缺血性腎病的臨床診治（下）

1、缺血性腎病的臨床診治(下)缺血性腎病(Ischemic Renal Disease, IRD)任何原因引起的腎小球之前的各級動脈病變導致的慢性腎臟灌注下降腎臟萎縮腎功能受損腎動脈狹窄、腎小動脈硬化血栓或膽固醇所致的栓塞腎臟血管炎及微血管病變等導 讀u 控制血壓u 降低心、腦血管終點事件的發(fā)生 u 防止腎功能惡化 ARAS的治療u 解除腎動脈狹窄u 重建腎血管u 恢復腎血流量手術和介入治療 藥物治療主要目標是保護腎功能，其次是控制血壓，最終目標是降低心血管事件的病死率 危險因素 治療藥物 治療目標高血壓 ACEI/ARB BP140/90mmHg （注意血鉀和肌酐） BP130/80mmHg(伴

2、糖尿病或蛋白尿） 鈣離子拮抗劑 受體阻滯劑血脂 他汀類 LDL100mg/dl糖尿病 HgbA1C7mg/dl抗血小板藥物 阿司匹林 氯吡格雷慢性腎臟病CKD 除以上各因素外，控制貧血和甲旁亢 ARAS的藥物治療u血管緊張素轉換酶抑制劑治療單側RAS相關的高血壓有效（證據(jù)：I-A）u血管緊張素受體拮抗劑治療單側RAS相關的高血壓有效（證據(jù)：I-B）u鈣離子拮抗劑治療單側RAS相關的高血壓有效（證據(jù)：I-A）u受體阻滯劑治療RAS相關的高血壓有效（證據(jù)：I-A） 控制血壓(n=62)(n=133)ACEI對腎動脈狹窄患者死亡率的影響ACEI/ARB對腎動脈狹窄患者死亡率的影響控制血壓u 老年患者

3、的血壓控制達標，應特別注意要保證重要臟器的血液灌注以及患者的耐受程度u 對估算腎小球濾過率（eGFR）20mmHg時有血運重建指證u除有血流動力學異常的腎動脈狹窄外，還需要伴有以下一項以上的臨床情況思考什么情況下不建議介入治療不建議介入治療的情況u 患側腎臟長徑0.8u 已有明確的對比劑過敏史或膽固醇栓塞病史u 預期壽命有限或無法耐受經(jīng)皮介入治療u 病變腎動脈的解剖結構不適合經(jīng)皮介入治療u 支架置入后可能會嚴重影響其他重要的后續(xù)治療者以下情況一般較難以從血管介入治療中獲益腎動脈栓塞腎動脈破裂腎動脈穿孔腎動脈夾層介入治療主要并發(fā)癥及防治嚴格適應證，嚴格準入制度！u 操作相關的腎臟嚴重并發(fā)癥u 對

4、比劑腎病、膽固醇結晶栓塞用藥及術后監(jiān)護u 抗血小板治療及抗凝治療目前尚無循證醫(yī)學資料 術前1周：阿司匹林 100mg Qd 氯吡格雷 75mg Qd 術中可經(jīng)動脈使用普通肝素50mg75mg 術后聯(lián)合用藥維持13個月后可長用阿司匹林u 術后密切觀測血壓變化, 調整降壓藥物u 術后第1、2、3天復查血、尿常規(guī)及腎功能，密切監(jiān)測尿量及腎功能變化u 術后第1、2、3周隨訪復查尿常規(guī)及腎功能，以后每月隨訪并復查1次尿常規(guī)及腎功能術后血管再狹窄u 術后血壓顯著下降，但逐步回升，DBP上升大于15mmHg, 或至術前水平u 腎動脈彩色多普勒或CTA檢查提示狹窄大于50%u 腎動脈造影證實介入部位管腔直徑狹

5、窄程度大于50% 以上第1條外，后2條均為確診標準判定標準我們的經(jīng)驗u 2003年1月至2009年12月我院資料完整的住院病例u 年齡65歲u 選擇性腎動脈造影確診為ARASu 腎動脈面積狹窄70%u 支架組：接受PTRAS治療（65例，96條血管，73枚支架）u 藥物組：多種原因放棄PTRAS，僅藥物治療研究對象老年ARAS患者病例總數(shù)（例）65男/女（例）58/7 平均年齡（歲）76.1 5（6788）術前SCr（mol/L）128.5 55.7(41.8389.1) 術前eGFR（ml/min）46.6 17.1(14.385.8)術前收縮壓（mmHg）153.8 23.5術前舒張壓（m

6、mHg）78.6 11.3術前口服降壓藥（種）2.3 1.1合并 糖尿病23（35.4%）冠心病48（73.8%）3期以上CKD51（78.5%）4期以上CKD10（15.4%）腦卒中6 ( 9.2%)高脂血癥6 ( 9.2%)共狹窄血管（條）96狹窄 單/雙側34/31(52.3% / 47.7%)狹窄程度（%）83.9 9.6隨訪時間（月）30.9 11老年ARAS患者一般情況PTRAS術對老年患者血壓的影響 例 數(shù)（例）收 縮 壓（mm Hg）舒 張 壓（mm Hg）降 壓 藥（種）PTRAS前65153.8 23.578.6 11.32.29 1.06術后3天65131.8 13.9*

7、68.9 8.3*2.08 1.0412個月64135.3 14.5*69.8 8.1*2.20 1.03 24個月55136.9 7.5*70.5 7.5*2.21 1.01 36個月38134.2 13.4*69.1 7.3*1.97 0.97*為與術前比較，*為P0.05,*為P0.01；術后各組組間無差異PTRAS術對老年患者腎功能的影響 藥物組：腎動脈造影術后12月時，28例患者的腎功能全部為保持不變（100）時間合計（例）改善（例）不變（例）惡化（例）術前65術后 12個月649（14.1%）40（62.5%）15（23.4%）24個月555（ 9.1%）37（67.3%）13（2

8、3.6%）36個月386（15.8%）21（55.3 %）11（28.9%）PTRAS對患者腎功能的影響 u 與患者術前為3期以上CKD有關（P=0.005；OR=46.5)u 與術后是否采用水化治療有關(P=0.019；OR=0.24)u 與患者年齡、術前SCr、術前血壓、合并糖尿病、冠心病及是否為雙側腎動脈狹窄、狹窄是否完全解除等無明顯相關Logistic分析：PTRAS術后12個月時發(fā)生腎功能惡化術后并發(fā)癥及其影響因素 u 隨訪期間彩色多普勒超聲提示支架內再狹窄,后經(jīng)腎動脈造影證實者的再狹窄率為20%，發(fā)生再狹窄的時間為1-17月，支架內再狹窄程度50%-100%uLogistic分析：

9、老年PTRAS術后發(fā)生再狹窄與患者術前合并糖尿病有關(P=0.027；OR=47.82)總 結u 臨床隨機對照研究結果較少，部分研究結果尚有矛盾，ARAS治療方式的選擇和預后判定等方面尚需要更多長期的隨機對照研究結果u 臨床上需要醫(yī)師對每一個ARAS患者的情況進行積極、慎重地評價，根據(jù)患者的年齡、伴隨疾病、腎功能狀況、患腎長徑、血壓水平、對降壓藥的反應及對血管重建的利弊等因素進行綜合考慮，采取個體化治療原則u 腎動脈成形術可引起一系列并發(fā)癥和發(fā)生再狹窄，并且不是所有患者術后都可達到血壓降低和腎功能改善，醫(yī)生和患者都需權衡可能的受益和風險來決定是否進行血管重建術u 多數(shù)腎動脈狹窄伴有高血壓和腎功

10、能減退的老年患者采用藥物治療，也不增加死亡或進展為終末期腎病的危險總 結研究方向u 特殊人群（如CAD、CKD） IRD的患病情況u IRD的自然病程和治療時機u 尋找IRD損傷啟動與分期的診斷的標志物u ARAS支架術治療效價比與風險預測指標u 延緩IRD患者腎損傷進展的藥物治療方法感謝聆聽感謝聆聽 歡迎交流！歡迎交流！n9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.622.3.6Sunday, March 06, 2022n10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*3/6/2022 8:07:03 PMn11、人總是珍惜為得到。、人總是珍惜為得到。22.3.6*Mar-226-Mar-22n12、人亂于心，不寬余請。、人亂于心，不寬余請。*Sunday, March 06, 2022n13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.3.622.3.6*March 6, 2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2022年年3月月6日星期日日星期日*22.3.6n15