急性早幼粒細(xì)胞白血病臨床路徑

1、急性早幼粒細(xì)胞白血病臨床路徑（2009年版）急性早幼粒細(xì)胞白血病（APL）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血?。↖CD-10：C92.4，M9866/3）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue（2008）,血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（張之南、沈悌主編，科學(xué)出版社，2008年，第三版）1.體檢有或無(wú)以下體征：發(fā)熱、皮膚粘膜蒼白、皮膚出血點(diǎn)及瘀斑、淋巴結(jié)

2、及肝脾腫大、胸骨壓痛等。2.血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。3.骨髓檢查：形態(tài)學(xué)（包括組化檢查）。4.免疫分型。5.細(xì)胞遺傳學(xué)：核型分析（t（15；17）及其變異型），F(xiàn)ISH(必要時(shí))。6.白血病相關(guān)基因（PML/RARa及其變異型）。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)治療的專家共識(shí)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)，白血病學(xué)組) 1.誘導(dǎo)治療：（1）單獨(dú)使用全反式維甲酸（ATRA）或聯(lián)合使用柔紅霉素（DNR）：ATRA：25-45mg·m-2 ·d-1×28-40d；如聯(lián)合DNR，DNR在ATRA治療后第4天開(kāi)始，最大量可達(dá)135mg·m-2，至少拆

3、分為3天給予。 （2）ATRA聯(lián)合三氧化二砷（ATO）： ATRA:25-45mg·m-2 ·d-1×28-40d; ATO:10mg/d×28-35d?？筛鶕?jù)治療過(guò)程中白細(xì)胞數(shù)量變化適量加用DNR、羥基脲等細(xì)胞毒藥物。2.緩解后鞏固治療，可行3療程化療，分別為DA,MA,HA方案：（1）DA方案:DNR 40-45mg·m-2·d-1×3d,Ara-C 100-200mg·m-2·d-1×7d；（2）MA方案：米托蒽醌（MTZ）6-10mg· m-2 · d-1×

4、3d,Ara-C 100-200mg·m-2 ·d-1×7d；（3）HA方案: 高三尖杉酯堿（HHT）2.0-2.5mg·m-2 ·d-1×7d,Ara-C 100-200mg·m-2·d-1×7d。如為高?；颊撸ǔ踉\時(shí)WBC10×109/L），可將DA或MA方案中的Ara-C換為1-2g·m-2，q12h ×3d。3.中樞神經(jīng)白血?。–NSL）的防治：腰穿及鞘內(nèi)注射至少4次，確診CNSL退出本路徑。鞘注方案如下：甲氨喋呤（MTX）10-15mg，Ara-C 40-50mg，

5、地塞米松（DXM）5mg。4.緩解后維持治療，序貫應(yīng)用ATO、ATRA、6-巰基嘌呤(6-MP)+甲氨喋呤（MTX）三方案，每方案1月，3月為一周期，共5周期。（1）ATO 10mg·d-1×21-28d。（2）ATRA 25-45mg·m-2 ·d-1×28d。（3）6-MP+MTX：6-MP 100mg，第1-7天，第15-21天；MTX 20mg，第9，12，23，26天。（四）根據(jù)患者的疾病狀態(tài)選擇路徑。初治APL臨床路徑和完全緩解的APL臨床路徑（附后）。初治APL臨床路徑一、初治APL臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）標(biāo)準(zhǔn)住院日為40天內(nèi)。

6、（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C92.4，M9866/3急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）疾病編碼，行誘導(dǎo)分化治療。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（三）明確診斷及入院常規(guī)檢查需3-5天（指工作日）。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢查； （3）胸片、心電圖、腹部B超、眼底檢查。2.發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查。3.骨髓檢查（形態(tài)學(xué)包括組化）、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、白血病相關(guān)基因（PML/RAR及其變異型）

7、檢測(cè)。（四）化療前準(zhǔn)備。1.建議對(duì)發(fā)熱患者立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）±氨基糖甙類抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。2.對(duì)于Hb80g/L,PLT30×109/L或有活動(dòng)性出血的患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板；若存在彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)傾向時(shí)，當(dāng)PLT50×109/L即應(yīng)輸注單采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。3.對(duì)于有凝血功能異常的患者，輸注相應(yīng)血液制品。纖維蛋白原1.5g/L時(shí)，輸注新鮮血漿或濃

8、縮纖維蛋白原。（五）化療開(kāi)始于診斷第1天。（六）化療方案。1.誘導(dǎo)治療：可選用下列方案之一進(jìn)行治療（1）ATRA方案:ATRA 25-45mg·m-2·d-1×28-40d。（2）ATRA + DNR方案：ATRA 25-45mg·m-2·d-1×28-40d，DNR 在ATRA治療后第4天開(kāi)始，最大量可達(dá)135mg·m-2，至少拆分為3天給予。 （3）ATRA + ATO方案：ATRA 25-45mg·m-2·d-1×28-40d， ATO 10mg·d-1×28-35d，

9、可根據(jù)治療過(guò)程中白細(xì)胞數(shù)量變化適量加用DNR、羥基脲等細(xì)胞毒藥物。（七）治療后30天內(nèi)必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2.臟器功能評(píng)估。 3.骨髓檢查。 4.微小殘留病變檢測(cè)（有條件時(shí)）。 （八）化療中及化療后治療。1.感染防治：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）±氨基糖甙類抗炎治療；3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染的患者，應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。2.臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎病（別嘌呤醇）、治療誘導(dǎo)分化綜合征(地

10、塞米松)、抑酸劑等。3.成分輸血: 適用于Hb80g/L,PLT30×109/L或有活動(dòng)性出血患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板；若存在DIC傾向則PLT50×109/L即應(yīng)輸注血小板。有心功能不全者可適當(dāng)放寬輸血指征。4.造血生長(zhǎng)因子:化療后中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ANC）1.0×109/L，可使用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）5g·Kg-1 ·d-1。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）變異及原因分析。1.治療過(guò)程中出現(xiàn)感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。2.

11、誘導(dǎo)分化治療40天未達(dá)完全緩解者退出本路徑。3.若腰穿后腦脊液檢查顯示存在白血病神經(jīng)系統(tǒng)侵犯，建議隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時(shí)退出此途徑，進(jìn)入相關(guān)途徑。二、初治APL臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為初治急性早幼粒細(xì)胞白血病（ICD-10：C92.4，M9866/3）行誘導(dǎo)化療患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 40天內(nèi)時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書寫 開(kāi)化驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房與化療前評(píng)估 根據(jù)血象及凝血功能決定是否成分輸血 確定治療方案和日期 向家屬告病重或病危并簽署病重

12、或病危通知書 患者家屬簽署骨穿同意書、腰穿同意書、輸血知情同意書、靜脈插管同意書（必要時(shí)） 上級(jí)醫(yī)師查房 完成入院檢查 骨穿：骨髓形態(tài)學(xué)檢查、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、白血病相關(guān)基因檢測(cè) 根據(jù)血象及凝血功能決定是否成分輸血 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 血液病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 抗菌藥物（必要時(shí)） 補(bǔ)液治療（水化、堿化） ATRA 25-45mgm-2d-1，ATO 10mgd-1（可選） 重要臟器功能保護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前檢查 胸片、心電圖、腹部B超 超聲心動(dòng)（視患者情況而定）

13、靜脈插管術(shù)（必要時(shí)） 病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)） 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） 眼科會(huì)診（眼底檢查） 其他醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 抗菌藥物（必要時(shí)） 補(bǔ)液治療（水化、堿化） ATRA 25-45mgm-2d-1 ATO 10mgd-1（可選） 重要臟器功能保護(hù)：防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）、保肝等 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 骨穿 骨髓形態(tài)學(xué)、免疫分型、染色體核型、FISH（必要時(shí)）、白血病相關(guān)基因檢測(cè) 血常規(guī) 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） 其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教（血液病知識(shí)）病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2無(wú) 有，原因：1.2護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-7天住院第8-2

14、1天主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 根據(jù)初步骨髓結(jié)果制定治療方案 患者家屬簽署化療知情同意書 化療 復(fù)查血常規(guī)、凝血功能 住院醫(yī)師完成病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化 住院醫(yī)師完成病歷書寫 每日復(fù)查血常規(guī) 復(fù)查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì) 注意觀察體溫、血壓、體重等 成分輸血、抗感染等支持治療（必要時(shí)） 造血生長(zhǎng)因子（必要時(shí)）重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： DNR：在ATRA治療后第4天開(kāi)始，最大量可達(dá)135mgm-2，至少拆分為3天（可選） 羥基脲（可選） 重要臟器功能保護(hù)：止吐、保肝等 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） 心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)） 每周復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能 每天復(fù)查血常規(guī) 影像學(xué)

15、檢查（必要時(shí)） 血培養(yǎng)（高熱時(shí)） 病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)） 靜脈插管維護(hù)、換藥 其他醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 潔凈飲食 羥基脲（可選） 地塞米松(治療誘導(dǎo)分化綜合征) 重要臟器功能保護(hù)：保肝、抑酸等 抗感染等支持治療（必要時(shí)） 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能 G-CSF 5gKg-1d-1（必要時(shí)） 影像學(xué)檢查（必要時(shí)） 血培養(yǎng)（高熱時(shí)） 病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)） 靜脈插管維護(hù)、換藥 其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 心理與生活護(hù)理 化療期間囑患者多飲水 觀察患者情況 心理與生活護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2無(wú) 有，原因：1.2護(hù)

16、士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第22-39天出院日主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)血常規(guī)情況，決定復(fù)查骨穿 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行化療（根據(jù)骨穿）評(píng)估，確定有無(wú)并發(fā)癥情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 潔凈飲食 停抗菌藥物（根據(jù)體溫及癥狀、體征及影像學(xué)） 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 骨穿 骨髓形態(tài)學(xué)、微小殘留病檢測(cè) 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì) 心電圖 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） G-CSF 5g Kg-1 d-1（必要時(shí)） 完全緩解后可行腰穿，鞘內(nèi)注射（MTX 1

17、0-15mg，Ara-C 40-50mg，DXM 5mg） 腦脊液常規(guī)、生化、甩片（有條件時(shí)） 其他醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 定期門診隨訪 監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)主要護(hù)理工作 觀察患者情況 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者生活護(hù)理 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2無(wú) 有，原因：1.2護(hù)士簽名醫(yī)師簽名完全緩解的APL臨床路徑一、完全緩解的APL臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）標(biāo)準(zhǔn)住院日為28天內(nèi)。（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C92.4，M9866/3急性早幼粒細(xì)胞白血病（APL）疾病編碼。2.經(jīng)誘導(dǎo)化療達(dá)CR。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需

18、要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（三）完善入院常規(guī)檢查需2天（指工作日）。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前檢查； （3）胸片、心電圖、腹部B超。2.發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查。3.骨髓檢查（必要時(shí)活檢）、微小殘留病變檢測(cè)。（四）化療開(kāi)始于入院第3天內(nèi)。（五）化療方案。1.緩解后鞏固治療：可行3個(gè)療程化療，分別為DA、MA、HA方案：（1）DA方案: DNR 40-45mg·m-2·d-1×3d，Ara-C 100-200mg·m

19、-2 ·d-1×7d。（2）MA方案：米托蒽醌（MTZ）6-10mg·m-2 ·d-1×3d,Ara-C 100-200mg·m-2 ·d-1×7d。 （3）HA方案: 高三尖杉酯堿（HHT）2.0-2.5mg·m-2 ·d-1×d天,Ara-C 100-200mg· m-2 ·d-1×d天。如為高?；颊撸ǔ踉\時(shí)WBC10×109/L），可將DA或MA方案中的Ara-C更改為1-2g·m-2，q12h ×3d。2.中樞神經(jīng)白血

20、?。–NSL）的防治：腰穿及鞘內(nèi)注射至少4次（確診CNSL退出本路徑）。鞘注方案如下：MTX 10-15mg，Ara-C 40-50mg，DXM 5mg。3.緩解后維持治療：序貫應(yīng)用ATO、ATRA、6-MP+MTX三個(gè)方案，每方案1個(gè)月，3個(gè)月為1周期，共使用5個(gè)周期。（1）ATO 10mg·d-1×21-28d。（2）ATRA 25-45mg·m-2 ·d-1×28d。（3）6-MP+MTX：6-MP 100mg，第1-7天，第15-21天；MTX 20mg，第9，12，23，26天 。（六）化療后恢復(fù)期復(fù)查的檢查項(xiàng)目。 1.血常規(guī)、肝腎功

21、能、電解質(zhì)。2.臟器功能評(píng)估。 3.骨髓檢查（必要時(shí)）。 4.微小殘留病變檢測(cè)（必要時(shí)）。 （七）化療中及化療后治療。1.感染防治：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）±氨基糖甙類抗炎治療；3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染的患者，應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。2.防治其他臟器功能損傷：止吐、保肝、水化、堿化。3.成分輸血: 適用于Hb80g/L，PLT20×109/L或有活動(dòng)性出血的患者，分別輸注濃縮紅細(xì)胞和單采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。4.造血生長(zhǎng)

22、因子:化療后中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ANC）1.0×109/L，可使用G-CSF 5g·Kg-1 ·d-1。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1.治療中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，并適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。2.若腰穿后腦脊液檢查示存在白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯，建議隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時(shí)退出此途徑，進(jìn)入相關(guān)途徑。二、完全緩解的APL臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血病達(dá)CR者（ICD-10：C92.4，M9866/3）行鞏固化療患者姓名： 性別：

23、年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日28天內(nèi)時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書寫 開(kāi)化驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房與化療前評(píng)估 患者家屬簽署輸血同意書、骨穿同意書、腰穿同意書、靜脈插管同意書 上級(jí)醫(yī)師查房 完成入院檢查 骨穿（骨髓形態(tài)學(xué)檢查、微小殘留病變檢測(cè)） 腰穿+鞘內(nèi)注射 根據(jù)血象決定是否成分輸血 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 確定化療方案和日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 血液病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 抗菌藥物（必要時(shí)） 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功

24、能、輸血前檢查 胸片、心電圖、腹部B超 超聲心動(dòng)（視患者情況而定） 靜脈插管術(shù)（有條件時(shí)） 病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)） 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） 其他醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 抗菌藥物（必要時(shí)） 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 骨穿 骨髓形態(tài)學(xué)、微小殘留病檢測(cè) 腰穿，鞘內(nèi)注射（MTX 10-15mg，Ara-C 40-50mg，DXM 5mg） 腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞形態(tài)（有條件時(shí)） 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） 其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教（血液病知識(shí)）病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天主要診療工作 患者家屬簽署化療知情同意書 上級(jí)醫(yī)師查房，制定化療方案 住院醫(yī)師完成病程記錄 化療 重要臟器功能保護(hù) 止吐重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 化療醫(yī)囑(以下方案選一) DA: DA（ID-Ara-C）（高?；颊撸?DNR 40-45mgm-2d-1×3d, DNR 40-45mgm-2 d-1×3d, Ara-C 100-200mgm-2 d-1 ×7d。 Ara-C 1-