拯救低血壓變高血壓的人群

1、拯救低血壓變高血壓的人群學(xué)習(xí)2005中國高血壓指南之三作者：康太華一、問題的提出：近半個(gè)世來，人們對(duì)高血壓病的認(rèn)識(shí)有了很大的提高，對(duì)低血壓的意義卻知之甚少。 所謂低血壓，是指動(dòng)脈血壓的收縮壓/舒張壓<90 / 60 mmHg 。醫(yī)學(xué)上以下列兩種分類最為常用：1、分為生理性低血壓和病理性低血壓；2、分為 體質(zhì)性低血壓狀；體位性低血壓；繼發(fā)性低血壓。醫(yī)學(xué)刊物或?qū)Ｖ袑?duì)低血壓的關(guān)注極少。網(wǎng)絡(luò)上則充斥著"治療低血壓"的廣告。大都是強(qiáng)調(diào)將低血壓治為"正常血壓"。雖然我們承認(rèn)，對(duì)急性病理性低血壓 (如體位性低血壓、繼發(fā)性低血壓 )狀態(tài)下，有時(shí)需要一定醫(yī)療幫助，

2、但對(duì)慢性體質(zhì)性低血壓（或稱作無癥狀的生理性低血壓）則不需將血壓升到所謂的"正常"水平。因?yàn)檫@類低血壓為生理狀態(tài)， 為家族遺傳所致，常見于2040歲的婦女，一般無任何癥狀，僅夏季氣溫較高時(shí)，可能會(huì)引起血壓過低的一過性輕微不適。但是，也有一些具有真知灼見的好文章。如黃從新教授曾在央視國際 2003年10月10日的血壓與健康訪談中提出：“低血壓是不是?。?quot;的問題來討論。認(rèn)為年輕女性僅動(dòng)脈血壓低于正常，而無任何自覺癥狀者不屬于病態(tài)?！北疚囊岢龅膯栴}是，在作者幾十年的心血管疾病診療實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，早年醫(yī)治的一些病員和親友，她（他）們原本是典型的低血壓（<90/60 mm

3、Hg）人群，現(xiàn)在進(jìn)入中老年時(shí)期，卻成了典型的高血壓病人，有的人還有一種或一種以上的其它危險(xiǎn)因素，靶器官損害，并存的心，腦血管病，腎病及糖尿病 等代謝綜合征。有一些病人，告之自己年輕時(shí)工作很累，還是低血壓，無病無痛，退休后很清閑，血壓反而逐漸升高，成了高血壓。更有部分低血壓病人血壓升至" 正常高值"（或"高血壓"）水平時(shí)，還喜出望外，慶幸不已。當(dāng)她（他）們不自覺地帶著頭昏、頭痛、胸悶、失眠、心煩等高血壓癥狀四處求醫(yī)時(shí)，一般是醫(yī)生都 不給她（他）們下"高血壓"診斷（因?yàn)槲覈咧改弦?guī)定，不同時(shí)段三次測得血壓140 / 90mmHg或單純SB

4、P140mmHg時(shí)才能診斷）；有時(shí)醫(yī)生根據(jù)病員偶有血壓超過高血壓標(biāo)準(zhǔn)而下了高血壓診斷，也會(huì)遭到病人的反感甚至反對(duì)，拒絕治 療。有幾位病員如此折騰數(shù)年，直到其血壓越來越高，求治的醫(yī)院級(jí)別也越來越高，最后，由某權(quán)威專家下了"高血壓"診斷，經(jīng)治療使癥狀消失，病人才心服口 服。曾有病人，出現(xiàn)了缺血性腦卒中住院治療，卒中后血壓仍高才被確診為高血壓?？道厦赓M(fèi)醫(yī)網(wǎng)，在幾年前已有有兩篇網(wǎng)頁（"喜喜訊原來是禍害""和“低 血壓也可變?yōu)楦哐獕?quot;）提及這一現(xiàn)象和問題。這類人群雖然不是多數(shù)，但也并非罕見。二、一些思考和假說：這類低血壓人群，多為青中年，又以女

5、性多見。按一般的思維方式，當(dāng)她（他）們的血壓從低血壓”恢復(fù)“到"正常血壓"（如120/80mmHg±）時(shí)， 理應(yīng)無何不適、更加身強(qiáng)體壯。但令人不解的是，她（他）們反而生病了，而其表現(xiàn)又酷似高血壓，并且采用攝生治療只在夏天有效，春冬效果不佳，如給予一定的 抗高血壓藥物治療，使之血壓回復(fù)到原來的低血壓水平，則能產(chǎn)生良好的療效。作者作了一個(gè)假設(shè)來解釋這一現(xiàn)象，即：無 原因、無癥狀、與生俱來的低血壓是一種生理性現(xiàn)象（即體質(zhì)性低血壓），是由先天遺傳獲得的。之所以在低血壓時(shí)并無器官灌注不足的癥狀，是因?yàn)楦髋K器、組織 在胚胎發(fā)育時(shí)期就與其低血壓狀態(tài)相匹配、相適應(yīng)的。當(dāng)她（他）們

6、獲得的遺傳基因出現(xiàn)突變呈現(xiàn)新的表達(dá)時(shí)，則出現(xiàn)了高血壓。而各臟器、組織已經(jīng)定型，不能重 新發(fā)生改變與之再度匹配適應(yīng)，因此就出現(xiàn)高血壓的癥狀。這與正常血壓變?yōu)楦哐獕簳r(shí)所產(chǎn)生的不能重新與之再匹配、再適應(yīng)的原理是完全相同的。所以，當(dāng)血壓經(jīng) 過治療回復(fù)到低血壓狀態(tài)時(shí)，那些不匹配、不適應(yīng)的病理生理改變就消失了。癥狀也隨之消失了。如果我們承認(rèn)無癥狀的正常血壓人群和低血壓人群都是生理狀態(tài)，她（他）們的血壓與機(jī)體都是相互適應(yīng)的，如果現(xiàn)在我們?nèi)藶榈貫樗麄兏髟黾酉嗤母郊友獕褐?，那將是一種什么情景呢？請(qǐng)看下表：設(shè)定 低血壓個(gè)體血壓設(shè)為90/55 mmHg正常血壓個(gè)體血壓設(shè)為120/80mmHg加入附加血壓值各為：3

7、0/30mmHg30/30mmHg兩種血壓相加之和等于：120/85mmHg150/110mmHg臨床可能出現(xiàn)的癥狀高血壓癥候群高血壓癥候群醫(yī)生對(duì)血壓變化的診斷排除高血壓病高血壓病現(xiàn)在我們就能理解低血壓變高血壓尚未達(dá)到高血壓診斷水平（140/90mmHg或單純SBP140mmHg）時(shí)，為什么經(jīng)常得不到正確的診斷和治療。那么，我們是否可以對(duì)上升到正常血壓水平的低血壓人群下個(gè)"高血壓"診斷呢？答案是絕對(duì)否定的。因?yàn)椋瑥墓诺浇?，截至今天為止，全球沒有一個(gè)“高血壓 指南”提到過低血壓可以變?yōu)楦哐獕哼@樣的問題，更未給它制訂一個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療目標(biāo)?，F(xiàn)行的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療目標(biāo)根本不包括這一

8、范疇。原因是這一現(xiàn)象尚未引 起醫(yī)學(xué)界的重視，所以也就沒有按照循癥醫(yī)學(xué)的原理設(shè)計(jì)大樣本研究來揭示它、闡明它。嚴(yán)格說是一個(gè)研究也沒有。三、可喜的苗頭和小心的求證：實(shí)際上，一些醫(yī)學(xué)專家的研究成果已經(jīng)接近了這一問題的邊緣，只是沒有再向前跨進(jìn)一步而已。例如：1、第20屆美國高血壓學(xué)會(huì)年會(huì)上，根據(jù)美國高血壓專家多年的研究發(fā)現(xiàn)和形成的一個(gè)重要新理念，作出了一項(xiàng)決議，即美國高血壓協(xié)會(huì)(ASH)起草小組 提出的高血壓新定義。這個(gè)定義的界限比較廣，不僅著眼于血壓的變化，而且還將所有的心血管疾病危險(xiǎn)因素和靶器官損害也包括在內(nèi)。美國高血壓協(xié)會(huì)會(huì)長、 JNC7起草小組主席ThomasGiles教授在第20屆年會(huì)上，表述

9、了美國這一新定義。他說：“多年來，我們所說的高血壓主要以血壓的變化為標(biāo)準(zhǔn)， 但是大多數(shù)患者的血壓升高只是一種結(jié)果，并不是高血壓的誘因。我們提出的這個(gè)新定義是存在或者不存在的危險(xiǎn)因素、早期疾病征兆以及靶器官損害的綜合體現(xiàn)， 更加準(zhǔn)確的反映了高血壓導(dǎo)致的心血管系統(tǒng)和其他器官的不同生理變化。這個(gè)新定義主要是為了鑒別早期高血壓的危險(xiǎn)人群。他們說，這個(gè)定義包括了每個(gè)患者的所有心血管危險(xiǎn)因素，即使血壓在正常值范圍以下，也屬于高血壓范疇?！彼€說："過去人們主要著眼于血壓的數(shù)值，甚至臨床試驗(yàn)也完全以血壓的變化為依據(jù)。我們認(rèn)為心血管的異常反應(yīng)是由多種因素共同導(dǎo)致的，血壓升高只是一種標(biāo)志?！币虼耍@個(gè)

10、新概念認(rèn)為：高血壓反映了心血管綜合征漸進(jìn)發(fā)展的過程，最終導(dǎo)致心臟和血管系統(tǒng)的功能和結(jié)構(gòu)的變化。他們說，"早期高血壓"可以在血壓持續(xù)升高以及心臟、腎臟、大腦、血管和其他器官損傷以前發(fā)生，這些患者的發(fā)病和死亡年齡通常比較早?！闭f明美國高血壓專家已經(jīng)認(rèn)識(shí)到：高血壓是一種綜合體現(xiàn)，包括了患者的所有心血管危險(xiǎn)因素，即使血壓在正常值范圍以下，也屬于高血壓范疇。而且"早期高 血壓"可以在血壓持續(xù)升高以及心臟、腎臟、大腦、血管和其他器官損傷以前發(fā)生，這些患者的發(fā)病和死亡年齡通常比較早?！?、中國專家、中國高血壓防治指南修訂委員會(huì)主任劉力生教授在“2005中國高血壓指南”

11、中就指出：“心血管病危險(xiǎn)與血壓之間的相關(guān)呈連續(xù)性，在正常血壓范圍內(nèi)并無最低閾值。由于血壓水平與心血管發(fā)病危險(xiǎn)之間的關(guān)系是連續(xù)的，因此對(duì)高血壓的任何數(shù)字定義和分類均是武斷的。高血壓的任何數(shù)字定義必須是靈活的，應(yīng)根據(jù)治療藥物的有效性和耐受性及危險(xiǎn)性高低的不同而有所不同。”劉力生主任所說的“在正常血壓范圍內(nèi)并無最低閾值”，也許就包涵了“低血壓”范疇?？上е忻纼蓢臋?quán)威專家們還沒有將這些寶貴的學(xué)術(shù)思想引申到“低血壓變高血壓”的人群防治上。但他們已意識(shí)到，這類缺憾主要是醫(yī)學(xué)證據(jù)的不足。 JNC7執(zhí)行委員會(huì)主席、波士頓醫(yī)學(xué)院Chobanian博士在報(bào)告JNC7的會(huì)上說：“雖然新指南定義正常血壓為<1

12、20/80mmHg，但是目 前尚無非常充分的證據(jù)認(rèn)為降壓治療后血壓<120/80mmHg肯定比<140/90mmHg能獲得更大的益處和安全性。 劉力生教授在異議JNC7關(guān)于“高血壓前期”分類時(shí)說：“JNC7將血壓120-139/80-89mmHg定為高血壓前期，有可能引起這部分人群的精神 恐慌，且證據(jù)不足。”3、有兩項(xiàng)研究從側(cè)面為我們提供了一些有用的信息。 第一篇是由吳錫桂等（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院群體遺傳與防治研究室）進(jìn)行的中國人群低血壓患病率及影響因素研究（發(fā)表于"高血壓雜 志，2001,9(1):11-13）。該文為了解我國人群低血壓的患病率、危險(xiǎn)因素以及低

13、血壓對(duì)心血管病的影響，利用1991年全國血壓抽樣調(diào)查的資 料，進(jìn)行低血壓的橫斷面分析。低血壓定義為SBP/DBP98/60mmHg。結(jié)果，男性和女性的低血壓患病率分別為2.70%和7.36%，女性明顯 高于男性(P<0.01)（高血壓的流行病學(xué)調(diào)查表明恰好相反，高血壓男性明顯高于女性）。從低年齡組到高年齡組(15、25、35、45、55、65歲)，低血壓的患病率分別為7.62%、6.97%、4.40%、3.22%、2.65%、1.94%，隨年齡的增加，低血壓的患病率呈下降趨勢（相反，高血壓從低年齡組到高年齡組的患病率分別隨年齡的增加，高血壓的患病率呈上升趨勢）。低血壓患病率在地區(qū)分布上呈

14、現(xiàn)南高北低的現(xiàn)象(相反，高血壓患病率在地區(qū)分布上呈現(xiàn)北高南低的現(xiàn)象)。Logistic回歸分析顯示，年齡、體重指數(shù)、飲酒、心率與低血壓狀態(tài)呈負(fù)相關(guān)(相反，年齡、體重指數(shù)、飲酒、心率與高血壓狀態(tài)呈正相關(guān))。研究還發(fā)現(xiàn)，低血壓人群的腦卒中和心肌梗死患病率明顯低于正常血壓和高血壓人群(相反，高血壓人群的腦卒中和心肌梗死患病率明顯高于正常血壓和低血壓人群)。這些對(duì)比多么有力的支持了劉力生教授所說的“心血管病危險(xiǎn)與血壓之間的相關(guān)呈連續(xù)性，在正常血壓范圍內(nèi)并無最低閾值”和Thomas Giles教授所論斷的“美國的新定義包括了每個(gè)患者的所有心血管危險(xiǎn)因素，即使血壓在正常值范圍以下，也屬于高血壓范疇”的觀點(diǎn)

15、。也為劉力生主任和 Thomas Giles主席欲制訂更加前移的治療目標(biāo)，苦于證據(jù)不足提供了一個(gè)證據(jù)。 第二篇是由傅傳喜等（廣東省疾病預(yù)防控制中心等）發(fā)表的廣東省居民低血壓流行病學(xué)特征分析（該文發(fā)表于：華南預(yù)防醫(yī)學(xué)2003年第06期）。該研究利 用廣東省2002年居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查的數(shù)據(jù),分析了廣東省低血壓的流行情況，并與1991年全國高血壓調(diào)查廣東省的結(jié)果比較，意為低血壓的研究提供 依據(jù)。血壓水平的確定仍采用SBP/DBP98/60mmHg。結(jié)果：男性患病率為2.4%，女性患病率為5.2%，男性低于女性（相反，高血壓男性明 顯高于女性）。農(nóng)村較城市高（相反，高血壓城市較農(nóng)村高）。2002

16、年與1991年低血壓患病率比較，2002年廣東省居民低血壓的標(biāo)化患病率降低(.P<0.01) （相反，2002年較1991年高血壓的患病率增高）。1991年全國高血壓調(diào)查表明，低血壓者腦卒中和心肌梗死的患病率低于正常血壓及高血壓者 (相反，1991年全國高血壓調(diào)查表明，高血壓者腦卒中和心肌梗死的患病率高于正常血壓及低血壓者)。低血壓的年齡分布顯示，隨著年齡的增加，低血壓的患病率呈下降趨勢（相反，隨著年齡的增加，高血壓的患病率呈上升趨勢）。性別分布顯示，女性患病率高于男性，但45歲以后男女性低血壓患病率差別無顯著性（相反，高血壓男性高于女性， 45歲開始上升，與男性無顯著差異性）。廣東省男

17、女性低年齡組低血壓患病率高于全國平均水平，35歲及以上則低于全國平均水平。這可能和廣東省經(jīng)濟(jì)活躍、人民生活方式（緊張、快節(jié)奏）有關(guān)。居住在經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)落后的農(nóng)村地區(qū)的人是低血壓的易患人群（相反，農(nóng)村地區(qū)的人是高血壓的低發(fā)人群）。上列的兩篇文章極為相似，低血壓正好與高血壓的流行病學(xué)呈現(xiàn)反相對(duì)應(yīng)的形態(tài)。以上兩個(gè)研究成果，正好填補(bǔ)了在高血壓研究中，關(guān)于“低端血壓人群與高端血壓人群的血壓及危險(xiǎn)因素具有連續(xù)性”這一重要問題的空白。四、將“低血壓變高血壓“問題提上研究日程：將“低血壓可變高血壓“問題提上研究日程，是關(guān)系到4%人口健康的大事；是正確制訂最佳降壓目標(biāo)必需補(bǔ)上的一課；是如何面對(duì)“低血壓變高血壓”

18、（尤其 還處在“正常血壓”或“正常高值”階段，或雖然血壓較低，但心血管危險(xiǎn)因素分層較高）的患者，得不到正確診療的尷尬局面的重要、迫切的臨床問題。至于如何開展研究的問題，根據(jù)國情，為了達(dá)到費(fèi)省效宏的目的，建議：1、將我國歷次血壓普的資料進(jìn)行補(bǔ)充分析，對(duì)其中的低血壓人群進(jìn)行追蹤研究。我國1959，1979、1991年組織了三次全國性血壓普查，不僅樣本 大，而且跨越年代長，這是何等寶貴的研究資源?。〈送?，還有1969年阜外醫(yī)院在首鋼建立的防治基地，70年代各地陸續(xù)建立的長期、動(dòng)態(tài)監(jiān)測防治基地。改 革開放之初的中美合作心血管病危險(xiǎn)因素對(duì)比研究和中國MONICA研究。80年代至90年代初，國內(nèi)20個(gè)單位協(xié)作，對(duì)南、北不同地區(qū)的10余個(gè)人群進(jìn)行 心血管病發(fā)病、死亡和危險(xiǎn)因素開展監(jiān)測。在兒童時(shí)期開始預(yù)防成人高血壓的戰(zhàn)略研究的2萬余名兒童、青少年人群的調(diào)查，是更加難得的資料。 90年代初，在北京、上海、長沙和北京房山區(qū)家村和首都鋼鐵公司的二個(gè)分廠開展的以社區(qū)為基礎(chǔ)的人群防治，都是不可多得的好樣本。上述的多項(xiàng)普查和專題研 究，可能記錄了一些