全身炎癥反應(yīng)綜合征

1、第一節(jié)第一節(jié) 全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS) (SIRS) 第一節(jié)第一節(jié) 全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS) (SIRS) 主要教學(xué)內(nèi)容主要教學(xué)內(nèi)容 概概 述述 1 病理生理機制病理生理機制 2 臨床特點及診斷臨床特點及診斷 3 治治 療療 4本節(jié)英文單詞本節(jié)英文單詞一、概一、概 念念 全身炎癥全身炎癥 反應(yīng)綜合征反應(yīng)綜合征 膿毒癥膿毒癥 感染因素感染因素(70%) 細(xì)細(xì) 菌菌 病病 毒毒 真真 菌菌 寄生蟲寄生蟲病病 因因 非感染因素非感染因素(30%) 創(chuàng)傷、燒傷創(chuàng)傷、燒傷 休休 克克 DIC DIC 重癥胰腺炎重癥胰腺炎 再灌注損傷再灌注損傷 病病 因因

2、分分 類類 感染、感染、SIRS與膿毒癥關(guān)系與膿毒癥關(guān)系 二、病理生理機制二、病理生理機制 SIRS發(fā)病機制發(fā)病機制 免疫功能免疫功能 失失 調(diào)調(diào) 炎癥細(xì)胞炎癥細(xì)胞 激激 活活 炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì) 釋釋 放放 生生 理理 效效 應(yīng)應(yīng) 炎癥細(xì)胞激活炎癥細(xì)胞激活致病因素激活單核巨噬細(xì)胞TNF-，IL-1釋放直接造成組織損傷炎癥介質(zhì)釋放炎癥介質(zhì)釋放 致病因素激活單核巨噬細(xì)胞TNF-，IL-1釋放IL-6，IL-8，PAF，NO下一級炎癥介質(zhì)啟動抗炎癥介質(zhì)SIRSIL-4，IL-10，IL-11，IL-13，TGF-，IL-r，sTNFrCARS免疫功能失調(diào)免疫功能失調(diào)致病因素激活抗炎介質(zhì)激活炎癥介質(zhì)免

3、疫功能紊免疫功能紊亂亂過度釋放過度釋放v9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-62022-3-6Sunday, March 06, 2022v10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-62022-3-62022-3-63/6/2022 8:10:21 PMv11、人總是珍惜為得到。、人總是珍惜為得到。2022-3-62022-3-62022-3-6Mar-226-Mar-22v12、人亂于心，不寬余請。、人亂于心，不寬余請。2022-3-62022-3-62022-3-6Sunday, March 06,

4、 2022v13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-3-62022-3-62022-3-62022-3-63/6/2022v14、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2022年年3月月6日星期日日星期日2022-3-62022-3-62022-3-6v15、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年年3月月2022-3-62022-3-62022-3-63/6/2022v16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-62022-3-6March 6, 202

5、2v17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-3-62022-3-62022-3-62022-3-6生理效應(yīng)生理效應(yīng) 1 1 血管內(nèi)皮細(xì)胞損害；血管內(nèi)皮細(xì)胞損害； 2 2 毛細(xì)血管通透性增加；毛細(xì)血管通透性增加； 3 3 血小板黏附；血小板黏附； 4 4 纖維蛋白沉積；纖維蛋白沉積； 5 5 多形核中性粒外逸及脫顆粒；多形核中性粒外逸及脫顆粒； 6 6 蛋白酶和氧自由基釋放；蛋白酶和氧自由基釋放；高代謝、高循環(huán)動力高代謝、高循環(huán)動力遠(yuǎn)隔器官損害遠(yuǎn)隔器官損害SIRS的發(fā)展階段的發(fā)展階段 嚴(yán)重全身反應(yīng)期嚴(yán)重全身反應(yīng)期 全身炎癥反應(yīng)始動期全身炎癥反

6、應(yīng)始動期 局局 部部 反反 應(yīng)應(yīng) 期期 過度免疫抑制期過度免疫抑制期 免疫功能紊亂期免疫功能紊亂期 特特 點點階段階段特點特點局部反應(yīng)期局部反應(yīng)期局部炎癥局部炎癥/抗炎抗炎全身炎癥反應(yīng)始動期全身炎癥反應(yīng)始動期全身炎癥全身炎癥/抗炎，但可控抗炎，但可控嚴(yán)重全身反應(yīng)期嚴(yán)重全身反應(yīng)期SIRS，炎癥介質(zhì)過多，炎癥介質(zhì)過多過度免疫期過度免疫期CARS，抗炎介質(zhì)過度，抗炎介質(zhì)過度免疫功能紊亂期免疫功能紊亂期MARS，SIRS/CARS失衡失衡促 炎 介 質(zhì) 過 度 產(chǎn) 生 原始病因 感 染 非 感 染 抗 炎 介 質(zhì) 過 度 產(chǎn) 生 全全 身身 反反 應(yīng)應(yīng) 全身炎癥反應(yīng)綜合征 （SIRS） 代償性抗炎反應(yīng)

7、綜合征（CARS） 混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS） 平平 衡衡 SIRS、 CARS 細(xì)胞調(diào)亡細(xì)胞調(diào)亡 SIRS過度 免疫功能障礙免疫功能障礙 CARS過度 MODS SIRS過度 休休 克克 SIRS過度 局部促炎介質(zhì)局部促炎介質(zhì) 局部抗炎介質(zhì)局部抗炎介質(zhì) SIRS臨床發(fā)病過程臨床發(fā)病過程 三、臨床特點及診斷三、臨床特點及診斷 1T 3838 或 3636 2 20 20 次/分 PaCOPaCO2 23232mmHg mmHg 3H RH R 9090次次/ /分分 4WBCWBC 121210109 9/L /L 4 410109 9/L/L或 未成熟粒細(xì)胞 0.10 SIRS 診斷標(biāo)

8、準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 四、治四、治 療療 1.1.去除誘因去除誘因 2.2.病因治療病因治療 3.3.拮抗炎拮抗炎癥介質(zhì)和癥介質(zhì)和免疫調(diào)理免疫調(diào)理 4.4.對癥支持對癥支持 5.5.中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥 第二節(jié)第二節(jié) 多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征 主要教學(xué)內(nèi)容主要教學(xué)內(nèi)容 概概 述述 1 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)3 急診處理急診處理 4本節(jié)英文單詞本節(jié)英文單詞創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克急性呼吸功能衰竭急性呼吸功能衰竭彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血戰(zhàn)戰(zhàn) 爭爭一戰(zhàn)至二戰(zhàn)早期一戰(zhàn)至二戰(zhàn)早期朝鮮戰(zhàn)爭朝鮮戰(zhàn)爭越南戰(zhàn)爭越南戰(zhàn)爭醫(yī)醫(yī) 療療急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭單個器官或系統(tǒng)功能衰竭的問題逐漸單

9、個器官或系統(tǒng)功能衰竭的問題逐漸一、概述一、概述多個器官或系統(tǒng)功能衰竭的問題浮出水面多個器官或系統(tǒng)功能衰竭的問題浮出水面v 多器官系統(tǒng)不全綜合征多器官系統(tǒng)不全綜合征(1986(1986）v 多器官功能衰竭多器官功能衰竭(MOF) (1977)(MOF) (1977)v 多系統(tǒng)器官功能衰竭多系統(tǒng)器官功能衰竭 MSOF(1976)MSOF(1976)v 序貫性系統(tǒng)衰竭序貫性系統(tǒng)衰竭(1973)(1973)v 多器官系統(tǒng)不全綜合征多器官系統(tǒng)不全綜合征(1986)(1986)v 多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征( (MODS)(1992)(1992)(一一) 概概 念念 多器官功能障礙綜合征（多

10、器官功能障礙綜合征（MODS）是指在多種急性致病因素所致機體原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，相繼引發(fā) 2個或 2 個以上器官同時或序貫出現(xiàn)的可逆性功能障礙 惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭(MOF) 發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對穩(wěn)定的生理狀態(tài)受損但處于相對穩(wěn)定的生理狀態(tài) 衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠(yuǎn)隔器官的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠(yuǎn)隔器官 從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時間，常超過間，常超過2424小時，多者為數(shù)日小時，

11、多者為數(shù)日 v MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點 (一一) 概概 念念 器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點 累及器官病理損傷和功能障礙程度不相累及器官病理損傷和功能障礙程度不相一致一致 病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高 (一一) 概概 念念 單個急性致病因素引發(fā)的單個急性致病因素引發(fā)的MODS過程，器官過程，器官功能障礙和病理損害都是可逆的功能障礙和病理損害都是可逆的 發(fā)生功能障礙的器官病理上缺乏病理特發(fā)生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性異性

12、休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等是其主要病因是其主要病因 (一一) 概概 念念 1器官功能障礙所器官功能障礙所致的相鄰器官并致的相鄰器官并發(fā)癥發(fā)癥 2多種病因作用分多種病因作用分別所致多個器官別所致多個器官功能障礙的簡單功能障礙的簡單相加相加 3如惡性腫瘤、系如惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病終末全身性疾病終末期多器官功能受期多器官功能受累累 v MODS需排除的情況需排除的情況 (二二) 病病 因因 嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染 休休 克克 心肺復(fù)蘇后心肺復(fù)蘇后 嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷 大手術(shù)大手術(shù) 嚴(yán)重?zé)C、凍）傷嚴(yán)重?zé)C、凍）傷 擠壓綜合征擠壓綜合

13、征 重癥胰腺炎重癥胰腺炎 急性藥物或毒物中毒等急性藥物或毒物中毒等 營養(yǎng)不良 腸道缺血性損傷 外科手術(shù)意外事故糖尿病糖皮質(zhì)激素過量 惡性腫瘤 使用抑制胃酸藥物 高血糖、高血鈉 高乳酸血癥誘發(fā)誘發(fā)MODS主要高危因素主要高危因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇 持續(xù)存在感染病灶 持續(xù)存在炎癥病灶 基礎(chǔ)臟器功能失常 年齡55歲 嗜酒 大量反復(fù)輸血 創(chuàng)傷嚴(yán)重評分 25分 長期禁食 高危因素高危因素 (三三) 發(fā)病機制發(fā)病機制 二次打擊或雙相預(yù)激 組織缺血再灌注損傷 基因調(diào)控 細(xì)菌毒素 炎癥反應(yīng)失控 腸道屏障功能破壞 MODSMODS機制學(xué)說機制學(xué)說第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷 嚴(yán)重的SIRS SIRS MO

14、DS 第二次打擊休克、感染、缺氧 康 復(fù) SIRS 康 復(fù) MODS 二次打擊學(xué)說二次打擊學(xué)說 組織器官低灌注組織器官低灌注 組 織缺氧 無氧代謝無氧代謝 血流再分布血流再分布 酸中毒酸中毒 再灌注損傷再灌注損傷 細(xì)胞功能障礙細(xì)胞功能障礙 炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)/全身性感染全身性感染 MODS 缺血再灌注學(xué)說缺血再灌注學(xué)說 致病因素致病因素 機體防御反應(yīng)啟動，炎癥介質(zhì)釋放失控 激發(fā)激發(fā)SIRS MARS 微循環(huán)障礙，細(xì)胞缺氧微循環(huán)障礙，細(xì)胞缺氧 免疫功能失調(diào)免疫功能失調(diào) 細(xì)胞功能障礙細(xì)胞功能障礙 炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)/全身性感染全身性感染 MODS 腸道屏障功能破壞導(dǎo)致的腸道屏障功能破壞導(dǎo)致的MODS

15、CARS 腸黏膜屏障障礙腸黏膜屏障障礙細(xì)菌細(xì)菌/毒素移位毒素移位膿毒癥u 炎癥介質(zhì)啟動炎癥介質(zhì)啟動MODSMODS；u 組織缺血組織缺血- -再灌注和全身炎癥反應(yīng)是共同的再灌注和全身炎癥反應(yīng)是共同的病理生理基礎(chǔ)；病理生理基礎(chǔ)；u 炎癥反應(yīng)失控是炎癥反應(yīng)失控是MODSMODS最重要的病理生理基礎(chǔ)最重要的病理生理基礎(chǔ)歸歸 納納Attack!SIRSMODS(四四) 預(yù)預(yù) 后后DeathMODSMOFAttack!無有效特異的治療方法無有效特異的治療方法!多器官功能衰竭死亡率與多器官功能衰竭死亡率與累及臟器數(shù)關(guān)系累及臟器數(shù)關(guān)系累及臟器數(shù)累及臟器數(shù)死亡率（死亡率（%）03130252-65384410

16、0多器官功能衰竭死亡率多器官功能衰竭死亡率與與MODS評分評分MODS評分評分死亡率（死亡率（%）912分分25%1316分分50%1720分分75%20分分100%二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) (一一) 臨床分期臨床分期 有一定的時間間隔有一定的時間間隔 多是受損器官的遠(yuǎn)隔器官多是受損器官的遠(yuǎn)隔器官 循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài)循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài) 持續(xù)性高代謝狀態(tài)持續(xù)性高代謝狀態(tài) 氧利用障礙氧利用障礙,氧供需矛盾突出氧供需矛盾突出 MODS臨床分期及臨床表現(xiàn)臨床分期及臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1 1 期期2 2 期期3 3 期期4 4 期期一般情況一般情況正?；蜉p度煩躁正常或輕度煩躁急性病態(tài)

17、，煩躁急性病態(tài)，煩躁一般情況差一般情況差瀕死感瀕死感循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)需補充容量需補充容量容量依賴性高動力容量依賴性高動力學(xué)學(xué)休克，休克，COCO，水腫水腫依賴血管活性藥物維依賴血管活性藥物維持血壓，水腫，持血壓，水腫，S SV VO O2 2呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)輕度呼堿輕度呼堿呼吸急促，呼堿，呼吸急促，呼堿，低氧血癥低氧血癥ARDSARDS，嚴(yán)重低氧，嚴(yán)重低氧血癥血癥呼酸，氣壓傷，高碳呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥酸血癥腎臟腎臟少尿，利尿劑有效少尿，利尿劑有效肌酐清除率肌酐清除率輕度氮質(zhì)血癥輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血氮質(zhì)血癥，有血液透析指征液透析指征少尿，透析時循環(huán)不少尿，透析時循環(huán)不穩(wěn)定穩(wěn)定胃腸道胃腸

18、道胃腸道脹氣胃腸道脹氣不能耐受食物不能耐受食物應(yīng)激性潰瘍，腸應(yīng)激性潰瘍，腸梗阻梗阻腹瀉、缺血性腸炎腹瀉、缺血性腸炎肝臟肝臟正?；蜉p度膽汁淤積正?；蜉p度膽汁淤積高膽紅素血癥，高膽紅素血癥，PTPT延長延長臨床黃疸臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶轉(zhuǎn)氨酶，重度黃疸，重度黃疸代謝代謝高血糖，胰島素需求高血糖，胰島素需求高分解代謝高分解代謝代酸，血糖升高代酸，血糖升高骨骼肌萎縮，乳酸酸骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識模糊意識模糊嗜睡嗜睡昏迷昏迷昏迷昏迷血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常正常或輕度異常血小板血小板，白細(xì)胞，白細(xì)胞增多或減少增多或減少凝血功能異常凝血功能異常不能糾正的凝血功能不能糾正的凝血功

19、能障礙障礙(二二) 分類與分型分類與分型 原發(fā)性原發(fā)性 嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量多次輸血等明確的生理打擊直接作用的結(jié)果 繼發(fā)性繼發(fā)性 并非損傷的直接后果，而是機體異常反應(yīng)的結(jié)果 MODS 分 類嚴(yán)重創(chuàng)傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷等 不嚴(yán)重不嚴(yán)重嚴(yán)重生理打擊嚴(yán)重生理打擊 的打擊的打擊SIRS未主導(dǎo)未主導(dǎo) SIRS 原發(fā)原發(fā)MODS 進一步造成自身破壞器官功能損害 康康 復(fù)復(fù) SIRS加重加重 康康 復(fù)復(fù) 繼發(fā)繼發(fā)MODS MODS分類分類MODS 分型分型 單相速發(fā)型單相速發(fā)型 雙相遲發(fā)型雙相遲發(fā)型 反復(fù)型反復(fù)型 1感染等誘因下，先發(fā)生單一器官功能障礙，繼之在短時間內(nèi)序貫發(fā)生多個器官功能障礙 3在雙相遲發(fā)型的基礎(chǔ)上，反復(fù)

20、多次發(fā)生MODS 2在單相速發(fā)型基礎(chǔ)上，經(jīng)一個短暫的病情恢復(fù)和相對穩(wěn)定期，短時間內(nèi)再次序貫發(fā)生多個器官功能障礙 (三三) 臨床監(jiān)測臨床監(jiān)測v 循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護v 呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護v 腎功能監(jiān)護v 其它器官系統(tǒng)功能監(jiān)護三、診斷三、診斷v具有嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克等誘因；具有嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克等誘因；v存在存在SIRSSIRS或膿毒癥臨床表現(xiàn)；或膿毒癥臨床表現(xiàn)；v發(fā)生發(fā)生2 2個或個或2 2個以上器官序貫功能障礙個以上器官序貫功能障礙MODS!MODS!診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) (根據(jù)根據(jù)Fry修訂版修訂版)器官或系統(tǒng)診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)收縮壓90mmHg90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維

21、持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2200200（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤，PCWP18mmHg18mmHg，或無左房壓升高的證據(jù)腎臟血血Cr Cr 177mol/L177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素34.2mol/L34.2mol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量400ml400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計數(shù)505010109 9L L或減少2525，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力中樞神經(jīng)系統(tǒng)GSWGSW7 7分

22、分 Marshall 1995年年MODS評分標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn)1器官功能障礙所器官功能障礙所致的相鄰器官并致的相鄰器官并發(fā)癥發(fā)癥 2多種病因作用分多種病因作用分別所致多個器官別所致多個器官功能障礙的簡單功能障礙的簡單相加相加 3如惡性腫瘤、系如惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病終末全身性疾病終末期多器官功能受期多器官功能受累累 v MODS需排除的情況需排除的情況 鑒別診斷鑒別診斷四、急診處理四、急診處理 控制原發(fā)病控制原發(fā)病 器官功能支持器官功能支持易受損器官保護易受損器官保護代謝支持和調(diào)理代謝支持和調(diào)理合理使用抗生素合理使用抗生素免疫調(diào)理治療免疫調(diào)理治療 連續(xù)性腎臟替代連續(xù)性腎

23、臟替代 治療治療 中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥治療 MODSMODS治療治療 (一一) 控制原發(fā)病控制原發(fā)病u徹底清創(chuàng)徹底清創(chuàng)u抗生素抗生素u胃腸減壓胃腸減壓u液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇(二二) 器官功能支持器官功能支持氧療機械通氣 補充循環(huán)血容量 增加血紅蛋白濃度 紅細(xì)胞比容 提高氧供提高氧供氧供氧供DO2=1.38HbSaO2CO降低氧耗降低氧耗控制驚厥 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 呼吸支持 降 溫 (三三) 易受損器官的保護易受損器官的保護u糾正低血容量和應(yīng)用血管活性藥物是防治內(nèi)臟功糾正低血容量和應(yīng)用血管活性藥物是防治內(nèi)臟功能缺血的有效方法能缺血的有效方法u補足血容量后可用袢利尿劑，如補足血容量后可用袢利尿劑，如6 6

24、小時仍無尿，小時仍無尿，立即血液凈化立即血液凈化u預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防應(yīng)激性潰瘍p (1)消化道功能正常者，以進食為主p (2)昏迷患者或不能進食患者，可用鼻飼或造瘺p (3)不能從消化道進食者，可采用短期腸外營養(yǎng)(四四) 代謝支持和調(diào)理代謝支持和調(diào)理MODS機體處于高代謝狀態(tài)，負(fù)氮平衡機體處于高代謝狀態(tài)，負(fù)氮平衡(五五) 合理使用抗生素合理使用抗生素防控：防控：u肺部感染；院內(nèi)感染；腸源性感染肺部感染；院內(nèi)感染；腸源性感染抗生素使用：抗生素使用：u危重患者聯(lián)合用藥危重患者聯(lián)合用藥u明確病原菌，由經(jīng)驗治療轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療明確病原菌，由經(jīng)驗治療轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療u采用降階梯治療采用降階梯治療u防止菌群失調(diào)和

25、真菌感染防止菌群失調(diào)和真菌感染(六六) 免疫調(diào)理治療免疫調(diào)理治療u各類炎癥介質(zhì)抗體；各類炎癥介質(zhì)抗體；u各類炎癥介質(zhì)受體拮抗劑；各類炎癥介質(zhì)受體拮抗劑；u烏司他?。粸跛舅?；u自由基清除劑。自由基清除劑。(七七) 連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療u內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；u清除炎癥介質(zhì)；清除炎癥介質(zhì)；u解除肺水腫；解除肺水腫；u改善微循環(huán)。改善微循環(huán)。血液灌流血液灌流(八八) 中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥治療u清熱解毒、活血化瘀、扶正養(yǎng)陰；清熱解毒、活血化瘀、扶正養(yǎng)陰；u血必凈治療血必凈治療第三節(jié)第三節(jié) 膿毒癥膿毒癥 主要教學(xué)內(nèi)容主要教學(xué)內(nèi)容 概念概念 1 病理生理機制病理生理機制 2 臨床表現(xiàn)及診斷

26、標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn) 3 治治 療療 4本節(jié)英文單詞本節(jié)英文單詞v膿毒癥膿毒癥 sepsis sepsisv嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥 severe sepsis severe sepsis v膿毒癥性休克膿毒癥性休克 septic shock septic shock 是指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量補液后仍無法糾正持續(xù)的低血壓，或血壓下降超過基礎(chǔ)值40mmHg，伴有組織低灌注 又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭 是感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時可導(dǎo)致器官功能障礙和（或）循環(huán)衰竭膿毒性休克膿毒性休克膿毒癥膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥一、概一、概 念念膿膿 毒毒 癥癥 特特 點點1 全身炎

27、癥反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)2 嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染6 炎癥介質(zhì)過度釋放、炎癥介質(zhì)過度釋放、內(nèi)皮細(xì)胞及凝血功能內(nèi)皮細(xì)胞及凝血功能障礙，終導(dǎo)致障礙，終導(dǎo)致MODS5 病理過程和規(guī)律特殊，病理過程和規(guī)律特殊，與原發(fā)疾病無關(guān)與原發(fā)疾病無關(guān)3 血培養(yǎng)有或血培養(yǎng)有或無陽性結(jié)果無陽性結(jié)果4 可出現(xiàn)在各種臨床可出現(xiàn)在各種臨床危重癥疾病過程中危重癥疾病過程中二、病理生理機制二、病理生理機制炎癥失衡及免疫功能紊亂炎癥失衡及免疫功能紊亂神經(jīng)神經(jīng)-內(nèi)分泌內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)免疫網(wǎng)絡(luò)低血壓與氧彌散和氧利用障礙低血壓與氧彌散和氧利用障礙心肌抑制心肌抑制內(nèi)皮細(xì)胞受損及血管通透性增加內(nèi)皮細(xì)胞受損及血管通透性增加凝血功能障礙及微血栓形成凝血功

28、能障礙及微血栓形成高代謝和營養(yǎng)不良高代謝和營養(yǎng)不良 腸道細(xì)菌腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位及金黃色葡內(nèi)毒素移位及金黃色葡萄球菌外毒素萄球菌外毒素 受體與信號轉(zhuǎn)導(dǎo)受體與信號轉(zhuǎn)導(dǎo) 基因多態(tài)性基因多態(tài)性 三、臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)三、臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀臨床癥狀及監(jiān)測指標(biāo)及監(jiān)測指標(biāo)5 組織灌注組織灌注變變 化化 4 血流動血流動力學(xué)力學(xué) 1 全身表現(xiàn)全身表現(xiàn) 2 感感 染染 3 代謝變化代謝變化 6 器官功能障礙器官功能障礙 膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥膿毒癥一般指征一般指征 發(fā)熱 心率90次/分 呼吸30 次/分 意識狀態(tài)改變 明顯水腫 高糖血癥炎癥反應(yīng)指標(biāo)炎癥反應(yīng)指標(biāo) 白細(xì)胞增多 C反應(yīng)蛋白 正常

29、值2個標(biāo)準(zhǔn)差 降鈣素原正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差 血流動力學(xué)指標(biāo)血流動力學(xué)指標(biāo) 低血壓 混合靜脈血氧飽 和度70% 心排出指數(shù) 3.5L/（minm2） 器官功能障礙指標(biāo)器官功能障礙指標(biāo) 低氧血癥 少尿，肌酐增加 凝血異常 血小板減少 腹脹 高膽紅素血癥 組織灌注指標(biāo)組織灌注指標(biāo) 高乳酸血癥（乳酸3mmol/L） 毛細(xì)血管再充盈時間延長 2秒或皮膚出現(xiàn)花斑四、治四、治 療療膿膿毒毒癥癥 抗感染治療抗感染治療 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 低潮氣量通低潮氣量通氣氣 對癥治療對癥治療 器官功能器官功能 監(jiān)測和支持監(jiān)測和支持 免疫調(diào)理免疫調(diào)理 治療治療 液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇 中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥治療1 1補液補液補液使補

30、液使CVP達到達到812mmHg平均動脈壓平均動脈壓65mmHg尿量尿量0.5ml/kgh中心靜脈或混合靜脈中心靜脈或混合靜脈氧飽和度（氧飽和度（SvO2或或 ScvO2）70%早期目標(biāo)治療早期目標(biāo)治療2 2血管活性藥物血管活性藥物（1）多巴胺）多巴胺（2）去甲腎上腺素）去甲腎上腺素（3）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺(一一) 液液 體體 復(fù)復(fù) 蘇蘇3.輸注紅細(xì)胞輸注紅細(xì)胞 液體復(fù)蘇使液體復(fù)蘇使CVP已達到已達到812mmHg，但，但SvO265%或或ScvO270%，Hb70g/L，應(yīng)輸注紅細(xì)，應(yīng)輸注紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容胞使血細(xì)胞比容30%，Hb升至升至7090g/L早期目標(biāo)治療早期目標(biāo)治療4.補充血

31、小板補充血小板血小板血小板5109/L時，即時，即給血小板懸液給血小板懸液12治療治療血小板在血小板在(530)109/L，且有明顯出血傾向時，且有明顯出血傾向時，應(yīng)考慮輸注血小板應(yīng)考慮輸注血小板(二二) 抗感染抗感染尋找、病控制感染灶尋找、病控制感染灶抗生素使用：抗生素使用：u經(jīng)驗性抗感染，聯(lián)合用藥，方譜、有良好組經(jīng)驗性抗感染，聯(lián)合用藥，方譜、有良好組織穿透力織穿透力u明確病原菌，由經(jīng)驗治療轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療明確病原菌，由經(jīng)驗治療轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療(48-(48-72h)72h)u窄譜抗生素連續(xù)用窄譜抗生素連續(xù)用7-10d7-10du防止菌群失調(diào)和真菌感染防止菌群失調(diào)和真菌感染(三三) 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)

32、激素u中等劑量的氫化可的松治療有利于早期高循中等劑量的氫化可的松治療有利于早期高循環(huán)動力膿毒性休克的逆轉(zhuǎn)；環(huán)動力膿毒性休克的逆轉(zhuǎn)；u推薦靜脈給氫化可的松推薦靜脈給氫化可的松200200300mg/d300mg/d，分，分3 3 4 4次給藥，連續(xù)次給藥，連續(xù)7d7d；u要用強有力的抗生素作保障。要用強有力的抗生素作保障。1. pH值值7.27.52. PaO25860mmHg或或 血氧飽和度血氧飽和度90%1. 潮氣量潮氣量 6ml/kg2. 平臺壓平臺壓30cmH2O3. PEEP 518cmH2O4. 允許高碳酸血癥允許高碳酸血癥方方 法法目目 標(biāo)標(biāo)(四四) 低潮氣量通氣低潮氣量通氣呼吸機

33、停用指征呼吸機停用指征(五五) 器官功能監(jiān)測和支持器官功能監(jiān)測和支持u血流動力學(xué)和呼吸功能血流動力學(xué)和呼吸功能u監(jiān)測凝血功能監(jiān)測凝血功能u監(jiān)測胃腸黏膜監(jiān)測胃腸黏膜pHpHu肝功能肝功能u尿量、血肌酐、尿素氮尿量、血肌酐、尿素氮uGlasgowGlasgow昏迷評分監(jiān)測意識昏迷評分監(jiān)測意識(六六) 對癥治療對癥治療u一般治療一般治療u鎮(zhèn)靜藥、止痛藥和神經(jīng)肌肉阻斷劑鎮(zhèn)靜藥、止痛藥和神經(jīng)肌肉阻斷劑u控制血糖控制血糖u腎臟替代治療腎臟替代治療u碳酸氫鈉治療碳酸氫鈉治療u預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防深靜脈血栓u預(yù)防性潰瘍預(yù)防性潰瘍(七七) 免疫調(diào)理治療免疫調(diào)理治療u各類炎癥介質(zhì)抗體；各類炎癥介質(zhì)抗體；u各類炎癥介

34、質(zhì)受體拮抗劑；各類炎癥介質(zhì)受體拮抗劑；u抗炎癥反應(yīng)藥抗炎癥反應(yīng)藥烏司他??；烏司他??；u自由基清除劑自由基清除劑(八八) 中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥治療u清熱解毒、活血化瘀、扶正養(yǎng)陰；清熱解毒、活血化瘀、扶正養(yǎng)陰；u血必凈治療。血必凈治療。小小 結(jié)結(jié)病例分析病例分析思考題思考題病病 例例v一般情況：患者，男，36歲，陜西周至縣農(nóng)民。入院日：，出院日：，主訴：發(fā)冷發(fā)熱伴進行性消瘦月余，痰血并左眼腫痛1周。 患者1月前始不明原因發(fā)冷發(fā)熱，有時寒戰(zhàn)，體溫波動在36.439以上，多在午后及夜間升高，有時輕咳、無汗。自服“利君沙”，靜滴“先鋒霉素”、“克林霉素”等藥無效。34天后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查后以“糖尿病”給予治療，

35、亦無效。 v病情日漸加重，食呆納差，1月中體重下降約30kg，患者極度乏力，來我院前已臥床不起。入院前1周出現(xiàn)棕紅色粘液血痰，左眼腫痛、怕光、流淚，全身肌肉酸痛，尤雙下肢為重，大便數(shù)日未解，尿少色黃，病程中無呼吸困難及意識障礙。 v入院時查體：T39.5，P108次/min，R44次/min，BP98/68mmg，神清，萎糜，極度消瘦，衰竭態(tài)，被迫臥位，查體配合困難，皮膚彈性差，胸部散在出血點，左眼腫脹、流淚，畏光緊閉，球結(jié)膜充血水腫，唇干，咽紅，舌苔黃厚。 v雙肺呼吸音粗糙，心率108次/min，律齊，未聞病理性雜音。腹軟，全腹無壓痛，肝、脾肋下未及，腹未及腫塊。四肢骨瘦如柴，三角肌，魚際肌

36、及腓腸肌凸起均消失，肌肉觸痛明顯，下肢為甚，雙足壓陷性浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。 血 常 規(guī)尿 常 規(guī)血 糖W.B.C109/L N 血小板109/L 尿糖酮體（mmol/L）外院11.40.91470+28.6我院11.40.91443+13.23正常4100.50.71003003.66.1（一）化驗（一）化驗 肝 功血 氣ALTu ASTu 總蛋白g/L 白蛋白g/LPH PO2mmHg PCO2mmHg HCOmmol/L SBEmmol/L 結(jié)果11.25643.024.07.47882.332.8240.8正常4040608035557.357.4580100354522263 電解質(zhì) mmol/L K Na Cc Ca+ 結(jié)果 3.48 133.5 95.4 1.81正常 3.55.0 137145 98107 2.12.55（二）其他檢查（二）其他檢查 1心電圖：竇性心動過速，心率154次/min。2胸X光片：右肺感染 3胸CT：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)病灶，右上 肺片狀實變影，兩肺下葉膨脹不 全，雙胸腔少量積液 v4腹B超：2000 1/12肝右前后葉交界處見6.17.75.3cm，邊界欠清，中等偏低回聲區(qū)，內(nèi)有氣體回聲，脾略大；2000 7/12以上異常區(qū)增大為9.58.4cm腹腔少量積液。 v5