。說起來很可再有

13、一個(gè)非常揪心的問題就是醫(yī)生的勞動價(jià)值怎憐，到現(xiàn)在為止醫(yī)生的勞動價(jià)值并沒有很好地體現(xiàn)，我們還在要求如何挖掘醫(yī)療的潛力。比如說過去幾年，我們的醫(yī)療費(fèi)用在不斷地上漲，雖然醫(yī)務(wù)的數(shù)量也在增長，但是非常緩慢，形成一個(gè)很大的反差。從服務(wù)金額來講，從工作量來講，包括門診量量，一條上翹的曲線，而醫(yī)務(wù)是平坦地增長。要解決以上醫(yī)改問題，歸根到底要解決三個(gè)方面的回歸，一是公立醫(yī)院的公益性的回歸，公立醫(yī)院就是要體現(xiàn)公益，歸；三是尊重生命的理念要回歸。體現(xiàn)？。二是醫(yī)務(wù)的勞動價(jià)值要回評判公立醫(yī)院體制創(chuàng)新與否，我認(rèn)為可以有 5 項(xiàng)指標(biāo)。一是是否減少；二是醫(yī)護(hù)的離崗率。三是各級醫(yī)院的業(yè)務(wù)量以及疾病比。四是醫(yī)療費(fèi)用的增長率與個(gè)

14、人支付絕對數(shù)。五是投入與醫(yī)院負(fù)債率。上述五項(xiàng)指標(biāo)分別從醫(yī)患雙方的滿意度、醫(yī)護(hù)的積極性、醫(yī)療利用的合理程度、醫(yī)療保障程度和公立醫(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)程度等五個(gè)方面全面衡量公立醫(yī)院體制創(chuàng)新的度。大家必須明白的是，不是萬能的，是的，當(dāng)前最需要解決的是公平問題，是最貧困人的生存問題，還有環(huán)境污染的問題，也就是制定合理的政策環(huán)境，這就是的責(zé)任。所以解決最底層人的看病問題應(yīng)該是的重要責(zé)任，不應(yīng)該撒手不管。在美國，解決了貧困、老人的醫(yī)療，這就體現(xiàn)了的責(zé)任。責(zé)任編輯：ngf1978- 6 -專業(yè)交流第一部分西醫(yī)部分講故事第四集：替硝唑惹的禍作者：原帖：鬧了兩個(gè)插曲，終于輪到替硝唑了。前，本科護(hù)士小利子，感冒發(fā)熱求治

15、于。自覺一天前咽痛，全身酸困無力，測體溫 38.0。查咽紅腫，扁桃體度腫大。白細(xì)胞 15×109/L，中性 75。遂開具頭孢哌酮 2.0g Bid，替硝唑 100ml Bid(有同事對替硝唑的應(yīng)用提出異議，認(rèn)為咽喉部為呼吸通暢之所，不致于厭氧菌。大家可以探討一下)。第一天，一邊輸液，一邊上班。這個(gè)場景大家也熟悉，見的病多了，根本不把的病當(dāng)回事。醫(yī)務(wù)工作者最應(yīng)該治療的是。后又連續(xù)在家輸注二天。咽痛好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)全身疼痛，狀如刀割。最可氣的是雙上臂疼痛明顯。內(nèi)科醫(yī)師翻閱敏治療后好轉(zhuǎn)。后，懷疑替硝唑引起靜脈炎。給予強(qiáng)的松、撲爾聽說此事后，當(dāng)時(shí)吃了一驚，因臨床知識欠缺，專門翻閱資料，發(fā)現(xiàn)少見不

16、良反應(yīng)中有此一項(xiàng)，少數(shù)人用藥后出現(xiàn)輕微靜脈炎。輸液靜脈疼痛應(yīng)為常見，紅腫應(yīng)該不多。但該病例不應(yīng)該全身疼痛呀！疼得直想哭，應(yīng)該是比較重的。等上班了詳細(xì)再問問小利子。別真是給人家小姑娘用藥用壞了，可不能讓人家受委屈。誰料昨天才上班，就聽說小利子。原來停藥后疼痛加劇，四肢關(guān)節(jié)劇痛，化驗(yàn)風(fēng)濕，血沉、抗 O、CRP 飆高。原來是扁桃體溶血性鏈球菌致風(fēng)濕熱。今早去看望，正在輸青霉素。昨晚服了尼美，現(xiàn)一身輕松。告之青霉素需用足療程，心臟及腎臟方面也不能漏過。出來，想起了幾天前的另一病例。數(shù)天前，應(yīng)診班。來了一位女士，自述左上肢疼痛難忍一天，不敢平伸。夜間不敢稍動。局部檢查，左上肢自腕關(guān)節(jié)至肩關(guān)節(jié)輕觸即痛，拒

17、按。以背側(cè)為重，牽涉至全臂。問之近期未用任何細(xì)觀之，見背側(cè)腕關(guān)節(jié)下方對應(yīng)無名指部位一很小針眼。而疼痛起點(diǎn)也正好位于此處，向上延續(xù)至肩關(guān)節(jié)。遂問之：針眼怎么回事？女士不好意思起來，說是二周前因婦科病在它處輸?shù)尼槪恢芮熬屯Ａ?。中間也無不適。再問什么藥，果然替硝唑。告之靜脈炎，屬少見反應(yīng)，與自身體質(zhì)有關(guān)。開具口服藥，局部熱敷，勿受冷刺激。事后還在想，用藥后一周才出現(xiàn)反應(yīng)，診斷是否成立呢？交給愛友討論。停了幾停，才算是把替硝唑給了，大家等了幾天，而今心里輕松多了。- 7 -專業(yè)交流結(jié)核與反復(fù)呼吸道作者：漏月原帖：前言在臨床中，我們經(jīng)常會遇到許多反復(fù)呼吸道的患兒。所謂反復(fù)呼吸道(RRI)，就是指一年內(nèi)

18、反復(fù)上下呼吸道超過 710 次的患兒?；蚴且荒曛蟹磸?fù)上呼吸道超過 7 次，或是下呼吸道超過 4 次的患兒。引起反復(fù)呼吸道的因素多種多樣，比如患兒是過敏體質(zhì)，氣道高反應(yīng)；或是患兒有其他的合并癥，比如貧血、腫瘤等；或是一些型性的呼吸道病原微生物沒有被確診；或是確診后沒有規(guī)范治療，導(dǎo)致疾病遷延不愈，比如支原體、衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌但是其中還有一個(gè)很容易被臨床醫(yī)生忽視的病原微生物結(jié)核分支桿菌。小兒結(jié)核病，在過去是屬于兒童性疾病里較為常見的一種傳染病。由于過去生活條件差，衛(wèi)生條件差，防癆落后，所以多見一些。在今天，由于人們的生活水平提高，衛(wèi)生水平提高，醫(yī)療水平發(fā)展以及衛(wèi)生宣教的普及，結(jié)核已經(jīng)越來越少見，

19、但是在一些比較落后的山區(qū)和農(nóng)村，小兒結(jié)核的還是不少的。由于結(jié)核桿菌屬胞內(nèi)繁殖菌，可在巨噬細(xì)胞內(nèi)大量繁殖，并通過抗原的呈遞作用激活 T 淋巴細(xì)胞，大量的細(xì)胞因子，如白介素 1、2 等，又通過白介素 1、2 促使巨噬細(xì)胞產(chǎn)生干擾素、腫瘤壞死因子等來對抗結(jié)核桿菌，導(dǎo)致宿主免疫系統(tǒng)“過度動員”，從而出現(xiàn)對其他病原微生物的抵抗力低下。就如同一個(gè)里的所有都被拿去對付一種敵人，那么當(dāng)其他若干種敵人來的時(shí)候，往往就會導(dǎo)致這個(gè)的防御系統(tǒng)。所以被結(jié)核的患兒往往體弱多病，故古時(shí)稱為“癆病”。先生在藥里描述的，吃了人血饅頭仍然去見的那位，就是癆病。我估計(jì)古龍小說里的小李飛刀李尋歡也是，因?yàn)樗煲荒槻∪?，不?？人裕?/p>

20、中帶血，這些都符合癆病的表現(xiàn)。典型的肺結(jié)核不難診斷，但是對于一些不典型的結(jié)核，就需要兒科的臨床醫(yī)生仔細(xì)觀察，通過的分析和檢查來盡早發(fā)現(xiàn)，從而正確。- 8 -專業(yè)交流病例08 年我接診過一個(gè)患兒，男，10 歲，家住云南尋甸，彝族。因?yàn)椤伴g斷咳嗽半年多，再發(fā)一周”來我院就診。這個(gè)孩子在半年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，大部分時(shí)間表現(xiàn)為干咳，少痰?？人詾殛嚢l(fā)性，一般早晨較重。有時(shí)會發(fā)熱，并咳黃綠色膿痰。當(dāng)咳嗽加劇或出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)，家屬會帶患兒在村衛(wèi)生所輸液治療，具體不詳，但自訴多為“青霉素、先鋒類”抗生素。療后往往會熱退，咳嗽減輕，但是咳嗽始終時(shí)重。且患兒自半年前開始，?；肌案忻啊?、“腹瀉”，家屬認(rèn)為患兒“體虛

21、”，故又自服“草藥”若干，無效，仍時(shí)有咳嗽。此次患兒咳嗽又加重一周，故來我院就診。病程中患兒精神可，飲食少，大小便正常，沒有明顯體重減輕的表現(xiàn)，亦無低熱、盜汗等表現(xiàn)。但家屬訴患兒較慵懶，不愛活動。查體：T：36.8，HR：71 次/分，RR：18 次/分，WT：31Kg。神志清，精神好，全身皮膚無及皮疹，頸前及鎖骨上可觸及數(shù)枚綠豆大小淋巴結(jié)，活動好，呈串珠樣。咽充血，扁桃體不大。雙肺呼吸，未及干。心臟及腹部查體未見特殊。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見特殊。在門診查三大常規(guī)，均為正常。當(dāng)時(shí)門診考慮：反復(fù)咳嗽待查(1.支原體？2.CAV？),遂讓患兒行細(xì)胞免疫檢查及胸片、血抗體九項(xiàng)等相關(guān)檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)患兒的細(xì)胞

22、免疫功能明顯下降，CD4/CD8 的比值減低，支原體抗體陽性，胸片提示右肺肺紋理增粗，并有片狀云絮樣改變。所以當(dāng)時(shí)考慮支原體，給紅霉素靜滴治療 10 天，并給口服匹多莫德片增強(qiáng)細(xì)胞免疫，同時(shí)口服肺力咳等止咳治療，療后患兒咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，但是并沒停止?？紤]支原體所致的氣道高反應(yīng)，所以又給特鈉片 5 毫克每天，口服半。并給吸入布1 毫克/次,每天兩次。一后患兒來院復(fù)診，訴咳嗽仍然時(shí)重，沒有明顯緩解。再次復(fù)查胸片，發(fā)現(xiàn)肺部陰影沒有，反有加重趨勢。當(dāng)時(shí)覺得很汗顏，居然沒有想到結(jié)核的可能，于是立刻給做 PPD 試驗(yàn)，三天后看結(jié)果強(qiáng)陽性！于是考慮結(jié)核病綜合征，囑其到結(jié)核病防治所就診，后反饋信息得知，結(jié)核診斷

23、明確，已給抗癆治療?；純航?jīng)抗癆治療三后，來院復(fù)診，家屬訴患兒咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，幾乎不咳了，并且食欲增加，性格也明顯活潑起來，體重從 31 公斤增加至 35 公斤。再次復(fù)查胸片，發(fā)現(xiàn)右肺有結(jié)核的明顯鈣化灶，于是囑其繼續(xù)口服抗癆治療，并定期隨診肝功。- 9 -專業(yè)交流思考：在臨床中，有許多已經(jīng)逐漸被人忘卻的疾病正在卷土重來，所以不能形成思維定勢，遇到疾病時(shí)要從多方面去考慮，抓住任何一個(gè)蛛絲馬跡，才能少走彎路。- 10 -專業(yè)交流臨床撲震顫一例心得作者：小大夫霖霖原帖：某康復(fù)科住院，女，63 歲，結(jié)腸癌多發(fā)轉(zhuǎn)移(肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移)。入院前，于醫(yī)院即確診?；?，未行手術(shù)治療。查體：生命體征在正常范圍，神志清

24、，精神差，全身皮膚粘膜，全身無點(diǎn)、蜘蛛痣，瞳孔直接、間接對光反射靈敏，心肺聽診無異常，腹部高度膨隆，未見腹壁靜脈曲張，液波震顫陽性，移動性濁音陽性。雙下肢中度指凹性水腫。入院 4 天，發(fā)生，不應(yīng)，瞳孔直接、間接對光反射遲鈍，眼球向上斜視，偶有眼球運(yùn)動，心臟聽診無異常，呼吸節(jié)律正常，1820 次/分，氣三凹征，肺部偶有干啰音，腹查體同前。雙下肢重度指凹性水腫，以雙足面為著。雙側(cè)征陽性，腦膜刺激征，出現(xiàn)撲震顫。臨床工作中，會遇到一些撲震顫的病患。撲震顫是由于既有基底節(jié)病變又有小腦性共濟(jì)失調(diào)而引起。此種震顫粗大，節(jié)律稍慢，通常呈對稱性，累及上肢及下肢，肌張力高低可變。當(dāng)平伸手指及腕關(guān)節(jié)時(shí)，腕關(guān)節(jié)突然

25、屈曲，然后又迅速伸直，加上震顫多動，類似鳥的翅膀在扇動，故稱撲震顫。多見于代謝性疾病，如肝豆?fàn)詈俗冃浴⒏我约澳蚨景Y等,也見于呼吸衰竭時(shí)肺性腦病。鑒別診斷：本體征常需與鑒別。是不隨意運(yùn)動的表現(xiàn)，是神經(jīng)-肌肉疾病的病理現(xiàn)象，表現(xiàn)為橫紋肌的不隨意收縮。臨常見的有如下幾種：驚厥、強(qiáng)直性痙攣、肌陣攣、震顫、舞蹈樣動作、手足、扭轉(zhuǎn)痙攣、肌束顫動、習(xí)慣性。入院查體患者精神差，但智力、記憶力、定向力均正常。結(jié)腸癌在本中是根本，但是有導(dǎo)致的轉(zhuǎn)移灶嚴(yán)重功能(急性肝功能衰竭)，進(jìn)而導(dǎo)致了肝性腦病。本入院 4 天即，肝性腦病從前驅(qū)期、前期、昏睡期迅速進(jìn)展至第 4 期期，而進(jìn)入 34 期，的存活率即為 30左右。很多青

26、年醫(yī)師總是錯誤的認(rèn)為，肝病多為慢性進(jìn)展，治療無非是保肝、營養(yǎng)支持、防止自- 11 -專業(yè)交流，我們可以看到，急性肝功能發(fā)性腹膜炎等等。由本的病情迅速發(fā)展，進(jìn)而衰竭甚至爆發(fā)性肝衰竭是十分兇險(xiǎn)的，應(yīng)及時(shí)給予積極全面治療。關(guān)于急性肝功能衰竭治療方案，大家在教科書上都學(xué)過，也都是爛熟。具體到這個(gè)，我有幾點(diǎn)感觸很深，和大家一下：(1)關(guān)于確認(rèn)并去除肝性腦病誘因：食管靜脈曲張破裂大后可發(fā)展成肝性腦病，積極止血、糾正貧血、清除腸道積血，其他如積極、糾正水電解質(zhì)紊亂、消除便秘、限制蛋白飲食、腎功能等措施有利于肝性腦病的發(fā)展。在入院第 3 天夜里及第 4 天出現(xiàn)上消化道時(shí)，多種止血應(yīng)用，是合理的。(2)關(guān)于營養(yǎng)

27、支持：控血等可以制止肝性腦病的發(fā)生，總熱能和蛋白質(zhì)攝入，減少體內(nèi)代謝氨的產(chǎn)生。一般給予高糖、富維生素、低蛋白、適量熱能少渣半流食或鼻飼流食。并根據(jù)臨床癥狀、血氨水平、氨基酸檢測等及時(shí)調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量。我院有乳果糖，可給口服，減少 NH3 的形成并抑制氨的吸收。(3)關(guān)于醫(yī)學(xué)人文：我國現(xiàn)代外科醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人裘法祖，早年留學(xué)德國。他第一次獲得行醫(yī)資格時(shí)，十分激動，在的帶領(lǐng)下，為一位中年婦女進(jìn)行了開腹手術(shù)。但手術(shù)后沒幾天，那位中年婦女就了。醫(yī)院在進(jìn)行解剖后發(fā)現(xiàn)，患者的死因是感染所致，與裘法祖的手術(shù)沒有任何關(guān)系，裘法祖的手術(shù)還是很的。但裘法祖的德師，碰到裘法祖后，對他輕輕說了一句：“她是四個(gè)孩子的媽媽。

28、”就這么一句話，卻讓裘法祖振聾發(fā)聵，直到今天，已經(jīng) 92 歲高齡的不能忘懷。正是簡單的一句“她是四個(gè)孩子的媽媽”，讓裘法祖領(lǐng)悟到了作為一名醫(yī)生的責(zé)任是多么的重大！高學(xué)歷、高風(fēng)險(xiǎn)的投入，換來的是高強(qiáng)度工作的回報(bào)，我們也能理解在當(dāng)前形勢下，醫(yī)生確實(shí)有的。但無論什的，都不能成為漠視患者生命的借口。希望每位剛步入醫(yī)學(xué)殿堂的青年醫(yī)師在為患者開刀時(shí)，在為患者開處方時(shí)，在為患者開檢查單時(shí)，能想起一生銘記的那句話：“她是四個(gè)孩子的媽媽”空空的病床，是一個(gè)鮮活生命最后的棲所。當(dāng)生命離去，等待是真正的“冰火兩重天”。但愿她還記得，十院康復(fù)科這群年輕的醫(yī)生、護(hù)士們那“明知不可為而為之”的執(zhí)著堅(jiān)守，和對生命無條件的敬

29、畏！- 12 -專業(yè)交流對一例便血患者的診治思考作者：輝原帖：患者為一，34 歲，藏族，已婚，于 2013 年 5 月 19 日上午 11 點(diǎn)左右就診，以“便血 5 小時(shí)”為主訴收入我科?；颊咭?yàn)樽蛲泶罅匡嬀坪?，于今日凌?6 點(diǎn)左右開始解黑色稀大便 1 次，后相繼解紅色血液 2 次(量較多，不詳)，無大便混雜，并感全身無力、頭暈、心慌、氣短、出冷汗，稍微活動后上述癥狀可加重，無畏寒發(fā)熱，無暈厥及意識，無視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，無腹痛，無吞咽，無粘液便，無里急后重感等不適癥狀，遂來我院就診。在門診做血常規(guī)檢查示：血紅蛋白 140g/L， 紅細(xì)胞數(shù)目 3.90×1012/L，紅細(xì)胞壓積

30、37.5，中性粒細(xì)胞百分比 78.7，血糖7.3mmol/L；大便常規(guī)示：紅細(xì)胞+，OB 陽性。門診收住院?；颊甙l(fā)病以后，飲食及睡眠尚可，小便較少。患者平素有間斷上腹部疼痛病史 2 年余，未做檢查，間斷服用藏藥治療，病情較為穩(wěn)定。有病史 10 余年，未治療。否認(rèn)“結(jié)核”、“傷寒”等傳染病史，無及過敏史。有吸煙史 10 余年，平均每天 30 支。有少量飲酒史 10 余年。入院后我科查體：T：36.0，P:122 次/分，R：22 次/分，BP:80/70mmHg；步入，自動，查體合作，神志清，表情倦?。浑p肺呼吸，未聞及干濕性啰音；心界不大，心率 122 次/分，律齊,未聞及雜音；腹部平，無胃腸型

31、及蠕動波，無靜脈曲張，腹軟，無壓痛及反跳痛，床無蒼白。氏征(-)，肝脾不大，腸鳴音 7 次/分，甲入院后初步診斷為：1.便血性肝炎。待查，2.失血性休克，3.慢性胃炎，4.慢性乙型讀書也好，臨床工作也好，我們的印象是便血(這里指見鮮紅色血液)多為下消化道，而嘔血加黑便多考慮為上消化道的典型癥狀。此我一接診，沒有嘔血，沒有腹痛癥狀，查體時(shí)甚至沒有腹部陽性體征表現(xiàn)，腦子里想到的是下消化道某個(gè)部位了。但從既往有反復(fù)上腹部疼痛病史，有大量飲酒史，考慮為上消化道大，其中食管胃底靜脈破裂，這種量較大，治療起來難度大，應(yīng)該引起重視。因?yàn)榧韧胁∈罚酗嬀剖?，不排除肝硬化?dǎo)致的可能，后再考慮為消化性潰瘍或?qū)е?/p>

32、的急性胃黏膜損害的可能。在初步確定大致部位的同時(shí)，我們目前面對的重點(diǎn)是糾正的休克和止血，故治療上立即快速補(bǔ)液，并推注洛賽克、注射用尖吻蝮蛇血凝酶。經(jīng)補(bǔ)液、抑酸、止血等治療 34 小時(shí)- 13 -專業(yè)交流早期休克癥狀得以糾正，血壓回升，脈搏正常，癥狀緩解。于次日查胃鏡示：后，十二指腸球部多發(fā)性潰瘍，食管靜脈未見曲張，這也就明確了診斷。這個(gè)積極治療，至出院時(shí)已無不適癥狀，大便隱血實(shí)驗(yàn)前后檢查 3 次均為經(jīng)我科，血色素在后幾小正常范圍。對于血色素的變化不能作為嚴(yán)重程度的指標(biāo)，特別是時(shí)內(nèi)的血色素改變不大，在門診我們經(jīng)常遇到。有黑便嘔血等表現(xiàn)，甚至于出現(xiàn)了周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，但血色素沒有改變或仍在正常范

33、圍，這在臨是常見的，這可能與血液濃縮有關(guān)，因此不能以血色素的高低來有降低的表現(xiàn)。量的多少，但在后期常筆者有一篇消化道類似的文章于“愛愛醫(yī)”，很多網(wǎng)友跟帖談了自己的觀點(diǎn)，其中有一條很好的帖子，就是怎樣來恒定休克，休克指數(shù)脈搏/收縮壓：0.5 為正常；1 為輕度休克，失血 2030；1 為休克；1.5 為嚴(yán)重休克，失血 3050；2 為重度休克，失血50。臨床工作中遇到的病情，往往比書本上的要復(fù)雜得多，書本上的知識是一般性、具有共性的記載和總結(jié)，而工作中遇到的往往錯綜復(fù)雜，不易辨認(rèn)，不易診斷。有人說，醫(yī)學(xué)很大程度上是“經(jīng)驗(yàn)科學(xué)”，這也和古人的“盡信書不如無書”有不謀而合之處了。- 14 -專業(yè)交流

34、被誤會的腸間質(zhì)瘤作者：libo007原帖：患者，23 歲，因“腹部疼痛不適伴惡心嘔吐、腹瀉 3 天”就醫(yī)?；颊呷烨耙蚝染萍俺孕晾焙蟪霈F(xiàn)腹部脹痛不適，呈陣發(fā)性，無陣發(fā)性加重，疼痛不放射到其他部位，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，呈非噴射狀，吐后疼痛無緩解?；疾『笤诖逍l(wèi)生室給予治療(具體診斷及用藥不詳)，癥狀稍緩解，未再出現(xiàn)惡心、嘔吐及腹瀉，但仍然感腹部疼痛，以右中腹明顯，遂于今日來我院就醫(yī)，門診以“急性闌尾炎”收住我科治療。患者自起病來無畏寒、發(fā)熱及流涕、咽痛，無心悸、氣促及咳嗽、咳痰，精神食欲差，小便，尿量正常，大便正常。既往體健，否認(rèn)“傷寒、結(jié)核、肝炎”等傳染病史。體查：T：36.8，P

35、：98 次/分，R：20 次/分，BP：98/63mmHg。急性痛苦面容，神清合作，強(qiáng)迫。頭顱五官無畸形，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。心肺正常。腹部膨隆，未見明顯的胃腸型及蠕動波，腹壁靜脈不曲張，腹肌緊張，全腹壓痛明顯，以右中下腹為甚，Murphy 征，無反跳痛，肝脾肋緣下未捫及，未捫及明顯腹腔包塊，雙腎區(qū)無叩擊痛，腹水征，腸鳴音活躍，15 次/分，音調(diào)不高亢。結(jié)腸充氣試驗(yàn)及腰大肌試驗(yàn)可疑。門診資料：血常規(guī)：白細(xì)胞：10.1×109/L，血紅蛋白：120g/L。入院診斷：急性闌尾炎。住院經(jīng)過：給予完善相關(guān)檢查，腹部 B 超、心電圖、小便常規(guī)等均正常，故給予氨芐青霉素、滅滴靈抗對癥支

36、持治療，胃腸減壓，測生命體征。經(jīng)過治療三小時(shí)后患者血壓下降到 7060/3040mmHg，并感覺腹痛呈陣發(fā)痛，疼痛難以耐受，腹部仍沒有反跳痛，這是怎么了？醫(yī)生，他們也考慮急性化膿性闌尾炎合并- 15 -專業(yè)交流手術(shù)治療。但是我還是提出來質(zhì)疑，覺得如果是化膿性闌尾炎性休克，建議應(yīng)該有反跳痛，再就是患者已經(jīng)起病有三天了，闌尾應(yīng)該有包塊了，怎么就觸不到呢？還有就是患者除了血壓不好外，精神狀態(tài)各方面情況還是很好的，這又該怎么解釋呢？如果手術(shù)，萬一需要輸血怎么辦？因?yàn)槲覀兏緵]有血庫。我還是將觀點(diǎn)講給了患者及其家屬聽，患者聽了后問我該怎么辦呢？我說：如果想搞清病情的話只有今天早點(diǎn)轉(zhuǎn)院到大醫(yī)院，較近的地方

37、如桂林，他們的條件還是比我們好應(yīng)該能夠診斷清楚疾病，如果不嫌棄的話就在我們醫(yī)院手術(shù)探查治療，商議下給我答復(fù)怎？后來患者決定到桂林去，當(dāng)晚就包車轉(zhuǎn)院到桂林某醫(yī)院。后來患者回來結(jié)賬時(shí)告訴我，幸好到了大醫(yī)院去，還輸了血，最后確診是“結(jié)腸間質(zhì)瘤破裂并，機(jī)械性腸梗阻”，現(xiàn)在恢復(fù)好，定期去化療。我終于弄清楚了是“間質(zhì)瘤并合并機(jī)械性腸梗阻”！我們以前喜歡講是什么病就是什么病，而沒有養(yǎng)成良好思考的習(xí)慣。像這個(gè)病例，腸間質(zhì)瘤如果不合并也許我們就會考慮闌尾炎，思維單一這是我們新醫(yī)生的習(xí)慣，對腹部疾病，有些確實(shí)在我們這種小醫(yī)院根本沒有看過，這是誤診的根本原因。間質(zhì)瘤：它可以發(fā)生于任何，以中年人為主，大部分是良性平滑

38、肌瘤轉(zhuǎn)化來，腫瘤單發(fā)或多發(fā)，大小不等，質(zhì)地堅(jiān)韌，瘤體造成瘤體內(nèi)壞死導(dǎo)致。瘤體小可以無癥狀，可有消化道癥狀，瘤體大可以捫及腫塊。腹部 CT 可以有助于診斷。當(dāng)然手術(shù)中快速冰凍切片和病理檢查是確診的依據(jù)，手術(shù)切除是治療的首選，手術(shù)后一般復(fù)發(fā)幾率小，所以很多人不主張化療，也有部分認(rèn)為手術(shù)后化療鞏固療效。- 16 -專業(yè)交流流行性腮腺炎作者：別看資料原帖：流行性腮腺炎是由腮腺炎引起的急性呼吸道傳染病，以腮腺的非化膿性腫脹和疼痛為主要特征，各種腺體組織和均可受累?！驹\斷程序】步驟一：是不是流行性腮腺炎重要疑診線索有流行性腮腺炎接觸史，患兒出現(xiàn)發(fā)熱，以耳垂為中心的腮腺腫大疼痛，和(或)頜下腺等鄰近腺體腫大

39、疼痛。腮腺腫脹最具特征性。一般以耳垂為中心，向前、后、下發(fā)展，狀如梨形，邊緣不清；局部皮膚緊張，發(fā)亮但不發(fā)紅，觸之堅(jiān)韌有彈性，有輕觸痛；言語、咀嚼(尤其進(jìn)酸性飲食)時(shí)刺激唾液，導(dǎo)致疼痛加劇。步驟二：能不能不是流行性腮腺炎排除線索急性淋巴結(jié)炎：頸部及耳前、頜下淋巴結(jié)炎時(shí)，淋巴結(jié)腫大質(zhì)地硬、邊界清楚、壓痛明顯、常有頭面部或口咽部，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高?；撔匀傺祝褐饕憩F(xiàn)為一側(cè)腮腺腫大，不伴炎，擠壓腮腺時(shí)有膿液自腮腺口流出，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯升高。其他性腮腺炎：血清學(xué)檢查和分離出其他。其他的腮腺腫大：如、慢性肝炎、營養(yǎng)不良、腮腺導(dǎo)管阻塞等引起腮腺腫大，一般無急染表現(xiàn)，局部無明顯壓痛。步

40、驟三：確診的重要依據(jù)病史及主要癥狀和體征，包括檢查血尿淀粉酶有增高，可臨床診斷；血清學(xué)檢查特異性抗體和分離，可助確診 。步驟四：病情臨床評估觀察有無并發(fā)癥：腦膜炎，腦膜腦炎，炎，胰腺炎，心肌炎等。步驟五：病程分期前驅(qū)期：短暫，有發(fā)熱、頭痛、厭食、耳痛，咀嚼時(shí)加重等。- 17 -專業(yè)交流腮腫期：腮腺腫大，13 天達(dá)，37 天消腫。【治療程序】(一)一般治療注意口腔清潔，避免酸性食品，注意水電解質(zhì)平衡，注意休息直至腮腺腫脹完全消退。(二)對癥治療退熱、治療并發(fā)癥。必要時(shí)內(nèi)服布洛芬等解熱鎮(zhèn)痛藥。重癥并發(fā)腦膜腦炎、嚴(yán)重炎、心肌炎時(shí)，可短期使用腎上腺皮質(zhì)激素。炎治療：成人患者在本病早期應(yīng)用乙烯雌酚，每次

41、 1mg，一日三次，有減輕腫痛之效。腦膜腦炎治療：可按乙型腦炎療法處理，高熱、頭痛、嘔吐時(shí)給予適量利尿劑脫水。胰腺炎治療：禁飲食、輸液、注射阿托品或山莨菪堿，早期應(yīng)用皮質(zhì)激素。(三)治療板藍(lán)根沖劑：0.51 袋/次，3 次口服?？梗?5mg/Kgd 靜滴，療程 57 天，也可使用干擾素，有加速消腫、縮短熱程的效果。【預(yù)防】患者直至腮腺腫脹完全消退為止。【臨床經(jīng)驗(yàn)及注意事項(xiàng)】本病對機(jī)體的嚴(yán)重危害并不只是腮腺炎本身，而是它的并發(fā)癥，應(yīng)高度警惕和防治并發(fā)癥。對高熱頭痛明顯的患者，應(yīng)及早到醫(yī)院診治。- 18 -專業(yè)交流對肌間膿腫瘺的再認(rèn)識作者：原帖：在所有的肛周膿腫瘺中除了骨盆直腸間隙的膿腫瘺外，尤以

42、肌間膿腫瘺的手術(shù)治療較為復(fù)雜，這是因?yàn)槔s肌間隙位于直腸環(huán)水平，與深部括約肌的關(guān)系緊密而復(fù)雜，弄清楚括約肌間隙的和解剖形態(tài)對肌間膿腫瘺的手術(shù)治療有著十分重要的指導(dǎo)意義。一、以前對內(nèi)外括約肌間隙的認(rèn)識3 縱 4 隔。如下圖(截石位 6 點(diǎn)肛直環(huán)矢狀切面圖，以下的點(diǎn)位描述均以截石位為準(zhǔn))所示：由于肛發(fā)出的縱肌的阻擋作用和骨盆直腸間隙所處的較高的位置，圖中的第 4 種途徑幾乎是不可能的。圖中的第 3 種途徑由于在恥骨直腸肌的上方，對于瘺道不能切開，又由于瘺道彎曲，虛掛實(shí)掛都不方便。- 19 -專業(yè)交流二、現(xiàn)在對內(nèi)外括約肌間隙的認(rèn)識1 縱 2 隔。近年來，150 醫(yī)院肛腸科運(yùn)用核磁共振技術(shù)對盆底的肌肉

43、和間隙進(jìn)行了掃描研究，發(fā)現(xiàn)內(nèi)外括約肌間隙并不是 3 縱 4 隔，而是 1 縱 2 隔，由于這是在上研究出來的結(jié)果，所以，比起以前解剖學(xué)家在解剖刀下看到的東西具有更高的度。1 縱 2 隔的解剖學(xué)新發(fā)現(xiàn)對指導(dǎo)和簡化復(fù)雜肛瘺的手術(shù)治療有著劃的意義，使復(fù)雜肛瘺的手術(shù)治療不再復(fù)雜。膿腫在 1 縱 2 隔形成示意圖(6 點(diǎn)肛直環(huán)矢狀切面圖)：- 20 -專業(yè)交流從 1 縱 2 隔的示意圖中可以看出肌間膿腫瘺的形成少了 3 縱 4 隔中的 3、4 兩種途徑，尤其是第 3 種途徑。因?yàn)閻u骨直腸肌呈前高后低的前“U”懸吊，恥骨直腸肌只有緊密的附著在肛上才能完成其括約功能，這種附著是靠肛發(fā)出的眾多的絲進(jìn)行加固的，

44、再加上恥骨直腸肌的屏障作用，所以，3 縱 4 隔中的第 3種途徑也是不存在的，只剩下 1 縱形成的 2 隔兩個(gè)蔓延途徑了，這就簡化了肌間膿腫瘺的形成途徑，尤其是上圖中第 3 種情況，如果肛直環(huán)硬化較嚴(yán)重，就可以將外括約肌深部切斷以達(dá)到通暢。這兩個(gè)蔓延途徑形成的肌間膿腫瘺在平面圖上有 3 種表現(xiàn)形式，而實(shí)際上有 5 種表現(xiàn)形式：(一)縱肌內(nèi)側(cè)隔形成的肌間膿腫瘺。表現(xiàn)：a.條索；b.包塊，圖中 1 所示。(二)縱肌外側(cè)隔形成的肌間膿腫瘺。表現(xiàn)：a.膿液從 6 點(diǎn)位的縱肌外側(cè)隔向兩側(cè)方蔓延形成肛直環(huán)硬化，圖中 3所示；b.膿液從 6 點(diǎn)位的縱肌外側(cè)隔向兩側(cè)方蔓延，從 5 點(diǎn)或(和)7 點(diǎn)的恥骨直腸肌

45、和外括約肌深部之間進(jìn)入一側(cè)或(和)兩側(cè)的坐骨直腸間隙，表現(xiàn)為肛直環(huán)硬化和坐骨直腸間隙膿腫瘺，圖中的 2、3 同時(shí)存在；c.膿液從 6 點(diǎn)位的縱肌外側(cè)隔向 6 點(diǎn)位的恥骨直腸肌和外括約肌深部之間蔓延到后深間隙形成后深間隙膿腫瘺。由于膿液在肌間隙不存留，所以，沒有肛直環(huán)硬化。為什么縱肌外側(cè)隔的膿液只有從恥骨直腸肌和外括約肌深部之間這個(gè)途徑蔓延到肛外的間隙？這是因?yàn)閺呐璧椎募∪饨M成來看，上面一層由肛和恥骨直腸肌組- 21 -專業(yè)交流肌組成了第二個(gè)層次，雖成了第一個(gè)層次，并且結(jié)合緊密；下面有后肌和前然外括約肌深部是肛直環(huán)的組成部分，但恥骨直腸肌和外括約肌深部不是一個(gè)解剖層次，所以，二者的結(jié)合并不緊密。

46、從上面的示意圖中可以看出來，如果肛直環(huán)硬化嚴(yán)重，可以將外括約肌深部切斷，切除部分硬結(jié)，以達(dá)到滿意的效果，對肛直環(huán)硬化伴坐骨直腸間隙膿腫瘺的，在處理肌間隙部分的同時(shí)，可以對從肌間隙通過恥骨直腸肌和外括約肌深部進(jìn)入坐骨直腸間隙這段瘺道掛浮線。三、1 縱 2 隔理論在臨床的應(yīng)用體驗(yàn)1.縱肌內(nèi)側(cè)隔形成的肌間膿腫瘺。，22 歲。部反復(fù)脹痛 1 年，再發(fā)加重 5 天。1 年前因“部持續(xù)性脹痛 4 天”為主訴在某肛腸?？崎T診做肛周膿腫術(shù)，術(shù)后 2 月再次發(fā)作，2 次手術(shù)，如此反復(fù) 3 次。5 天前再次發(fā)作，收住院。查：外觀如圖，指診肛直環(huán)水平，369 點(diǎn)可觸及表面光滑的質(zhì)軟包塊，4 點(diǎn)肛直環(huán)水平觸及直腸潰口

47、，指診結(jié)束可見內(nèi)流出大量白色稀薄膿液。診斷：內(nèi)外括約肌間膿腫。骶行肛周膿腫一期根治術(shù)。術(shù)中在肛外 6 點(diǎn)做放射狀切口，切至齒線，用彎鉗沿內(nèi)括約肌鈍性分離高位內(nèi)外括約肌間隙到達(dá) 4 點(diǎn)直腸潰口，實(shí)掛線；再分離到達(dá)右側(cè)方的膿腔，在 8 點(diǎn)膿腔頂端最薄弱處捅破直腸，再實(shí)掛一根皮筋，兩根皮筋都不掛太緊，以求慢慢切割，慢慢。- 22 -專業(yè)交流2.縱肌外側(cè)隔形成的肌間膿腫瘺。，40 歲。部反復(fù)脹痛 5 年，再發(fā)加重 3 天。5 年前開始出現(xiàn)部持續(xù)性脹痛，在當(dāng)?shù)卦\所做切開，疼痛減輕，此后，疼痛反復(fù)發(fā)作，在多個(gè)地方多次手術(shù)治療。3 天前部脹痛再次發(fā)作，不發(fā)熱。查：5 點(diǎn)肛皮線外紅腫明顯，按壓有波動感；指診肛

48、直環(huán) 56 點(diǎn)硬化。診斷：肌間瘺伴左側(cè)坐骨直腸間隙瘺(急性發(fā)作期)。骶切開 5 點(diǎn)波動明顯處，放出膿液約 70ml，手指探查發(fā)現(xiàn)膿腔沒有和后深間隙相通，而是和 5 點(diǎn)的括約肌上方的腔道相通；在 6 點(diǎn)肛外做放射狀切口，探查到肌間隙有一直徑約 2cm 的圓形包塊，質(zhì)硬，將包塊捅破，里面有大量的腐爛組織，遂進(jìn)行搔刮，后又用彎鉗向上探查，發(fā)現(xiàn)有一腔道通到左側(cè)坐骨直腸間隙，從這個(gè)腔道掛浮線。當(dāng)時(shí)認(rèn)為后側(cè)的肌肉是恥骨直腸肌，沒有切開，后來復(fù)隔解剖知識，發(fā)現(xiàn)是外括約肌深部?？v 2- 23 -專業(yè)交流縱 2 隔解剖知識，發(fā)現(xiàn)后側(cè)沒有切斷的肌肉不是恥骨直腸肌而是外括約肌復(fù)深部：第 3 天換藥時(shí)：第 20 天時(shí)

49、看到部分生長緩慢，考慮到是外括約肌深部沒有切開影響，括約肌間隙的硬結(jié)沒有切除影響創(chuàng)面生長，隨后在骶切開外括約肌深部，適度切除硬結(jié)。由于當(dāng)時(shí)沒人手拍照，只好拍一張第 26 天的做為對照：- 24 -專業(yè)交流第 41 天的創(chuàng)面情況：- 25 -專業(yè)交流復(fù)雜膿腫瘺術(shù)后的復(fù)發(fā)率高是因?yàn)樯婕案刂杯h(huán)水平的肌間膿腫瘺的不暢造成的，肌間膿腫瘺的不暢是由于以往的解剖理論沒有更好的解釋其形成機(jī)理，1 縱 2 隔的解剖學(xué)新發(fā)現(xiàn)很好的解決了這個(gè)問題，有望提高高位復(fù)雜膿腫瘺的手術(shù)治愈率。- 26 -專業(yè)交流一次的門診經(jīng)歷作者：馮格格原帖：一個(gè)冬天的早晨，醫(yī)院里顯得有些空蕩和寂靜。參加完交班，我早早坐在了室，開始了一天繁

50、忙的工作。不知不覺到了中午，這時(shí)一位 20 多歲的打工妹模樣的少女捂著肚子進(jìn)來了。她膽怯的問道：“大夫，這兒是看肚子疼的嗎？從昨天下午到現(xiàn)在我肚子一直痛”。腹痛常規(guī)都要觸診的，我指了指檢查床，她艱難的躺了上去。查體：臍周、右下腹壓痛，反跳痛陽性，以右下腹明顯，且有肌緊張。第一考慮，急性闌尾炎。職業(yè)習(xí)慣想到等婦科疾病，這是一個(gè)緊緊跟隨開放大潮與時(shí)俱進(jìn)的陷阱！別看都是小姑娘，得的很多，在這點(diǎn)上不能疏忽。上學(xué)時(shí)老教授教我們的問“結(jié)婚了沒有？”在這了，得改成“有男朋友沒？有同居史沒？發(fā)生過關(guān)系沒？”當(dāng)然有時(shí)候還要回避陪她們來的父母、朋友或其他人，即使這樣還是有很多人說謊。有時(shí)候問不好還得挨家長的罵，“

51、還上學(xué)呢，小姑娘一個(gè)，你胡說什么，醫(yī)生什么眼神？”好像我們醫(yī)生把人家的寶貝女兒說成很隨便的了。其實(shí)我們眼神不差，40 歲的看成 20 歲的，20 歲的也看成 50 歲的，可她們的性知識和感情是什么情況，只有心里清楚。我便問了一句：“嗎，上次是什么時(shí)候來的”？“挺好的，具體我也記不清了，好像有一個(gè)多月了吧”,小女孩臉上微微紅潤了一下。我追問道：“規(guī)律不”？她回答：“有時(shí)也推遲十天左右”。哦，那應(yīng)該是急性闌尾炎了。查個(gè)血常規(guī)，看血象高不高，順便也查個(gè)尿看看。我熟練的開好了化驗(yàn)單，她就去了。接著又來了好幾個(gè)，等忙完了閑下來時(shí)我才突然想起了那個(gè)，應(yīng)該有半小時(shí)了吧，怎么化驗(yàn)還沒出來？看看表，快到下班時(shí)間

52、了，我便向化驗(yàn)室走去，遠(yuǎn)遠(yuǎn)的看到她在化驗(yàn)室門前的長椅上拿著一瓶水喝著，我問：醫(yī)生不在嗎？她說不是，是- 27 -專業(yè)交流沒有尿，喝水呢。血化驗(yàn)已經(jīng)出來了。我看了看結(jié)果：血象高，血色素在正常范圍。我著急下班就催促她到衛(wèi)生間再去試試。一會兒她出來了，沮喪著臉，搖搖頭。咕咕叫的肚子讓我也很沮喪。她大概也看出來了思想活動，就說：“要不先用點(diǎn)止痛藥，等有尿了再查”。我正好也有這樣的想法，可我看到的卻是一張有些蒼白的臉，精神也有點(diǎn)差。難道真是破裂？我馬上警覺起來，餓意頓時(shí)一散而光。急測血壓 80/50mmHg，可血色素不低呀？難道是血液濃縮了？沒尿的也是引起的早期休克的表現(xiàn)？一滴冷汗從額頭滑下。我一邊婦產(chǎn)科，一邊通知 B 超室，不行，沒尿 B 超也做不了，正好婦科醫(yī)生來了，簡單問了一下病史，給里打了鹽水就去做了，結(jié)果