術(shù)中電生理動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)下顯微手術(shù)切除椎管神經(jīng)鞘瘤(一)

1、術(shù)中電生理動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)下顯微手術(shù)切除椎管神經(jīng)鞘瘤(一)    作者：蘭文政，陳厚清，孟輝，馮華摘要 目的 探討術(shù)中電生理監(jiān)護(hù)對(duì)椎管神經(jīng)鞘瘤顯微手術(shù)中的作用及意義，提高對(duì)椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的治療水平。方法 回顧性分析65例術(shù)中電生理動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)下，顯微手術(shù)切除椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤。結(jié)果 治愈60例（占92.3%），好轉(zhuǎn)5例（占7.7%），無(wú)死亡；腫瘤全切62例，次全切除3例，全切率95.4%。結(jié)論 常規(guī)動(dòng)態(tài)電生理監(jiān)測(cè)下顯微手術(shù)切除椎管神經(jīng)鞘瘤，能保全脊髓神經(jīng)的功能，減少副損傷，提高手術(shù)安全性；顯微手術(shù)有助于提高腫瘤全切率，可有效減少術(shù)后復(fù)發(fā)。對(duì)影響脊柱穩(wěn)定性的行脊柱融合內(nèi)固

2、定。關(guān)鍵詞 椎管；神經(jīng)鞘瘤；電生理監(jiān)測(cè)；顯微手術(shù) Electrophysiological monitor in microoperation of Schwannoma in vertebral canal:a report of 65 casesAbstract Objective To explore the action and significance of electrophysiological monitor in microoperation of Schwannoma in vertebral canal，so as to improve the therapeutic l

3、evel of Schwannoma in vertebral canal.Methods Sixty-five cases of microoperation of Schwannoma in which electrophysiological monitor was performed were retrospectively analyzed.Results Of 65 patients,60 was cured(occupied 92.3%)，5 got better (occupied 7.7%)，no death occurred；total excision in 62 cas

4、es，subtotal excision in 3 cases，with total excision ratio 95.4%.Conclusion Conventional dynamic electrophysiological monitor in operation might protect spinal cord from functional damage，and improve the safety of the operation；microoperation might help to increase the total excision ratio of tumor，a

5、nd reduce postoperative recurrence effectively.For those cases which impair the stability of spinal column，we can implement fusion internal fixation.Key words vertebral canal;Schwannoma;electrophysiological monitor;microoperation椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤多為良性腫瘤，如能早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，大多預(yù)后良好，但部分腫瘤與脊髓、神經(jīng)根粘連較緊，手術(shù)全切較困難，易導(dǎo)致副損傷，若能在電生理

6、動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)下顯微手術(shù)，則可減少脊髓神經(jīng)損傷1。我院近3年收治65例椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤患者，均行電生理監(jiān)護(hù)下顯微手術(shù)，效果良好。1 資料與方法1.1 一般資料 本組共65例，其中男39例，女26例，男女比例1.51。年齡最小7歲，最大66歲；其中20歲以下7例，2040歲29例，4150歲18例，50歲以上11例。病程最長(zhǎng)22年，最短15天。腫瘤位于頸段17例，占26.2%；胸段32例，占49.2%；腰骶段16例，占24.6%。腫瘤呈啞鈴形生長(zhǎng)7例，其中頸段3例，胸段4例，腰段無(wú)。多發(fā)性腫瘤2例，均位于腰骶部。1.2 臨床表現(xiàn) 神經(jīng)鞘瘤的臨床癥狀和體征主要表現(xiàn)為疼痛、感覺(jué)異常、運(yùn)動(dòng)障礙和括約肌功能紊亂

7、幾個(gè)方面，其中早期突出癥狀為神經(jīng)根疼痛。本組病例中明顯的神經(jīng)根痛49例（75.4%），不同程度肢體肌力下降55例（84.6%），肢體麻木感20例（30.8%），束帶感8例（12.3%），括約肌功能障礙16例（24.6%），不同程度的感覺(jué)平面障礙12例（18.5%）。1.3 影像學(xué)檢查 本組病例均經(jīng)核磁共振（MRI）確認(rèn)，并能明確腫瘤的部位及范圍。MRI對(duì)椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤具有重要的診斷價(jià)值和優(yōu)勢(shì)。其表現(xiàn)主要為：椎管內(nèi)圓形、卵圓形或不規(guī)則腫塊，部分呈啞鈴狀；腫瘤在T1加權(quán)像上呈低信號(hào)或略低信號(hào)，T2加權(quán)像上呈高信號(hào)，增強(qiáng)后腫瘤呈均勻強(qiáng)化，液化壞死不強(qiáng)化，腫瘤邊界清晰2。1.4 手術(shù)方法 本組65例病

8、人，均采用全麻。在術(shù)中電生理動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)顯微鏡下行手術(shù)治療?；颊卟扇「┡P位或側(cè)臥位，安放電極，在電生理體感（AXONEpchon 2000型術(shù)中電生理監(jiān)護(hù)儀）及運(yùn)動(dòng)，根據(jù)術(shù)前定位，沿脊柱正中切口入路，將脊突及椎板切除，在神經(jīng)顯微鏡(LEICA OSH-1)下,切開(kāi)硬膜后顯露出腫瘤，在顯微鏡下仔細(xì)分離腫瘤包膜與脊髓、神經(jīng)根的粘連直至完全切除，對(duì)于較大的腫瘤，可在包膜內(nèi)分塊切除。2 結(jié)果本組65例在電生理動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)顯微鏡下行手術(shù)，腫瘤全切62例，次全或大部分切除3例，其中1例為頸胸段啞鈴形腫瘤，2例為腰段腫瘤。本組65例中，術(shù)中病變切除時(shí)及切除后的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）及軀體誘發(fā)電位（SEP）的潛伏期明

9、顯縮短，波幅增高的58例，占89.2%；潛伏期及波幅無(wú)明顯改變的7例，占10.8%；在術(shù)后3個(gè)月左右復(fù)查明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)術(shù)后潛伏期延長(zhǎng)及波幅降低。病理報(bào)告65例均為神經(jīng)鞘瘤，本組無(wú)手術(shù)死亡病例，術(shù)后恢復(fù)情況優(yōu)良。根痛癥狀術(shù)后均得以迅速消失，運(yùn)動(dòng)障礙得以滿意恢復(fù)，對(duì)部分神經(jīng)根切除患者復(fù)查，無(wú)明顯肌力減退，僅殘留感覺(jué)麻木，痛覺(jué)減退，但術(shù)前較嚴(yán)重的癱瘓病人術(shù)后需在36個(gè)月以后才能滿意恢復(fù)。痊愈60例，好轉(zhuǎn)5例。隨訪時(shí)間：2個(gè)月3年。3 典型病例患者，女，18歲，以雙下肢骶髂部進(jìn)行性疼痛8個(gè)月，加重伴雙下肢乏力3天入院。體格檢查：蹣跚步態(tài)，雙下肢肌力級(jí)，雙側(cè)膝腱反射消失，雙下肢L1平面以下痛覺(jué)減退，雙側(cè)踝

10、陣攣（），病理征陰性，括約肌功能無(wú)障礙。MRI示：T11T12平面椎管內(nèi)可見(jiàn)等T1，不均勻較長(zhǎng)T2信號(hào)腫物，向右側(cè)經(jīng)椎間隙延伸至椎旁，腫塊內(nèi)側(cè)壓迫脊髓，增強(qiáng)后腫塊明顯強(qiáng)化，T12椎體有強(qiáng)化征象（見(jiàn)圖1略）。初步診斷：T11T12椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤。手術(shù)在全麻下取左側(cè)臥位，取右側(cè)T1012肋后外側(cè)手術(shù)入路切口。在電生理監(jiān)護(hù)及顯微鏡下切除11、12肋骨，將腫瘤侵蝕的椎體、椎板切除，摘除T12上下椎間盤后，取患者自體髂骨及肋骨置入填充骨缺損處，并以8 mm×88 mm Z-plate-2鈦合金鋼板內(nèi)固定。術(shù)后病理證實(shí)為神經(jīng)鞘瘤。患者恢復(fù)良好，右下肢肌力級(jí)，左下肢肌力級(jí)；復(fù)查胸椎片示：胸髓無(wú)受壓

11、（見(jiàn)圖2略）。1年后患者因骶髂部疼痛，復(fù)查MRI示：T11T12腫瘤復(fù)發(fā)（見(jiàn)圖3略）。再次手術(shù)切除腫瘤，自體髂骨植骨術(shù)，同時(shí)行脊柱TSRH內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后化療4次。隨訪患者恢復(fù)良好，復(fù)查腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)（見(jiàn)圖4略）。此病例說(shuō)明顯微手術(shù)有助于提高腫瘤全切率和保全脊髓功能，并能減少術(shù)后復(fù)發(fā)。圖1 典型病例的術(shù)前情況 圖2 術(shù)后胸片 圖3 術(shù)后1年腫瘤復(fù)發(fā) 圖4 腫瘤復(fù)發(fā)后，再次手術(shù)化療后復(fù)查無(wú)復(fù)發(fā)4 討論神經(jīng)鞘瘤起源于神經(jīng)鞘膜細(xì)胞，好發(fā)于胸段，其次為頸段、腰骶段，本組資料分別為49.2%，26.2%，24.6%。如能早期診斷、早期治療，則預(yù)后良好，脊髓功能有望完全恢復(fù)。神經(jīng)鞘瘤是椎管內(nèi)腫瘤中最常見(jiàn)的一種良

12、性腫瘤2，Sepp3報(bào)道脊柱神經(jīng)鞘瘤年發(fā)病率為0.30.4人/10萬(wàn)。椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤好發(fā)于髓外硬膜內(nèi)，多見(jiàn)于脊神經(jīng)后根及脊髓的側(cè)面。主要表現(xiàn)為疼痛、感覺(jué)異常、運(yùn)動(dòng)障礙和括約肌功能紊亂。60%以疼痛為首發(fā)癥狀，本組49例（占75.4%）以疼痛為首發(fā)癥狀。脊神經(jīng)根的任何平面均可發(fā)生，40%發(fā)生在胸段，其次是頸段、腰骶段。本組有16例發(fā)生在腰骶段，因此腰骶段為此類腫瘤的高發(fā)區(qū)，可累及1根或多根神經(jīng)根，甚至馬尾神經(jīng)，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。Dsras4等認(rèn)為神經(jīng)鞘瘤來(lái)自神經(jīng)鞘膜細(xì)胞的良性腫瘤，發(fā)生于周圍神經(jīng)及中樞神經(jīng)，腫瘤通常是孤立的，也可沿神經(jīng)干多發(fā)。本組有多發(fā)性神經(jīng)鞘瘤2例，均位于腰骶部。椎管神經(jīng)鞘瘤

13、表現(xiàn)為脊髓和神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，對(duì)一些沒(méi)有或僅有輕微癥狀的椎管腫瘤容易漏診。常用輔助檢查有X線、CT、MRI等，X線提供信息有限，CT有較高的診斷價(jià)值，對(duì)軟組織分辨力低，容易漏診。MRI是診斷此類腫瘤的主要方法，也是目前公認(rèn)的最佳檢查手段5，對(duì)軟組織分辨率高，能三維成像，掃描范圍廣，能準(zhǔn)確顯示腫瘤大小、形狀、輪廓與脊髓周圍血管的關(guān)系，對(duì)診斷、鑒別診斷及治療有重要的指導(dǎo)意義。顯微手術(shù)有助于提高腫瘤全切率和保全脊髓功能，并能減少術(shù)后復(fù)發(fā)。小型腫瘤和脊髓之間一般隔有蛛網(wǎng)膜，沿此間隙分離，能完整切除腫瘤。大型腫瘤多見(jiàn)于頸段和腰骶段，往往壓迫脊髓嚴(yán)重，粘連較緊，此時(shí)要積極應(yīng)用顯微技術(shù)，最好是完整分離切除腫瘤

14、，才能減少術(shù)中出血，保持術(shù)野清晰。較大型腫瘤無(wú)法完整切除，可以在包膜內(nèi)分塊切除，在顯微鏡下仔細(xì)分離腫瘤包膜與脊髓、神經(jīng)根的粘連直至完全切除。由于腫瘤的壓迫，在腫瘤壓迫處或其上方，脊髓的血管可以迂曲增粗，易被誤認(rèn)為是合并脊髓血管畸形，這時(shí)應(yīng)在鏡下仔細(xì)分辨清楚，切忌切除或電灼血管，以免影響脊髓的供血和功能。術(shù)中常規(guī)行電生理誘發(fā)電位(MEP及SEP)監(jiān)測(cè)，MEP及SEP的記錄和手術(shù)同步，通過(guò)連續(xù)的CSEP屏幕監(jiān)測(cè)，對(duì)每一手術(shù)步驟操作進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察，確實(shí)為手術(shù)醫(yī)師及時(shí)了解術(shù)中神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況提供了極有價(jià)值的信息，使手術(shù)更加準(zhǔn)確和安全2。對(duì)于椎管腫瘤的手術(shù)，做電生理監(jiān)測(cè)主要以誘發(fā)電位為主；脊髓手術(shù)是誘發(fā)電

15、位監(jiān)測(cè)最適宜的手術(shù)類型，因誘發(fā)電位可以連續(xù)不斷地監(jiān)測(cè)脊髓功能，隨時(shí)向手術(shù)醫(yī)師提供有關(guān)脊髓損傷的信息，在不可逆損傷出現(xiàn)之前幫助手術(shù)醫(yī)師糾正造成損傷的手術(shù)步驟。對(duì)于影響脊柱穩(wěn)定性的，可以行脊柱融合內(nèi)固定術(shù)，同時(shí)行自體髂骨取骨植骨術(shù)。本組有2例患者均為胸腰椎交界處腫瘤，因腫瘤侵蝕椎體、椎板。手術(shù)采取在全麻下取左側(cè)臥位，在右側(cè)胸腰后1012肋后外側(cè)腎臟手術(shù)入路切口。術(shù)中切除11、12肋骨，并將其侵蝕椎體、椎板、椎間盤切除，這勢(shì)必影響脊柱的穩(wěn)定性，將其切除的自體肋骨及所取髂骨置入填充骨缺損處，并以Z-plate-2鈦合金鋼板內(nèi)固定。其中1例術(shù)后1年腫瘤復(fù)發(fā)，又行腫瘤切除、自體髂骨植骨術(shù)，同時(shí)行脊柱TSR

16、H內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后2例患者恢復(fù)均良好。椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤多為良性腫瘤，手術(shù)切除效果好。椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤一旦確認(rèn)，應(yīng)盡早手術(shù)切除，早日解除對(duì)脊髓的壓迫6。手術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前定位一定要準(zhǔn)確，必要時(shí)術(shù)前可用金屬固定于體表行X線透視協(xié)助定位，以免術(shù)中過(guò)多切除椎板，影響脊柱的穩(wěn)定性。（2）術(shù)中手法要輕柔，少牽拉脊髓，避免造成脊髓損傷。如腫瘤位于脊髓腹側(cè)或腹外側(cè)，宜先切斷腫瘤附近的韌帶，并將腫瘤牽向?qū)?cè)，以獲得腫瘤的良好暴露7；必要時(shí)可先行囊內(nèi)腫瘤切除，待瘤體縮小再行全切。（3）術(shù)中常規(guī)懸吊硬脊膜，留置硬脊膜外引流管，減少血腫機(jī)化瘢痕形成對(duì)脊膜的壓迫；硬脊膜密縫，避免術(shù)后腦脊液漏。（4）對(duì)于影響脊柱穩(wěn)定性的，可行脊柱融合內(nèi)固定術(shù)、自體取骨植骨術(shù)。總之，椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤采用顯微手術(shù)，術(shù)中電生理動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，能提高腫瘤全切率，減少對(duì)脊髓及神經(jīng)的損傷，減少腫瘤殘留，并能有效減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的幾率。參考文獻(xiàn)1 瞿偉慶.椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的MRI診斷（附15例分析）.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2000，10（3）：154-155.3 Sepp IMT,Haltia RJ.Long-term outcome after,removal of spinal schwannom a:a clinicopathological study of 187 cases.J Neurosurg,1995,83:621-626.4