新輔助治療聯(lián)合盆腔臟器切除術(shù)治療復(fù)發(fā)直腸癌

1、新輔助治療聯(lián)合盆腔臟器切除術(shù)治療復(fù)發(fā)直腸癌     【摘要】  目的 探討新輔助治療聯(lián)合盆腔臟器切除術(shù)對(duì)復(fù)發(fā)直腸癌的臨床治療價(jià)值。方法 對(duì)35例復(fù)發(fā)直腸癌患者，采用新輔助治療方案。常規(guī)分次放療，放療總劑量(DT)46 Gy，每周5 次，每次2 Gy。全身化療2個(gè)療程，每次予以奧沙利鉑130 mg/m2，第1天靜脈點(diǎn)滴；甲酰四氫葉酸鈣(CF)200 mg/m2，第13天靜脈點(diǎn)滴；氟脲嘧啶(5Fu)500 mg/m2，第13天靜脈點(diǎn)滴。治療結(jié)束后46周進(jìn)行盆腔臟器切除手術(shù)。結(jié)果 經(jīng)新輔助治療后，病理完全緩解6例，腫瘤平均縮小38.4%，65.7%的

2、病例T期下降。全組無手術(shù)死亡，R0切除率為88.5%，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%。本組總的3年生存率為82.8%；5年生存率為48.5%；其中獲得R0切除的患者，3年生存率為90.3%，5年生存率為54.6%。結(jié)論 新輔助治療聯(lián)合盆腔臟器切除術(shù)是治療復(fù)發(fā)直腸癌的有效方法。通過降低腫瘤病期，提高手術(shù)切除率，從而提高患者生存率。 【關(guān)鍵詞】  直腸腫瘤 復(fù)發(fā) 新輔助治療 盆腔臟器切除術(shù)    【Abstract】  Objective  To explore clinical value of neoadjuvant chemoradi

3、otherapy (NCR) in combination with pelvic exenteration in treatment of locally recurrent rectal cancer. Methods  Thirtyfive cases with locally recurrent rectal cancer were treated with a new regiment of combined preoperative chemotherapy with radiotherapy. Routine fraction of radiation was give

4、n with total dose of 46 Gy, 2 Gy per fraction, five times a week. Cases received oxaliplation at 130 mg/m2 (infusion) at day 1 and leucovorin at 200 mg/m2 and 5Fu at 500 mg/m2 from day 1 to day 3 for total two treatment course before irradiation. Then, pelvic exenteration was performed 46 weeks afte

5、r NCR. Results  After NCR, complete pathologic response was seen in six cases, with average tumor size reduction of 38.4% and tumor stage decrease of 65.7%. No perioperative death occurred, with R0 resection rate of 88.5% and postoperative complication rate of 13.3%. The overall 3 and 5 year su

6、rvival rates were 82.8% and 48.5% respectively. The 3 and 5 year survival rates were 90.3% and 54.6% respectively in 31 cases with R0 resection. Conclusion  NCR combined with pelvic exenteration can obtain satisfactory treatment results by downstaging tumor and increasing resectability to impro

7、ve long term survival of the cases and hence is an effective way for treatment of locally recurrent rectal cancer.    【Key words】  Rectal cancer; Recurrence; Neoadjuvant; Pelvic exenteration    局部復(fù)發(fā)直腸癌(locally recurrent rectal cancer,LRRC)常表現(xiàn)為局部浸潤(rùn)和侵犯鄰近臟器結(jié)構(gòu)。絕大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)

8、時(shí)并未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且術(shù)后證實(shí)60%無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-2。這提示若能將腫瘤及浸潤(rùn)臟器聯(lián)合切除， LRRC患者將再次獲得生存希研究中心望。但就診病例均屬晚期，想進(jìn)一步提高根治切除率是非常艱難的。如能通過手術(shù)前的輔助治療降低病期，則是提高手術(shù)療效的希望所在。為此，我們從1999年1月至2002年1月對(duì)35例復(fù)發(fā)性直腸癌患者實(shí)施新輔助治療聯(lián)合盆腔臟器切除術(shù)，取得了較滿意的療效。1  資料和方法    1.1  臨床資料    本組復(fù)發(fā)直腸癌患者35例，其中男21例，女14例，年齡2874歲(平均52.1歲)。首次手術(shù)與

9、再次手術(shù)的間隔時(shí)間為678個(gè)月，平均31.5個(gè)月，2年內(nèi)復(fù)發(fā)者為20例(57.1%)。首次手術(shù)的情況為：(1)手術(shù)方式：Dixon 18例，Miles 11例，改良Bacon 2例，Hartmann 2例，局部切除1例，后盆腔切除1例；(2)Dukes分期：A期4例，B期21例，C期10例；(3)腫瘤病理類型：管狀腺癌19例，乳頭狀腺癌4例，印戒細(xì)胞癌1例，黏液腺癌9例，乳頭狀管狀腺癌及黏液腺癌混合型者1例，盆底間質(zhì)肉瘤1例。所有患者術(shù)前B超及CT等檢查均提示復(fù)發(fā)直腸癌侵犯盆腔鄰近臟器，但未發(fā)現(xiàn)腸系膜下動(dòng)脈根部、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，亦無肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。9例患者膀胱鏡檢查均提示膀胱三角水腫，

10、但活檢有侵犯者僅3例。本組復(fù)發(fā)直腸癌中，病理檢查提示有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者7例，占20%。    R01.2  新輔助治療    1.3  手術(shù)治療    新輔助治療結(jié)束后46周行手術(shù)治療。所有病例術(shù)前均行盆腔CT、腹部B超及血液學(xué)復(fù)查。腫瘤切除程度的判斷參照文獻(xiàn)3，引入腫瘤切除的R級(jí)概念，即：R0表示腫瘤周圍及切緣鏡下未見癌殘留；R1表示鏡下證實(shí)切緣有殘留癌細(xì)胞；R2表示局部有肉眼可見的腫瘤殘留或未作腫瘤切除。本組35例患者均整塊切除腫瘤、受累盆腔器官及區(qū)域淋巴結(jié)。35例患者中，行后盆腔

11、臟器切除(posterior pelvic exenteration，PPE)者3例，切除范圍包括直腸腫瘤及子宮、陰道、附件；行全盆腔臟器切除(total pelvic exenteration，TPE)者9例，切除范圍除直腸腫瘤外，還包括膀胱、輸尿管下段、女性子宮、陰道、附件和男性前列腺、精囊腺；行盆腔鄰近臟器切除者21例，除直腸腫瘤外，僅切除部分膀胱或部分輸尿管，或單純切除附件、前列腺、精囊腺等，不需做尿路轉(zhuǎn)流；經(jīng)腹骶骨聯(lián)合直腸切除術(shù)(abdominosacral resection，ASR)2例，由于復(fù)發(fā)灶與骶骨及盆側(cè)壁粘連，將腫瘤從骶骨表面切除極可能是經(jīng)瘤切除，為保證切緣無殘瘤，1例行

12、經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合骶骨切除(abdominoperineal resection，APR)，1例行TPE聯(lián)合骶骨切除，術(shù)前CT/MRI檢查明確腫瘤侵及S2水平以下，術(shù)中應(yīng)盡可能保留S1神經(jīng)根，S2/S3神經(jīng)根至少保留一側(cè)以保證其排尿功能。    錢群，等. 新輔助治療聯(lián)合盆腔臟器切除術(shù)治療復(fù)發(fā)直腸癌      35例患者中，4例采用雙輸尿管直接行腹壁造口，在輸尿管內(nèi)置硅膠導(dǎo)尿管2個(gè)月以上；3例行“結(jié)腸濕造口”，其中1例后盆腔臟器切除者，因切除輸尿管腫瘤浸潤(rùn)部分后，余下輸尿管太短，無法行輸尿管膀胱吻合，故行輸尿管乙狀結(jié)腸吻

13、合。具體方法是：首先將輸尿管斷端向外翻轉(zhuǎn)縫合45針，做成乳頭狀，入腸腔長(zhǎng)約0.5 cm與結(jié)腸黏膜吻合，吻合部位距乙狀結(jié)腸造瘺出口約1015 cm范圍內(nèi)，近側(cè)輸尿管段潛行于腸壁結(jié)腸帶內(nèi)漿、肌層之間，長(zhǎng)度35 cm；2例行回腸代膀胱造瘺，距回盲瓣1015 cm切取1015 cm回腸，游離回腸的遠(yuǎn)端于右下腹壁造瘺，而近端不按傳統(tǒng)方法直接行回腸輸尿管吻合，而將代膀胱的回腸段做成“9”字型，再將做成“乳頭”的輸尿管斷端與回腸吻合。    手術(shù)切除后盆底腹膜修復(fù)采用合成材料(巴德補(bǔ)片)無張力腹膜縫合關(guān)閉者24例；幕布式(充分游離盆腔兩側(cè)腹膜、合攏縫合、前后分別固定于前腹壁及骶

14、骨，呈幕布式隔離盆、腹腔)縫合者4例；盆底開放者2例；大網(wǎng)膜包裹者5例，其中小腸順序置入、單純開放者1例。所有會(huì)陰切口均分層縫合關(guān)閉。    1.4  新輔助治療后組織學(xué)評(píng)定及病理分期    參照文獻(xiàn)4評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，在光鏡下，將新輔助治療后手術(shù)切除標(biāo)本分為0級(jí)。0級(jí)：無反應(yīng)；級(jí)：輕度反應(yīng)；級(jí)：中度反應(yīng)；級(jí)：重度反應(yīng)即病理完全緩解。病理分期根據(jù)UICC分期標(biāo)準(zhǔn)。    2  結(jié)果    2.1  手術(shù)及術(shù)后情況    本組31例獲得R0切除，占88.5%，其余4例未達(dá)到R0切除。術(shù)中可見視野內(nèi)組織無明顯