彈性髓內(nèi)針治療兒童股骨骨折療效和并發(fā)癥防治

1、作者：歐陽(yáng)元明張宇徐華梓池永龍【關(guān)鍵詞】骨折 治療兒童股骨骨折的方法很多，如牽引石膏治療、切開復(fù)位加壓鋼板治療、閉合復(fù)位外固定架治療及閉合復(fù)位傳統(tǒng)髓內(nèi)針固定等。但各種方法都有其不足，如牽引石膏治療存在骨折復(fù)位欠佳、住院時(shí)間長(zhǎng)、患兒舒適性差、過(guò)度生長(zhǎng)或短縮較明顯等不足，切開復(fù)位加壓鋼板治療時(shí)患兒創(chuàng)傷大，失血多，手術(shù)疤痕明顯，二次取內(nèi)固定物創(chuàng)傷較大且存在術(shù)后再骨折問(wèn)題等。 法國(guó)Nancy6醫(yī)生最早報(bào)道了采用彈性髓內(nèi)針治療兒童股骨骨折，并且很快在歐洲流行。該方法具有創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、骨折復(fù)位滿意、固定有效、并發(fā)癥少和不累及骨骺住院時(shí)間短等特點(diǎn)1，本文就本院自2005年4月采用AO鈦制彈性髓內(nèi)針治

2、療兒童股骨骨折24例取得良好效果及相關(guān)并發(fā)癥探討，報(bào)告如下。 1資料與方法 1.1一般資料：本組24例，男16例，女8例；年齡5歲3個(gè)月13歲6個(gè)月。左側(cè)9例，右側(cè)15例。閉合性骨折18例，開放性骨折6例；其中車禍14例，摔傷10例；股骨上段7例，中段13例，下段4例。粉碎性骨折6例，斜形骨折6例，橫形骨折12例。入院后急診手術(shù)6例均為開放性骨折，18例經(jīng)皮牽引固定消腫后37天手術(shù)。 1.2手術(shù)方法：開放性骨折患兒常規(guī)行清創(chuàng)術(shù)，術(shù)前30分鐘常規(guī)給次抗生素。術(shù)前測(cè)量股骨正側(cè)位X線片，股骨髓腔最窄處直徑為d,選取直徑為d0.5mm的兩枚AO鈦制彈性髓內(nèi)針，直徑相同，否則術(shù)后易造成骨折再移位，分別預(yù)

3、彎成弧度深度為3d（本組采用直徑為2.54.0mm不等）。 麻醉成功后，患兒取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在C臂機(jī)透視下取股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外兩側(cè)2.53cm處進(jìn)針。切口從開髓處皮膚向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)約3cm，縱行分別位于股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)，尖錐垂直骨干鉆入，穿過(guò)皮質(zhì)后逐漸內(nèi)收與骨干成45，若皮質(zhì)硬可先用電鉆鉆開皮質(zhì)，再用尖錐開髓。將兩針?lè)謩e插入至骨折線水平，用牽引床或手法牽引將骨折復(fù)位。當(dāng)?shù)谒鑳?nèi)針穿過(guò)骨折端23cm后，精確復(fù)位后將第枚髓內(nèi)針通過(guò)骨折端，完全放松牽引后骨折再次精確復(fù)位，特別注意糾正骨折旋轉(zhuǎn)畸形。兩枚髓內(nèi)針一枚朝向股骨頸，一枚朝向大粗隆，針尖置于大粗隆骨骺下1cm處，及股骨頭下12cm處。若為股骨中13骨

4、折針尖可置于粗隆間區(qū)，注意兩枚髓內(nèi)針勿發(fā)生纏繞，使用C臂機(jī)確定髓內(nèi)針位置，保證骨折端對(duì)位滿意，剪斷殘余部分，靠近干骺端處留1cm，以便日后取出。注意末端不彎曲，以免引起膝部皮下組織的“激惹”反應(yīng)。如骨折在股骨下13段，也可采用順行插入方法，進(jìn)針前取大粗隆骨骺下兩孔沿骨干間距為12cm，垂直骨干間距為0.51cm，切口以開髓處向近端縱行延長(zhǎng)約4cm，其它操作與逆行相同。 1.3術(shù)后處理：術(shù)后予以使用抗生素（閉合性48小時(shí)，開放性35天）。傷口35天換藥，1012天拆線，視骨折類型及穩(wěn)定情況予以石膏外固定，粉碎性骨折石膏外固定6周，拆除石膏后患者即可下地負(fù)重，鍛煉行走，髓內(nèi)針在612個(gè)月拔除2，一

5、般門診完成。髓內(nèi)針拔除后即可下地行走，個(gè)月后可參加體育活動(dòng)。 2結(jié)果 24例兒童股骨骨折隨訪620個(gè)月。并發(fā)癥出現(xiàn)膝部進(jìn)針點(diǎn)疼痛和釘尾刺激反應(yīng)2例，再移位成角1例，雙下肢不等長(zhǎng)1例，淺表創(chuàng)口感染1例，全部均骨性愈合。愈合時(shí)間為26個(gè)月，平均4個(gè)月。平均5周下地完全負(fù)重。患兒功能恢復(fù)良好，無(wú)障礙。 3討論 3.1兒童股骨骨折的治療近20年來(lái)有了很大的進(jìn)展，減少并發(fā)癥，減少創(chuàng)傷，縮短住院時(shí)間，越來(lái)越成為兒童骨科醫(yī)生的治療理念3，4。Dietz HG7，8等研究認(rèn)為，2枚C型彈性髓內(nèi)針固定于股骨內(nèi)，彈性髓內(nèi)針兩端及弧的頂點(diǎn)對(duì)稱分布有各3點(diǎn)固定形成6點(diǎn)固定，預(yù)彎的彈性髓內(nèi)針有較大的彈性，這種彈性多點(diǎn)固

6、定結(jié)構(gòu)有以下生物力學(xué)特點(diǎn)：成角穩(wěn)定性，軸向穩(wěn)定性，側(cè)方平移穩(wěn)定性，旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。另外 彈性髓內(nèi)針固定非堅(jiān)強(qiáng)固定，使骨折存在微動(dòng)這促進(jìn)了骨痂生長(zhǎng)，加速了骨折愈合5。 UshasMani12等通過(guò)模型比較外固定架與彈性髓內(nèi)針固定的穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)彈性髓內(nèi)針固定比外固定架有更高的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，而外固定架比彈性髓內(nèi)針有更高的成角穩(wěn)定性。 3.2外固定架的應(yīng)用，加壓鋼板固定都曾有過(guò)良好治療效果的報(bào)道，但也有不少并發(fā)癥如鋼針感染，固定去除后的再骨折，兩次手術(shù)過(guò)程的創(chuàng)傷及失血等，而彈性髓內(nèi)針采用微創(chuàng)經(jīng)皮小切口技術(shù)大大減少了手術(shù)中對(duì)周圍組織的創(chuàng)傷。 3.3彈性髓內(nèi)針治療小兒骨折的優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)時(shí)不需切開骨折端，僅在干骺端

7、作兩個(gè)小切口，損傷小，愈合快，疤痕?。皇中g(shù)時(shí)避開了骺板及其血供, 不會(huì)導(dǎo)致骨生長(zhǎng)障礙, 安全；不切開骨膜和骨折處血腫, 避免了損傷骨折塊的血供, 骨折愈合快6；為彈性固定，符合“BO”原則，應(yīng)力遮擋效應(yīng)小7；術(shù)后可早期下地活動(dòng)，住院時(shí)間短，患肢負(fù)重早, 功能恢復(fù)快，同時(shí)避免了外固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而引起的關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥以及患兒和家屬心理方面的不良影響13；骨折愈合后內(nèi)固定物取出簡(jiǎn)單, 僅需切開皮下拔出即可, 可不住院, 節(jié)省了時(shí)間和費(fèi)用 3.4彈性髓內(nèi)針治療小兒骨折的并發(fā)癥及防治措施： 3.4.1膝部進(jìn)針點(diǎn)疼痛和釘尾的“激惹”反應(yīng)：是最主要和最常見(jiàn)的并發(fā)癥3，8，本院24例中就發(fā)生了2例。

8、這種癥狀最主要與針尾彎曲和保留過(guò)長(zhǎng)有關(guān)，UnniGNarayannan等認(rèn)為，針尾保留超過(guò)10mm的患者出現(xiàn)膝部針點(diǎn)和針尾“激惹”反應(yīng)的是針尾保留小于10mm的4.5倍。因此筆者建議，針尾保留時(shí)不作彎曲僅留小于10mm的長(zhǎng)度可預(yù)防此并發(fā)癥。 .成角畸形愈合和術(shù)后再移位：本組發(fā)生1例，與選用了不同直徑的髓內(nèi)針內(nèi)置，導(dǎo)致下肢輕度內(nèi)翻畸形愈合，F(xiàn)lynn10報(bào)道5例出現(xiàn)10內(nèi)翻到14外翻。由于術(shù)前對(duì)髓內(nèi)針的粗細(xì)選定估計(jì)不精確，導(dǎo)致插入第根髓內(nèi)針時(shí)選用過(guò)細(xì)的，為求穩(wěn)定在插入第根髓內(nèi)針時(shí)而選用了更粗的髓內(nèi)針置入，造成骨折兩側(cè)受力不均，導(dǎo)致成為畸形愈合。筆者的結(jié)論是髓內(nèi)針在允許的情況下盡量用粗的并且兩髓內(nèi)

9、針直徑相同11，彈性髓內(nèi)針越粗產(chǎn)生的彈力就越大，對(duì)骨折的復(fù)位就越有效，但插入的難度也會(huì)隨之增大。粉碎性股骨骨折術(shù)后病人要采取輔助性制動(dòng)措施可皮牽引或石膏外固定36周。 3.4.3骨骺損傷9：本院有1例患者由于插入第一根髓內(nèi)針時(shí)用力過(guò)于粗暴導(dǎo)致穿透股骨粗隆骨骺造成骨骺損傷，目前隨訪術(shù)后20個(gè)月功能活動(dòng)無(wú)明顯影響，遠(yuǎn)期隨訪有待繼續(xù)追蹤，筆者認(rèn)為術(shù)中C臂應(yīng)多加應(yīng)用，緩慢進(jìn)針可以加以預(yù)防。 .淺表創(chuàng)口感染：本院發(fā)生1例開放性股骨骨折病例由于手術(shù)清創(chuàng)處理不徹底而造成術(shù)后淺表創(chuàng)口感染，經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)清除壞死組織后抗炎換藥對(duì)癥處理創(chuàng)口愈合。 3.4.5一過(guò)性神經(jīng)損傷10：本院沒(méi)有發(fā)生。UnniGNarayanan1

10、1報(bào)道有例出現(xiàn)一過(guò)性陰部神經(jīng)損傷是由于使用骨科牽引床過(guò)度牽引時(shí)引起的。 .其他并發(fā)癥：如髓內(nèi)針斷裂、骨髓炎、術(shù)后再骨折和骨連接延遲愈合等發(fā)生率均較低，國(guó)內(nèi)外報(bào)道的也很少，多數(shù)也可經(jīng)各種途徑預(yù)防。彈性髓內(nèi)針經(jīng)預(yù)彎后在打入髓腔內(nèi)及長(zhǎng)期留滯在髓腔內(nèi)其曲度比在體外預(yù)彎的弧度略有改變14，但在髓腔內(nèi)呈彈性固定不影響骨折愈合。 綜上所述，彈性髓內(nèi)針治療兒童股骨骨折具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、效果確實(shí)、感染率及再骨折率低等優(yōu)點(diǎn)，屬于微創(chuàng)手術(shù)。術(shù)后疤痕小，外形美觀，雖然有些小的并發(fā)癥但都可以通過(guò)各種措施得到避免，作者認(rèn)為這是一種很好的手術(shù)方法?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 FlynnJ，Hresko T， Reynolds R, e

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