人感染H7N9禽流感診療方案07811

1、2021/4/262021/4/261 1人感染人感染H7N9H7N9禽流感禽流感: :由由H7N9H7N9亞型禽流感病毒引亞型禽流感病毒引起的急性傳染病。起的急性傳染病。自自20132013年年2 2月以來，中國大陸上海、安徽、江月以來，中國大陸上海、安徽、江蘇先后發(fā)生與蘇先后發(fā)生與H7H7有關(guān)的不明原因重癥肺炎病例有關(guān)的不明原因重癥肺炎病例1111例例確診感染確診感染H7N9H7N9禽流感禽流感3 3例，例，2 2例死亡例死亡均為散發(fā)病例，目前尚未發(fā)現(xiàn)均為散發(fā)病例，目前尚未發(fā)現(xiàn)3 3例病例間有流例病例間有流行病學關(guān)聯(lián)行病學關(guān)聯(lián)豬肉攤販豬肉攤販1 1例，活禽業(yè)例，活禽業(yè)1 1例例 2021/

2、4/262021/4/262 2PB2PB1HANPNAMPNSPA6個內(nèi)部片段來源于個內(nèi)部片段來源于H9N2 新型傳染病，人類無抵抗性新型傳染病，人類無抵抗性 2021/4/262021/4/263 3傳染源傳染源: :推測為攜帶推測為攜帶H7N9H7N9禽流感病毒的禽類及禽流感病毒的禽類及其分泌物或排泄物其分泌物或排泄物傳播途徑傳播途徑 : :推測為經(jīng)呼吸道傳播、密切接觸感推測為經(jīng)呼吸道傳播、密切接觸感染的禽類分泌物（排泄物）、經(jīng)受病毒污染的染的禽類分泌物（排泄物）、經(jīng)受病毒污染的水感或直接接觸病毒被感染。水感或直接接觸病毒被感染。無人與人之間傳播的確切證據(jù)無人與人之間傳播的確切證據(jù) 易感

3、人群易感人群 ：現(xiàn)有確診病例均為成人：現(xiàn)有確診病例均為成人 高危人群高危人群 ：從事禽類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加：從事禽類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加工業(yè)者，；發(fā)病前工業(yè)者，；發(fā)病前1 1周內(nèi)接觸過禽類者周內(nèi)接觸過禽類者 2021/4/262021/4/264 42021/4/262021/4/265 52021/4/262021/4/266 6男，87歲 入院日期2013-2-26死亡日期2013-3-4診斷：1.重癥肺炎 ：急性呼吸窘迫綜合征 ；2. 慢性氣管炎；3.高血壓病患者因“咳嗽咳痰1周，發(fā)熱3天”入院。 2021/4/262021/4/267 7神志清，口唇紅潤，氣管居中，頸靜脈無怒張，兩肺

4、叩診呈清音，聽診呼吸音兩肺粗，可聞及少許干濕羅音。右位心，心率85次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)無雜音。腹平軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。2021/4/262021/4/268 8D-二聚體(2013-03-01)5.73mg/L；(2013-03-03) 27.41mg/L心肌酶(2013-02-27) 肌酸激酶:501U/L,肌酸激酶同工酶:27U/L,乳酸脫氫酶:480U/L(2013-03-01)肌酸激酶:311U/L,肌酸激酶同工酶:28U/L,乳酸脫氫酶:1929U/L(2013-03-03) 肌酸激酶:236U/L,肌酸激酶同工酶:17U/L,乳酸脫氫酶:1751

5、U/L2021/4/262021/4/269 9CRP(2013-02-27)114mg/L；(2013-03-03) 95mg/L。腎功能(2013-02-27)尿素:6.7mmol/L,肌酐:74mol/L,尿酸:203mol/L(2013-03-01) 尿素:8.1mmol/L,肌酐:73mol/L,尿酸:206mol/L；(2013-03-03) 尿素:9.6mmol/L,肌酐:95mol/L,尿酸:117mol/LC肽-空腹(2013-02-27):0.81ng/mL2021/4/262021/4/261010痰培養(yǎng)（2013-03-04）：鮑曼不動桿菌抗酸桿菌涂片(2013-02-

6、28)：陰性 肝功能(2013-02-27)谷丙轉(zhuǎn)氨酶:31U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:77U/L,總膽紅素:6.7mol/L,結(jié)合膽紅素:4.8mol/L,血清總膽汁酸:12.2mol/L,總蛋白:55.8g/L,白蛋白:30.7g/L,球蛋白:25.1g/L,(2013-03-01)谷丙轉(zhuǎn)氨酶:50U/L,總膽紅素:17.3mol/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:109U/L；(2013-03-03) 谷丙轉(zhuǎn)氨酶:58U/L,總膽紅素:23.6mol/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:73U/LSKL Respir Dis9 9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-62022-3

7、-62022-3-62022-3-6Sunday, March 06, 2022Sunday, March 06, 20221010、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-62022-3-62022-3-62022-3-62022-3-62022-3-63/6/2022 8:06:03 PM3/6/2022 8:06:03 PM1111、人總是珍惜為得到。、人總是珍惜為得到。2022-3-62022-3-62022-3-62022-3-62022-3-62022-3-6Mar-22Mar-226-Mar-226-Mar-221212、人亂于心，不寬余請。、人亂

8、于心，不寬余請。2022-3-62022-3-62022-3-62022-3-62022-3-62022-3-6Sunday, March 06, 2022Sunday, March 06, 20221313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-3-62022-3-62022-3-62022-3-62022-3-62022-3-62022-3-62022-3-63/6/20223/6/20221414、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。20222022年年3 3月月6 6日星期日日星期日2022-3-62022-3-62022-3

9、-62022-3-62022-3-62022-3-61515、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。20222022年年3 3月月2022-3-62022-3-62022-3-62022-3-62022-3-62022-3-63/6/20223/6/20221616、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-62022-3-62022-3-62022-3-6March 6, 2022March 6, 20221717、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-3-62022-3-62

10、022-3-62022-3-62022-3-62022-3-62022-3-62022-3-62021/4/262021/4/261212電解質(zhì) (2013-02-27)鉀:3.7mmol/L,鈉:140mmol/L,氯:101mmol/L, 鈣:1.9mmol/L,鎂:0.96mmol/L,磷:0.96mmol/L血糖(2013-02-27)8.6mmol/L血沉(2013-03-03):8mm/h。 2021/4/262021/4/261313血氣分析-動脈(2013-02-26) PH:7.48,BEb:-0.1mEq/L,PO2:54mmHg,PCO2:29mmHg。(2013-02-

11、27) PH:7.42,BEb:4.8mEq/L,PO2:26mmHg,PCO2:45mmHg。(2013-02-28) PH:7.52,BEb:6mEq/L,PO2:52mmHg,PCO2:34mmHg。2021/4/262021/4/261414血常規(guī)(2013-02-27)白細胞:4.67*109/L,中性粒細胞:4.11*109/L,中性細胞百分比:88.1%,淋巴細胞百分比:11.3%；血紅蛋白:131g/L,紅細胞:4.38*1012/L, 血小板:78*109/L, (2013-03-03)白細胞:16.8*109/L,中性粒細胞:15.52*109/L,中性細胞百分比:92.4

12、%,淋巴細胞百分比:4.9%血紅蛋白:126g/L,紅細胞:4.22*1012/L , 血小板:89*109/L,2021/4/262021/4/261515肌鈣蛋白I(2013-03-01):0.05ng/mL；(2013-03-03) 肌鈣蛋白I:0.05ng/mL凝血功能(2013-03-01) INR:1.17,PT:13.4秒,TT:23.5秒,APTT:38.3秒,FIB:1.85g/L；(2013-03-03) INR:1.26,PT:14.4秒,TT:19.2秒,APTT:38.7秒,FIB:1.82g/L。降鈣素原(2013-02-27):0.327ng/mLB型鈉尿肽(20

13、13-03-03):7480pg/mL 2021/4/262021/4/261616患者入院后，給予頭孢曲松+左氧氟沙星+達菲抗感染治療，給予氧療、解痙平喘、化痰止咳，以及支持治療?；颊卟∏槿匀贿M行性加重，出現(xiàn)呼吸衰竭，于2月27日轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科予機械通氣，亞胺培南+莫西沙星+達菲抗感染等治療后，患者病情仍進行性加重。于3月4日中班搶救無效死亡。 2021/4/262021/4/2617172021/4/262021/4/2618182021/4/262021/4/2619192021/4/262021/4/2620202021/4/262021/4/2621212021/4/262021/4/

14、2622222021/4/262021/4/262323病毒核酸檢測項目病毒核酸檢測項目咽拭子咽拭子痰液痰液血液血液甲型流感通用引物甲型流感通用引物+甲型流感甲型流感IgM陰性陰性（OD0.055）季節(jié)流感季節(jié)流感 H1N1-2009H1N1-季節(jié)流感季節(jié)流感 H3N2-禽流感禽流感H5-甲型流感甲型流感IgG陽性（OD0.877）禽流感禽流感H7-禽流感禽流感H9-SARSCoV-新型冠狀病毒新型冠狀病毒-2021/4/262021/4/262424病毒核酸檢測項目病毒核酸檢測項目咽拭子咽拭子痰液痰液血液血液甲型流感通用引物甲型流感通用引物-甲型流感甲型流感IgM陰性陰性（OD0.117）季

15、節(jié)流感季節(jié)流感 H1N1-2009H1N1-季節(jié)流感季節(jié)流感 H3N2-禽流感禽流感H5-甲型流感甲型流感IgG強強陽性（OD2.057）禽流感禽流感H7-禽流感禽流感H9-SARSCoV-新型冠狀病毒新型冠狀病毒-2021/4/262021/4/262525病毒核酸檢測項目病毒核酸檢測項目咽拭子咽拭子痰液痰液血液血液甲型流感通用引物甲型流感通用引物-甲型流感甲型流感IgM陰性陰性（OD0.01）季節(jié)流感季節(jié)流感 H1N1-2009H1N1-季節(jié)流感季節(jié)流感 H3N2-禽流感禽流感H5-甲型流感甲型流感IgG陽性（OD0.934）禽流感禽流感H7-禽流感禽流感H9-SARSCoV-新型冠狀病毒

16、新型冠狀病毒-2021/4/262021/4/262626男，27歲入院時間2013-03-04 死亡時間2013-03-10診斷：重癥肺炎：呼吸衰竭I型患者因“發(fā)熱5天，咳嗽2天?！比朐?021/4/262021/4/262727否認肝炎病史；否認結(jié)核病史；否認其他傳染病史。預防接種史不詳。否認青霉素過敏史；手術(shù)外傷史否認，輸血史否認，否認高血壓；否認糖尿病；否認其他慢性疾病史。2021/4/262021/4/262828T：39.40 P：100次/分 R：20次/分；Bp：120/80mmHg神志清，口唇紅潤，氣管居中，頸靜脈無怒張，兩肺叩診呈清音，聽診呼吸音粗，右肺可聞及濕羅音， 心律

17、齊，各瓣膜區(qū)無雜音。腹平軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。2021/4/262021/4/262929定量乙肝二對半(2013-03-05)HbsAg: 250.00(+)IU/mL,HBsAb:(-),HbeAg:(-),HBeAb:(+),HBcAb:(+)HIV抗體(2013-03-05) 陰性免疫六項(2013-03-08) 補體C4:0.22g/L,總補體；CH50:35U/ml,IgG:11.5g/L,IgA:2.23g/L,IgM:0.59g/L,補體C3:0.59g/L血糖(空腹)(2013-03-05) 6.6mmol/L神經(jīng)元烯醇化酶(2013-03-08

18、) 神經(jīng)元烯醇化酶:30.41ng/mL2021/4/262021/4/263030心肌酶 (2013-03-05) 肌酸激酶:606U/L,肌酸激酶同工酶:27U/L,乳酸脫氫酶:435 (2013-03-06) 肌酸激酶:1600U/L,肌酸激酶同工酶:37U/L, 乳酸脫氫酶:1983U/L (2013-03-09) 肌酸激酶:359U/L,肌酸激酶同工酶:33U/L, 乳酸脫氫酶:1377U/LU/L (2013-03-10) 肌酸激酶:325U/L,肌酸激酶同工酶:41U/L,乳酸脫氫酶:579U/L肝功能常規(guī) (2013-03-05) ALT:41U/L, AST:58U/L, T

19、BIL:6.5mol/L, (2013-03-07) ALT:48U/L, AST:106U/L, TBIL:6.7mol/L2021/4/262021/4/263131腎功能 (2013-03-05) 血清尿素:3.8mmol/L,血清肌酐:72mol/L,血清尿酸:169mol/L, (2013-03-06) 尿素:2.9mmol/L, 肌酐:53mol/L, 尿酸:117mol/L (2013-03-07) 血清尿素:4.6mmol/L,血清肌酐:51mol/L,血清尿酸:77mol/L D-二聚體 (2013-03-05) 4.3mg/L (2013-03-06) 5.62mg/LCR

20、P (2013-03-05) 32mg/L (2013-03-10) CRP:22mg/L2021/4/262021/4/263232血氣分析(2013-03-04) (2013-03-04) PH:7.44,PHNR:7.423,SB:25.8mEq/L,BEb:2.5mPH:7.44,PHNR:7.423,SB:25.8mEq/L,BEb:2.5mEq/L,PO2:49mmHg,BBp:50.9mEq/L,PCO2:38mEq/L,PO2:49mmHg,BBp:50.9mEq/L,PCO2:38mmHg,P50:25.7mmHg,mHg,P50:25.7mmHg,血色血色素素:15.8g/

21、dl,AB:25.8mEq/L,TCO2:27mmol/L:15.8g/dl,AB:25.8mEq/L,TCO2:27mmol/L (2013-03-08) (2013-03-08) PH:7.55,PHNR:7.473,SB:29mEq/L,BEb:6.PH:7.55,PHNR:7.473,SB:29mEq/L,BEb:6.8mEq/L,PO2:66mmHg,BBp:53.1mEq/L,PC8mEq/L,PO2:66mmHg,BBp:53.1mEq/L,PCO2:32mmHg,P50:22.8mmHg,O2:32mmHg,P50:22.8mmHg,血色血色素素:11g/dl,AB:28mEq

22、/L,TCO2:29mmol/L:11g/dl,AB:28mEq/L,TCO2:29mmol/L2021/4/262021/4/263333血常規(guī) (2013-03-05)白細胞:2.1*109/L,中性粒細胞:1.9*109/L,中性細胞百分比:86.8%,淋巴細胞百分比:10.5%, 血紅蛋白:143g/L,紅細胞:4.7*1012/L, 血小板:58*109/L, (2013-03-10)白細胞:22.5*109/L,中性粒細胞:20.02*109/L,中性細胞百分比:89%,淋巴細胞百分比:10.2%,血紅蛋白:157g/L, 血小板:247*109/L2021/4/262021/4/

23、263434入院后予以頭孢曲松針+阿奇霉素抗感染治療，止咳化痰退燒等對癥處理。3月6日出現(xiàn)氣急，呼吸窘迫，無法平臥。查體：口唇發(fā)紺，呼吸30次/分，SPO262%，雙肺呼吸音粗，右肺可及少量濕羅音，心率132次/分，請示上級醫(yī)師后立即轉(zhuǎn)入ICU加強監(jiān)護治療。2021/4/262021/4/263535急查血示：肌酸激酶:2932U/L,肌酸激酶同工酶(快速）:47U/L,乳酸脫氫酶:2327U/L，中性粒細胞:1.41*109/L,淋巴細胞:0.19*109/L,紅細胞:4.69*1012/L,白細胞:1.64*109/L,中性細胞百分比:86%,淋巴細胞百分比:11.6%。積極給予口鼻面罩呼

24、吸機支持，達菲、舒普深、可樂必妥抗感染治療，甲強龍抗炎；沐舒坦、喘定解痙、平喘，奧美拉唑保護胃黏膜，糾正水電解質(zhì)紊亂。2021/4/262021/4/263636后予克倍寧針+斯沃針，激素抗炎，丙球蛋白、白蛋白及其他對癥支持治療?；颊叱霈F(xiàn)皮下氣腫，血氧飽和度進行性下降，請五官科給予氣管切開處理。專家會診，根據(jù)其意見改用抗菌藥物特治星針+磷霉素針，ICU會診給予鎮(zhèn)靜劑減少人機對抗。3月10日中午11：30突然出現(xiàn)心率下降至37次/分，律不齊，心電監(jiān)護儀提示：血壓70/35mmHg，氧飽和度42%，給予腎上腺素、多巴胺升壓、可拉明興奮呼吸、除顫、胸外按壓等搶救，12：10分患者搶救無效，宣布患者死

25、亡。2021/4/262021/4/2637372021/4/262021/4/2638382021/4/262021/4/2639392021/4/262021/4/2640402021/4/262021/4/2641412021/4/262021/4/2642422021/4/262021/4/2643432021/4/262021/4/264444病毒核酸檢測項目病毒核酸檢測項目咽拭子咽拭子痰液痰液血液血液甲型流感通用引物甲型流感通用引物+甲型流感甲型流感IgM陰性陰性（OD0.055）季節(jié)流感季節(jié)流感 H1N1-2009H1N1-季節(jié)流感季節(jié)流感 H3N2-禽流感禽流感H5-甲型流感甲

26、型流感IgG陽性（OD0.877）禽流感禽流感H7-禽流感禽流感H9-SARSCoV-新型冠狀病毒新型冠狀病毒-2021/4/262021/4/264545心血管系統(tǒng) ：心肌酶譜升高,心率快, 心輸出低, 低血壓休克呼吸系統(tǒng)：呼吸窘迫、呼竭 泌尿系統(tǒng)：腎功能受損, 血肌酐升高 神經(jīng)系統(tǒng): 意識障礙、昏迷消化系統(tǒng)：肝功受損 , 黃疸升高血液系統(tǒng)：白細胞升高/ 降低 、血小板下降、貧血；膿毒血癥2021/4/262021/4/2646467.1-8.31 Australia and New Zealand15 ICU 中甲流合并 ARDS單純機械通氣 133 例約 1/3 接受 ECMO 治療EC

27、MO68 例, 26.6-43.1 y, M 50%PaO2/FiO2 34.4 (26.6-43.1), PEEP 18 (15-20)ECMO 支持 10 (7-15) d存活或轉(zhuǎn)出 ICU 48 例, 病死率 21%JAMA, 2009, Oct2021/4/262021/4/2647472021/4/262021/4/2648482021/4/2649病例匯報一例H7N9流感病毒感染患者的救治郭鳳梅 楊毅 邱海波東南大學附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學科492021/4/2650病 史 l主訴：發(fā)熱6天，呼吸困難2天加重1天l35歲，女性，家庭主婦l2013年3 3月月1313日日出現(xiàn)發(fā)熱，T高達

28、40l偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛l3月15日當?shù)蒯t(yī)院“阿奇霉素”等治療l3月18日無緩解，伴胸悶、呼吸困難再次到當?shù)蒯t(yī)院就診502021/4/26513月18日胸片512021/4/26523月18日化驗檢查l血常規(guī)：白細胞 1.2*109/L，淋巴細胞 4%l肝功能： ALT 115 IU/L AST 102 IU/L lCK-MB：110 ng/ml l肌酸激酶：5400IU/Ll腎功能：正常l乙肝病毒檢測：小三陽522021/4/2653既 往 史l抑郁癥病史兩年，口服氯氮平l肥胖(165cm 90kg165cm 90kg，體重指數(shù)：，體重指數(shù)：3333)l家禽等接觸史：發(fā)病前4天

29、曾到 菜場購買活雞532021/4/2654l “頭孢”抗感染、普通氧療和無創(chuàng)通氣l 胸悶、呼吸困難加重，SpO2監(jiān)測顯示其降低至80%， 3月19日改為有創(chuàng)機械通氣l 吸出大量淡血性稀薄痰液l 呼吸機條件：FiO2 80%，PEEP12cmH2O，SpO2 88%-91%，Vt450ml，Pplat 32cmH2Ol 于3 3月月2020日日轉(zhuǎn)入我科3月18日-19日主要治療542021/4/2655入院查體l 鎮(zhèn)靜 l HR85次/分 Bp 135/78mmHg SpO2 90%l 呼吸音增粗，左下肺聞及少量濕羅音l 心臟、腹部查體(-)552021/4/2656l 動脈血氣： PH 7.

30、421、PCO2 31.3、PO2 69 FiO2 100、HCO3- 20.5、Lac 1.3 l 心臟指標： TNI 0.034ng/ml、CK-MB 41ng/ml NT- BNP 229ng/ml； l 生化： ALT 68iu/l、AST 163iu/l、CK 4250iu/l CRP 220ng/ml3 3月月2020日化驗檢查日化驗檢查562021/4/2657病史特點病史特點l中年女性l高熱、輕咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛l白細胞減低，淋巴細胞減低l輕度肝功能異常l肌酸激酶升高l發(fā)病后快速進展為嚴重呼吸衰竭(5天出現(xiàn)呼吸衰竭)l冬春交替時節(jié)572021/4/2658入院診斷入院診斷

31、l重癥肺炎l急性呼吸窘迫綜合征l病毒性心肌炎l急性肝功能損傷l抑郁癥582021/4/2659胸 片3月月18日日3月月20日日592021/4/2660病情分析l肺炎致病菌：病毒？咽拭子采樣 血液檢查 非典型病原體？血清抗體檢測？ 痰涂片和痰培養(yǎng)l呼吸衰竭：重度ARDS柏林標準ARDS輕度中度重度重度起病時間一周之內(nèi)急性起病的已知損傷或者新發(fā)的呼吸系統(tǒng)癥狀低氧血癥P/F：201-300 并且 PEEP5P/F：200 并且 PEEP5P/F：100 并且并且PEEP10肺水腫來源不能被心功能不全或液體過負荷解釋的呼吸衰竭*X線胸片雙側(cè)浸潤影*雙側(cè)浸潤影*至少累積至少累積3個象限個象限的浸潤影

32、的浸潤影*602021/4/2661治 療l抗感染：抗感染：抗病毒+哌拉西林/他唑巴坦l抗氧化劑：抗氧化劑：N-乙酰半胱氨酸、維生素Cl加強痰液引流：加強痰液引流：物理治療、化痰l免疫增強：免疫增強：胸腺肽+丙種球蛋白l器官功能支持：器官功能支持：維持組織灌注、保肝、維護腸道功能l其他：其他：白蛋白、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定l院內(nèi)感染監(jiān)測和防控院內(nèi)感染監(jiān)測和防控l呼吸功能支持呼吸功能支持612021/4/2662l容量控制通氣l呼吸力學監(jiān)測Vt320FiO210015PEEP91C 22Ppalt30 R13.3SpO2622021/4/2663呼吸功能支持l3月20日V-V ECMO治療：流量5.5-

33、6.5L/minl呼吸機條件：FiO2 40%，VT 200ml， PEEP10cmH2O, RR 12次/分lSpO294%632021/4/2664呼吸支持治療l3月21日SpO2 下降至85%l感染性休克：心率加快、血壓下降、Lac升高lCO測定為14L/minlECMO聯(lián)合高頻振蕩通氣lCRRT642021/4/2665lSp02 95%-98%，HFOV條件下降l無發(fā)熱l稀血痰減少，白色粘痰l感染性休克好轉(zhuǎn)l轉(zhuǎn)氨酶下降l肌酸激酶下降l3月22日下午停HFOV，改為常頻通氣l3月24日痰涂片G-桿菌3 3月月2121日日-24-24日病情變化日病情變化652021/4/26663月23

34、日胸部CT662021/4/2667ECMO + 俯臥位通氣672021/4/2668l 體溫39度l 痰液淡黃色粘痰l 繼發(fā)感染：肺部？血流？l 拔除深靜脈導管，血培養(yǎng)+痰培養(yǎng)、痰涂片l 停哌拉西林/他唑巴坦改為亞胺培南/西司他丁+頭孢哌酮/舒巴坦+萬古霉素l 3月25日咽拭子檢測回報流感病毒陽性3月25日病情變化682021/4/2669體溫變化692021/4/2670l26日痰培養(yǎng)回報：鮑氏不動桿菌(MDR)l27日衛(wèi)生部專家組會診： 停用亞胺培南/西司他丁和萬古霉素頭孢哌酮/舒巴坦+替加環(huán)素+達托霉素+卡泊芬凈l繼續(xù)抗病毒治療l氧合下降，ECMO+HFOV治療702021/4/267

35、11012/l712021/4/2672PaO2變化722021/4/2673l31日出現(xiàn)血壓下降，予液體復蘇+去甲腎 上腺素持續(xù)靜脈泵入維持循環(huán)l28開始血肌酐進行性升高l肝功能和腸道功能無明顯異常l目前治療仍在繼續(xù)732021/4/262021/4/267474潛伏期潛伏期: :一般為一般為7 7天以內(nèi)天以內(nèi) 流感樣癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可流感樣癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適重癥重癥: :發(fā)展迅速為重癥肺炎，發(fā)展迅速為重癥肺炎，( (39)39)，出現(xiàn)呼吸困難，可伴咯血痰。出現(xiàn)呼吸困難，可伴咯血痰?？焖龠M展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱

36、快速進展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識障礙及急隔氣腫、膿毒癥、休克、意識障礙及急性腎損傷等性腎損傷等 2021/4/262021/4/267575血常規(guī)：血常規(guī)：WBCWBC一般不高或一般不高或, ,重癥患者多重癥患者多有有:WBC:WBC LYMLYM PLatPLat生化檢查生化檢查:CK:CK、LDHLDH、ALTALT、ASTAST，CRPCRP，肌紅蛋白，肌紅蛋白病原學檢測病原學檢測:Real time PCR:Real time PCR（或（或RT-PCRRT-PCR）檢測）檢測到禽流感到禽流感H7N9H7N9病毒核酸病毒核酸 ( (鼻咽分泌物、口腔含鼻咽分泌

37、物、口腔含漱液、氣管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮細漱液、氣管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮細胞）胞）病毒分離病毒分離: :從患者呼吸道標本中分離從患者呼吸道標本中分離H7N9H7N9禽流禽流感病毒。感病毒。 2021/4/262021/4/267676 H7N9H7N9肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進展迅速，呈雙肺多發(fā)磨重癥患者病變進展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。積液。發(fā)生發(fā)生ARDSARDS時，上述病變分布廣泛。時，上述病變分布廣泛。 2021/4/262021/4/267777重癥患者預后差

38、，病死率重癥患者預后差，病死率60%60%影響預后的因素可能包括患者年齡、基影響預后的因素可能包括患者年齡、基礎疾病、合并癥等有關(guān)礎疾病、合并癥等有關(guān) 2021/4/262021/4/267878流行病學史：流行病學史： 發(fā)病前發(fā)病前1 1周內(nèi)與禽類及其周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史者。分泌物、排泄物等有接觸史者。 診斷標準診斷標準 u 疑似病例：符合上述臨床癥狀及血常規(guī)、生疑似病例：符合上述臨床癥狀及血常規(guī)、生化及胸部影像學特征，且有流行病學接觸史化及胸部影像學特征，且有流行病學接觸史者。者。u 確診病例：疑似病例呼吸道分泌物標本中分確診病例：疑似病例呼吸道分泌物標本中分離出離出H7

39、N9H7N9病毒或采用病毒或采用RT-PCRRT-PCR法檢測到禽流感法檢測到禽流感H7N9H7N9病毒核酸。病毒核酸。 2021/4/262021/4/267979肺炎合并呼吸功能衰竭（肺炎合并呼吸功能衰竭（PaO2PaO260mmHg60mmHg或其他器官功能衰竭者為重癥或其他器官功能衰竭者為重癥病例病例2021/4/262021/4/268080對臨床診斷和確診患者對臨床診斷和確診患者: :隔離治療隔離治療對癥治療對癥治療: :吸氧、應用解熱藥、止咳祛痰吸氧、應用解熱藥、止咳祛痰藥等。藥等。 2021/4/262021/4/268181神經(jīng)氨酸酶抑制劑：可選用奧司他韋神經(jīng)氨酸酶抑制劑：可

40、選用奧司他韋（OseltamivirOseltamivir）或扎那米韋）或扎那米韋（ZanamivirZanamivir），推測對人感染），推測對人感染H7N9H7N9禽流禽流感病毒應有效感病毒應有效 盡早應用盡早應用(48(48小時）小時）離子通道離子通道M2M2阻滯劑：目前實驗室資料提阻滯劑：目前實驗室資料提示金剛烷胺（示金剛烷胺（AmantadineAmantadine）和金剛乙胺）和金剛乙胺（RimantadineRimantadine）耐藥，不建議單獨使用。）耐藥，不建議單獨使用。 2021/4/262021/4/268282疫毒犯肺，肺失宣降疫毒犯肺，肺失宣降清熱解毒，宣清熱解毒，

41、宣肺止咳肺止咳 疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫 清肺解毒，扶清肺解毒，扶正固脫。正固脫。 2021/4/262021/4/268383呼吸功能支持：呼吸功能支持： （1 1）機械通氣：可參照）機械通氣：可參照ARDSARDS機械通氣的原機械通氣的原則進行。則進行。u 無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥患者早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。若短期血癥患者早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。若短期療效欠佳，需及早考慮實施有創(chuàng)通氣。療效欠佳，需及早考慮實施有創(chuàng)通氣。u 有創(chuàng)正壓通氣：鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓有創(chuàng)正壓通氣：鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷，應采用傷，應采用ARD

42、SARDS保護性通氣策略。保護性通氣策略。2021/4/262021/4/268484（2 2）體外膜氧合）體外膜氧合(ECMO)(ECMO)：傳統(tǒng)機械通氣無法維持：傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合和（或）通氣時，如有條件，推薦使?jié)M意氧合和（或）通氣時，如有條件，推薦使用用ECMOECMO2021/4/262021/4/2685852021/4/262021/4/2686862021/4/262021/4/268787傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合時，可以考慮傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合時，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV) (HFOV) 2021/4/262021

43、/4/2688882021/4/262021/4/2689892021/4/262021/4/269090發(fā)燒（流感樣癥狀），肺炎發(fā)燒（流感樣癥狀），肺炎流行病學接觸史l 與禽接觸史（死禽、）l在禽流感疫（地）區(qū)l一周內(nèi)到過疫點l實驗室從事有關(guān)禽流感病毒研究抗生素經(jīng)驗治療奧司他韋奧司他韋（75mg qid）(+)繼續(xù)治療(-)繼續(xù)治療隔離觀察48 hr呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送檢（禽流感病毒亞型特異抗原、核酸）（）（）（）（）“流行區(qū)流行區(qū)”重癥肺炎重癥肺炎+WBC正?；蚪档驼；蚪档? 9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.622.3.622.3.622.3.6Sunday, March 06, 2022Sunday, March 06, 20221010、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。* * * *3/6/2022 8:06:07 PM3/6/2022 8:06:07 PM1111、人總是珍惜為得到。、人總是珍惜為得到。22.3.622.3.6* * *Mar-22Mar-226-Mar-226-Mar-221212、人亂于心，不寬余請。、人亂于心，不寬余請。* * * *Sunday, March 06, 2022Sun