心臟瓣膜置換術(shù)同期直視射頻消融術(shù)治療心房顫動病人的監(jiān)護(hù)和護(hù)理

1、心臟瓣膜置換術(shù)同期直視射頻消融術(shù)治療心房顫動病人的監(jiān)護(hù)和護(hù)理【摘要】目的探討心臟瓣膜置換同期直視射頻消融術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）監(jiān)護(hù)護(hù)理要點。方法對32例置換同期直視射頻消融術(shù)后病人在ICU監(jiān)護(hù)期間進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測和病情處理并提供專科的護(hù)理措施，并對心律失常、低心排綜合征、水電解質(zhì)紊亂、抗凝不當(dāng)、呼吸功能障礙、感染等并發(fā)癥進(jìn)行分析。結(jié)果32例病人中，心臟復(fù)跳后都轉(zhuǎn)為竇性心律，3例在術(shù)后第1天轉(zhuǎn)為結(jié)性心律，無一例發(fā)生心包填塞、低心排綜合征、水電解質(zhì)紊亂、呼吸障礙等并發(fā)癥帶來嚴(yán)重后果。2例死亡，30例治愈出院。結(jié)論對心臟瓣膜置換同期直視射頻消融術(shù)病例提供術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)及護(hù)理可提高手術(shù)成功率、降低術(shù)后

2、病死率。 【關(guān)鍵詞】 瓣膜置換；射頻消融；監(jiān)護(hù)；護(hù)理我科對32例并發(fā)心房顫動的風(fēng)濕性心臟瓣膜病變病人進(jìn)行手術(shù)，該手術(shù)在對病人進(jìn)行瓣膜置換的同時進(jìn)行直視下射頻導(dǎo)管消融術(shù)，即在治療原發(fā)病的同時對慢性心房顫動進(jìn)行治療，因此克服了由于心房收縮功能的喪失使心臟排出量下降20%30%的難題，但由于該手術(shù)操作復(fù)雜、損傷大、體外循環(huán)時間長等缺點，故術(shù)后監(jiān)護(hù)對病人的預(yù)后極其重要。1 臨床資料1.1 一般資料32例并發(fā)心房顫動的風(fēng)濕性心臟瓣膜病變病人中，男18例，女14例；年齡40歲56歲，平均46歲；超聲心動圖均診斷為風(fēng)濕性心臟瓣膜病變；5例行主動脈瓣加二尖瓣置換，21例行二尖瓣置換，6例行二尖瓣加三尖瓣置換，

3、均同時行直視下射頻消融，均為機(jī)械瓣膜；按NYHA診斷標(biāo)準(zhǔn)心功能級為22例，心功能級10例；主動脈阻斷時間67 min179 min，平均108 min，與同類型換瓣手術(shù)相比，主動脈阻斷時間增加20 min；25例手術(shù)安裝臨時起搏器；重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）監(jiān)護(hù)2 d14 d。1.2 結(jié)果32例病人中心臟復(fù)跳后都轉(zhuǎn)為竇性心律，3例在術(shù)后第1天轉(zhuǎn)為結(jié)性心律，無發(fā)生心包填塞，無發(fā)生低心排綜合征、水電解質(zhì)紊亂、呼吸功能障礙等并發(fā)癥帶來嚴(yán)重后果。31例病人術(shù)后2 d14 d轉(zhuǎn)出ICU，其中1例轉(zhuǎn)出ICU 1周后發(fā)生突發(fā)惡性心律失常而死亡，另1例術(shù)后1周并發(fā)多器官衰竭死亡，余30例治愈出院。2 監(jiān)護(hù)和治療配

4、合2.1 監(jiān)測和預(yù)防心律失常進(jìn)行換瓣加射頻消融術(shù)后病人，由于直接刺激心臟及傳導(dǎo)系統(tǒng)，術(shù)后24 h內(nèi)是各類心律失常發(fā)生的高峰期，發(fā)生率可高達(dá)70%80%，一般為25%47%1，其中以出現(xiàn)心房顫動復(fù)發(fā)及房室傳導(dǎo)阻滯為最常見2，術(shù)后早期出現(xiàn)心房顫動的幾率為5.228.6，經(jīng)治療后均能恢復(fù)竇性心律3，4，術(shù)后持續(xù)心電血壓監(jiān)護(hù)，每小時記錄1次心率和血壓，有變化隨時記錄。本組病人有3例出現(xiàn)心率60/min，給予每分鐘0.01 g/kg0.03 g/kg泵入異丙腎上腺素，均在轉(zhuǎn)出ICU時停用。26例病人術(shù)后均使用過胺碘酮每小時1 mg/kg泵入預(yù)防心房顫動復(fù)發(fā)，1例在術(shù)后第1天轉(zhuǎn)為結(jié)性心律，1例病人術(shù)后在2

5、4 h內(nèi)出現(xiàn)心搏停止，經(jīng)胸外按壓等措施，2 min后可恢復(fù)竇性心律。射頻手術(shù)后易發(fā)生心動過緩并發(fā)癥，可導(dǎo)致腦缺血、心功能不全、組織器官灌注不足等后果，往往需要起搏器短時間內(nèi)幫助起搏，7 d8 d心臟恢復(fù)至正常的竇性心律后拔除臨時起搏器。我院心外科根據(jù)病人體質(zhì)，25例安裝了臨時起搏器。起搏器根據(jù)術(shù)后心功能情況設(shè)定起搏頻率，并保證充足電源并定時檢查電極接觸是否良好，隨時處于備用應(yīng)急狀態(tài)。本組起搏器均在5 d10 d后拔除。2.2 低心排綜合征的監(jiān)護(hù) 低心排綜合征是指心臟指數(shù)低于2.5 L/( minm2),同時伴有組織灌注不足和周圍血管收縮的臨床表現(xiàn)5。 低心排綜合征是瓣膜置換術(shù)的常見并發(fā)癥，主要

6、表現(xiàn)為煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷、脈搏細(xì)弱、尿量減少、血壓下降、中心靜脈壓（CVP）過低或持續(xù)高水平，是主要的死亡原因之一。術(shù)后應(yīng)觀察病人的意識、血壓，特別應(yīng)觀察病人的CVP，一般控制在8 cmH2O15 cmH2O(1 cmH2=0.098 kPa)，0.5 h1.0 h監(jiān)測1次，若病人CVP持續(xù)15 cmH2O以上，并出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn),應(yīng)考慮并發(fā)低心排綜合征（ICU期間均為有創(chuàng)血壓）相應(yīng)臨床表現(xiàn)；若血容量不足，表現(xiàn)為CVP低于8 cmH2O,尿量少于1 mL/（kgh）,循環(huán)不穩(wěn)應(yīng)盡量加快輸入膠體液，如血漿及蛋白等，以保證充足的血容量,又不增加心臟負(fù)擔(dān)。本組有2例病人因心功能差出現(xiàn)低心排綜合

7、征，經(jīng)強(qiáng)心、利尿先處理后，低心排綜合征得以糾正。18例發(fā)生血容量不足,經(jīng)擴(kuò)容后得到糾正。1例合并腎衰竭和呼吸道感染死亡。2.3 水、電解質(zhì)平衡監(jiān)測術(shù)后水、電解質(zhì)紊亂危險性主要表現(xiàn)在心臟負(fù)荷過度、血鉀過低、血糖過高。術(shù)后由于心肌損傷及體外循環(huán)后的影響，應(yīng)減輕心臟負(fù)荷，適當(dāng)限制電解質(zhì)的攝入，并補(bǔ)充膠體輸入，在循環(huán)血量充足的前提下，及時利尿，保證尿量在1 mL/（kgh）以上；術(shù)后密切觀察并維持鉀、鈣、鎂糖等電解質(zhì)在正常范圍。由于術(shù)后過度利尿，進(jìn)食少及胰島素應(yīng)用，應(yīng)特別警惕血鉀過低，血鉀應(yīng)保持在4.0 mmol/L以上能有效地減少心律失常的發(fā)生。拔管后鼓勵病人適量進(jìn)食，但適當(dāng)限制水分?jǐn)z入，嚴(yán)格控制血

8、糖，及時處理應(yīng)激性的血糖升高，血糖高于10 mmol/L時給予胰島素泵入治療，視血糖水平調(diào)整輸入速度,微泵勻速推注，1 h2 h監(jiān)測血糖1次。本組中有2例有頑固性低鉀（血鉀低于3.5 mmol/L），在遵循見尿補(bǔ)鉀的原則下，以配制最高濃度為4%，配法為門冬氨酸鉀鎂30 mL加10%氯化鉀20 mL用微量泵勻速輸入，輸入速度視血鉀水平調(diào)節(jié)。補(bǔ)鉀期間1 h2 h復(fù)查血氣，了解電解質(zhì)的水平。本組心搏驟停病例考慮低血鉀為主要誘因。2.4 凝血功能監(jiān)測在術(shù)后24 h48 h即開始抗凝，本組均口服華法林，通常每天服用2 mg3 mg，指導(dǎo)病人保持除第1天外，以后每天20:00定時服用，劑量準(zhǔn)確，根據(jù)監(jiān)測結(jié)

9、果調(diào)整華法林的用量，一般要求凝血酶原時間為正常人的1.5倍2.0倍。第1次測定在服用首劑后36 h進(jìn)行，調(diào)整期一般需1周2周，1 d2 d測定1次。注意有無皮膚淤斑、牙齦出血等出血征象。換瓣術(shù)后也要預(yù)防抗凝不足引起人造瓣膜血栓及血栓栓塞，表現(xiàn)為進(jìn)行性或突發(fā)性心力衰竭及瓣膜音的改變，70可以經(jīng)心臟超聲確診。本組病人無出現(xiàn)出血現(xiàn)象，也無抗凝不足病例。2.5 引流管護(hù)理換瓣病人長期心功能不全導(dǎo)致肝功能損害致出血及術(shù)中止血不徹底及體外循環(huán)等出血因素的影響，術(shù)后均留置有1條心包縱隔引流管， 注意觀察病人引流量（1 h記錄1次），0.5 h1.0 h擠壓引流管1次，病情穩(wěn)定后逐漸減少，保持通暢，防止心包填

10、塞，若術(shù)后35 h內(nèi)每小時引流血量達(dá)200 mL以上或者每小時引流血量在4 mL/kg以上,且顏色鮮紅，在積極藥物止血效果不佳時及時再次開胸止血。當(dāng)病人出現(xiàn)動脈壓降低、脈壓差變小、靜脈壓升高、尿量明顯減少、對利尿劑的反應(yīng)明顯降低應(yīng)考慮引流管堵塞出現(xiàn)心包填塞。本組病人無出現(xiàn)術(shù)后活動性出血及心包填塞。2.6 呼吸功能監(jiān)測為了預(yù)防急性呼吸功能衰竭，術(shù)后早期常規(guī)呼吸機(jī)輔助呼吸12 h24 h，病人術(shù)后帶氣管插管進(jìn)入ICU，快速連接呼吸機(jī)輔助呼吸。本組術(shù)后使用機(jī)械通氣時間為11 h27 h，平均14.8 h。1例病人因術(shù)后體外循環(huán)時間長（288 min），及術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)心搏停止，造成較大程度的肺氣細(xì)血管

11、損傷及肺間質(zhì)水腫，肺順應(yīng)性低，術(shù)后需再次氣管插管，再次應(yīng)用機(jī)械通氣約72 h。為預(yù)防病人出現(xiàn)低氧血癥，使用呼吸機(jī)期間正確應(yīng)用呼氣末正壓,及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，保持呼吸道通暢，嚴(yán)格掌握拔管指證，2 h3 h測血氣分析。血氣分析結(jié)果滿意、意識清醒，自主呼吸有力，循環(huán)穩(wěn)定可考慮拔管，在逐漸降低呼吸機(jī)參數(shù)后，最后試停呼吸機(jī)30 min，復(fù)查血氣分析結(jié)果滿意，才最后拔管，拔管后予噴喉方（硫酸慶大霉素、醋酸地塞米松）霧化吸入，及時翻身、叩背。本組有2例病人拔管后出現(xiàn)低氧血癥，經(jīng)請理療科會診加強(qiáng)肺部理療及指導(dǎo)有效咳嗽，咳痰后得到及時糾正。2.7 密切觀察心理、意識及肢體活動情況入ICU后，病人未醒前易出現(xiàn)煩躁

12、不安、人機(jī)對抗等情況，在不妨礙病情觀察的情況下給予適當(dāng)?shù)募s束肢體，防墜床和防拔管，造成嚴(yán)重后果。病人清醒后在ICU因缺乏家人的支持和安慰，容易產(chǎn)生恐懼、焦慮、易激惹和逆反等負(fù)性心理，故應(yīng)給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，還有護(hù)理人員對心臟手術(shù)可能出現(xiàn)的腦損害（腦缺氧、腦梗死）也要有一定的認(rèn)識的警惕性，如病人突然出現(xiàn)明顯頭痛應(yīng)盡快查找病因，提防腦出血或抗凝不足引起的腦栓塞。此類病人心房顫動雖然得到治療，但由于術(shù)前長期房顫，故血栓脫落栓塞血管的并發(fā)癥仍需警惕，心房顫動病人發(fā)生腦血管意外是正常人的6倍，若合并二尖瓣疾病則達(dá)到18倍6，觀察肢體有無麻木、活動障礙等不適，及時發(fā)現(xiàn)病情，及時處理。本組病人1例出現(xiàn)煩躁，

13、配合性差等問題，醫(yī)學(xué)綜合考慮病人腦缺氧為主，改善通氣后好轉(zhuǎn)。2.8 預(yù)防感染病人返回ICU后，相對床邊隔離，嚴(yán)格無菌操作，口腔護(hù)理及會陰沖洗，每天2次。注意各種侵入性操作：如中心靜脈留置管、動脈測壓留置管、心包縱隔引流管等。每天更換敷料，6 h更換橈動脈回抽注射器1次，給予肛溫監(jiān)測體溫，持續(xù)觀察病人的體溫變化，1 h記錄1次，及時匯報。注意血糖水平過高會影響傷口愈合。3 轉(zhuǎn)出ICU指證 病人意識清醒，生命體征平穩(wěn)，CVP降至正常水平，末梢循環(huán)好，尿量正常即可以考慮轉(zhuǎn)出ICU?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1鐘華.心臟瓣膜置換術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理J.實用護(hù)理雜志，1998，14（3）：42.2張寶仁，朱家麟.人造心臟瓣膜與瓣膜置換術(shù)M.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：432439.3Willams RM，Steward RJ.Surgical treatment of atrial fibrillation using radiofrequencyJ.Ann Thorac Surg,2001,71:19391943.4Pasi C,Begs P,Muller P.Intraoperati