毒性中藥的運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)和思路(徐)

1、毒性中藥的使用經(jīng)驗(yàn)和思路毒性中藥的使用經(jīng)驗(yàn)和思路廣東省中醫(yī)院廣東省中醫(yī)院 徐國(guó)峰徐國(guó)峰毒性中藥的有效性毒性中藥的有效性毒性中藥的認(rèn)識(shí)毒性中藥的認(rèn)識(shí)毒性中藥使用思路毒性中藥使用思路毒性中藥應(yīng)用舉隅毒性中藥應(yīng)用舉隅毒性中藥的認(rèn)識(shí)毒性中藥的認(rèn)識(shí)毒性中藥概念l 什么是毒性中藥？l 指藥物的總稱，即凡藥均可謂之為“毒藥”：周禮天官冢宰云：毒藥者，總括藥餌而言，凡能除病者，皆可稱之為毒藥l 指藥物對(duì)人體的某種偏性：金元四大家張子和：“凡藥有毒也，非止大毒小毒謂之毒?！泵鞔鷱埦霸溃骸八幰灾尾?，因毒為能。”“凡可辟邪安正者，均可稱為毒藥?！眑 指藥物峻猛，可能發(fā)生毒副反應(yīng)：隋代巢元方在諸病源候論中稱：“凡藥物

2、云有毒及有大毒者，皆能變亂，于人為害者，亦能殺人”；明代類經(jīng)。卷四云： “毒藥，為藥之峻利者。”l 指具有一定毒性或副作用：唐新修本草、李時(shí)珍本草綱目和現(xiàn)行藥典，在藥物性味之下標(biāo)明的“大毒”、“有毒”和“小毒”，如生附子、生半夏、砒石、烏頭、馬錢子等。標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一毒性中藥概念l 有毒藥物概念：藥理作用強(qiáng)烈、其極量與中毒量或致死量比較接近的藥物。l 毒性中藥飲片：是毒性中藥材經(jīng)過(guò)正確的中醫(yī)藥理論、中藥炮制方法，經(jīng)過(guò)加工炮制后的，可直接用于中醫(yī)臨床的中藥。毒性中藥概念l 毒性中藥品種（28種）：砒石（紅砒、白砒）、砒霜、水銀、生馬錢子、生川烏、生草烏、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑蝥、

3、青娘蟲(chóng)、紅娘蟲(chóng)、生甘遂、生狼毒、生藤黃、生千金子、生天仙子、鬧羊花、雪上一枝蒿、紅升丹、白降丹、蟾酥、洋金花、紅粉、輕粉、雄黃。（醫(yī)療用毒性藥品管理辦法1988）毒性中藥概念l 2010年新版中華人民共和國(guó)藥典將毒性中藥分大毒、有毒和有小毒的藥材和飲片品種，其中大毒10種、有毒42種和有小毒31種。l 大毒是毒性劇烈，治療量與中毒量相近，容易致人中毒或死亡的中藥。l有巴豆、巴豆霜、斑蝥、草烏、川烏、紅粉、馬錢子、馬錢子粉、鬧羊花、天仙子。毒性中藥概念l 有毒是毒性較強(qiáng)，應(yīng)注意控制使用劑量，使用不當(dāng)會(huì)使人中毒或死亡的中藥。l 白附子、白果、白屈菜、半夏、蓖麻子、蒼耳子、蟾酥、常山、臭靈丹草、附子

4、、干漆、甘遂、華山參、金錢白花蛇、京大戟、苦楝皮、狼毒、兩頭尖、硫磺、木鱉子、蘄蛇、千金子、千金子霜、牽牛子、輕粉、全蝎、三棵針、山豆根、商陸、天南星、土荊皮、蜈蚣、仙茅、香加皮、雄黃、芫花、洋金花、罌粟殼、制草烏、制川烏、制天南星、朱砂。毒性中藥概念l 小毒是含毒成分較少，若長(zhǎng)期使用或超劑量使用會(huì)致人中毒的中藥。l艾葉、北豆根、草烏葉、川楝子、大皂角、地楓皮、丁公藤、飛揚(yáng)草、鶴虱、紅大戟、急性子、蒺藜 、金鐵鎖、九里香、榼藤子、苦木枝、苦杏仁、兩面針、綿馬貫眾、綿馬貫眾炭、南鶴虱、蛇床子、水蛭、土鱉蟲(chóng)、吳茱萸、小葉蓮、鴉膽子、翼首草、重樓、豬牙皂。毒性中藥概念l 現(xiàn)狀：多數(shù)中藥沒(méi)有經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的

5、藥理和毒理試驗(yàn)。把不良反應(yīng)統(tǒng)稱為毒性反應(yīng)，l 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不良反應(yīng)概念：l副作用l毒性反應(yīng)l后遺效應(yīng)l體制因素發(fā)生的特殊反應(yīng)。毒性中藥認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀l 毒性中藥使用認(rèn)識(shí)誤區(qū)l談虎色變l濫用過(guò)用l 毒性中藥劑量混亂霧區(qū)濫用中藥的后果l比利時(shí)中藥性腎病（單藥厚樸）l日本小柴胡湯事件（復(fù)方）有毒中藥的毒性反應(yīng)l 熟附子、炮附片、生附子、白附子l輕度：唇舌、頭皮、肢體輕微麻木，頭暈，眼花，惡心，腹瀉l中度：可見(jiàn)胸悶，呼吸困難，咽喉、食管、胃均有燒灼感，煩躁不安，心慌，心悸，呆滯l重度：可致心臟驟停而死亡有毒中藥的毒性反應(yīng)l 生川烏、制川烏l 輕度：肢體麻木，頭暈，眼花，惡心，腹瀉l 中度：胸悶，呼吸困難，咽喉、

6、食管、胃均有燒灼感，煩躁不安，心慌，心悸l 重度：腦部及全身各器官內(nèi)出血，心肌細(xì)胞受損，心臟驟停而死亡l 中毒癥狀以神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)為主,其次是消化系統(tǒng)癥狀，體征主要表現(xiàn)為心率紊亂、血壓下降、體溫降低、呼吸抑制、肌肉麻痹和中樞神經(jīng)功能紊亂等有毒中藥的毒性反應(yīng)l 細(xì)辛l輕度：惡心，嘔吐，頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直l中度：胸悶，煩躁，呼吸困難，紫紺，抽搐，角弓反張，肌肉震顫，全身緊張l重度：痙攣狀態(tài), 意識(shí)不清，四肢抽搐，呼吸麻痹而死亡l其它：致突變作用，磷中毒樣肝，腎脂肪變性有毒中藥的毒性反應(yīng)l 生半夏l 輕度：口腔和舌咽產(chǎn)生麻木、腫痛、張口困難l 中度：胃部不適，惡心及胸前壓迫感l(wèi) 重度：可使呼吸遲緩而

7、不整，痙攣，呼吸麻痹而死亡l 生麻黃l 輕度：出汗，頭暈，眼花，惡心l 中度：胸悶，呼吸困難，煩躁不安，心慌，心悸l 重度：大汗淋漓，心率增快, 呼吸急促, 心房纖顫致心臟驟停而死有毒中藥的毒性反應(yīng)l 制南星、生南星l 輕度：咽喉強(qiáng)烈燒灼刺熱感，流涎，惡心嘔吐l 中度：聲音嘶啞，呼吸困難l 重度：呼吸肌麻痹或呼吸衰竭而死 l 制馬錢子l 輕度：頭痛，惡心，嘔吐，食欲不振，腹痛，腹瀉l 中度：抽搐，呼吸困難、口唇發(fā)紺，煩躁不安，言語(yǔ)不清，視物不清，雙下肢強(qiáng)直，角弓反張，心慌，心悸l 重度：昏迷，呼吸麻痹或心臟驟停而死有毒中藥的毒性反應(yīng)l 生甘遂l輕度：咽部腫脹、充血，腹痛，惡心，嘔吐，l中度：劇

8、烈腹瀉水樣便，有里急后重感，頭暈，頭痛，心悸，脈微弱，發(fā)紺，脫水，血壓下降，痙攣，呼吸困難l重度：昏迷，瞳孔散大，呼吸、循環(huán)衰竭而死亡如何認(rèn)識(shí)中藥毒性l中藥治病的機(jī)理：l以偏糾偏是中藥治療疾病的基本原則，藥物都具有寒熱溫涼某種偏性，而不是說(shuō)所有藥物都含有毒性化學(xué)成分，用之得當(dāng)即可發(fā)揮治療作用，用之不當(dāng)則可毒害機(jī)體。l人得天地之全氣，故為萬(wàn)物之靈，亦可謂人身一小天地也。世間昆蟲(chóng)禽獸、草木金石，雖與人異類， 但亦秉天地陰陽(yáng)之氣而生，亦隨五運(yùn)六氣而長(zhǎng)，故其性與人相通。其與人所異者 ，唯不得天地之全氣，僅得天地之偏氣，故其性或偏于陰，或偏于陽(yáng)，或?yàn)榭嗪?，或?yàn)樾翢?。此萬(wàn)物不及人之處。如何認(rèn)識(shí)中藥毒性l

9、 運(yùn)用中醫(yī)理論化毒為藥l鄭壽全醫(yī)法圓通用藥敝端說(shuō)：“病之當(dāng)服，附子、大黃、砒霜皆是寶，病不當(dāng)服，參芪，鹿茸、枸杞都是砒霜?！保ㄈ趸橹委煱籽。﹍在辨證施治、遣方用藥時(shí)，不能只是看到某味藥的偏性上，而應(yīng)重視如何配伍、如何以藥之偏糾身體之偏的中醫(yī)之精髓。如何認(rèn)識(shí)中藥毒性l 中藥必須按照中藥、中醫(yī)理論作為指導(dǎo)思想，并以此作為行動(dòng)準(zhǔn)則。l水，喝的太多會(huì)中毒；氧，吸的太多也會(huì)中毒。毒性中藥使用思路毒性中藥使用思路毒性中藥使用思路劑量依據(jù)可靠l 劑量依據(jù)可靠l 辨證準(zhǔn)確l 配伍和煎煮合理l 中病即止l 炮制得法l 古今劑量換算l 以小青龍湯為例麻黃(去節(jié))、芍藥、細(xì)辛、干姜、甘草(炙)、桂枝(去皮)

10、各三兩（？克）五味子半升（？克）半夏(洗)半升（？克） 漢代一兩=現(xiàn)代多少克？毒性中藥使用思路劑量依據(jù)可靠毒性中藥使用思路劑量依據(jù)可靠l 古今劑量換算標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一l 一兩相當(dāng)于1.6gl陶弘景本草經(jīng)集注，日本漢方學(xué)家。l 一兩相當(dāng)于3gl李時(shí)珍本草綱目“今古異制，古之一兩，今用一錢可也”l二版( 1964年版) 傷寒論講義lI 979年版湖北中醫(yī)學(xué)院主編的傷寒論選讀l1995年版段富津主編的方劑學(xué)毒性中藥使用思路劑量依據(jù)可靠l 古今劑量換算標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一l 一兩相當(dāng)于8g，陳家驊根據(jù)金匱要略烏頭桂枝湯方后“以蜜二斤，煎減半，去渣，以桂枝湯五合解之，令得一升”l 一兩相當(dāng)于13.92gl清吳大澄用貨幣

11、較得l吳承洛中國(guó)度量衡史l中醫(yī)研究院主編中醫(yī)名詞術(shù)語(yǔ)選釋l南京中醫(yī)學(xué)院主編中藥大辭典毒性中藥使用思路劑量依據(jù)可靠 眾說(shuō)紛紜，無(wú)所適從。毒性中藥使用思路劑量依據(jù)可靠l 目前最可信的標(biāo)準(zhǔn)：一兩=15.625g，依據(jù)如下：l從考古分析來(lái)看：柯雪帆根據(jù)中國(guó)古代度量衡圖集中“光和大司銅權(quán)”考證。毒性中藥使用思路劑量依據(jù)可靠l 從以升為單位計(jì)量藥物的實(shí)際測(cè)重來(lái)看藥名藥名原方量（升）原方量（升）所在方劑所在方劑實(shí)測(cè)量（實(shí)測(cè)量（g） 藥典量（藥典量（g）麥門(mén)冬7麥門(mén)冬湯75612赤小豆3赤小豆當(dāng)歸散43830麻子仁2麻子仁丸20815酸棗仁2酸棗仁湯18815葦莖2葦莖湯6030杏仁1麻子仁丸1049半夏0.

12、5小青龍湯489l 從以數(shù)量為單位計(jì)量藥物的實(shí)際測(cè)重來(lái)看藥名原方量所在方劑實(shí)測(cè)量（g） 藥典量（g）水蛭30個(gè)抵擋湯1083附子3枚桂枝附子湯6315杏仁70個(gè)麻黃湯239桃仁50個(gè)桃核承氣湯179大棗30枚炙甘草湯12015枳實(shí)5枚大承氣湯309石膏1枚雞子大小青龍湯7060毒性中藥使用思路劑量依據(jù)可靠l 從方內(nèi)藥物重量相對(duì)分析（以桂枝湯為例）l桂枝湯：桂枝三兩 芍藥三兩 甘草二兩 生姜三兩 大棗十二枚l大棗一枚約為4gl一兩折合15g：桂枝45 芍藥45 甘草30 生姜45 大棗48l一兩折合3g：桂枝9 芍藥9 甘草6 生姜9 大棗48 毒性中藥使用思路劑量依據(jù)可靠l 從煎煮藥物和加水量

13、之比分析（以桂枝湯為例）l原方后注：右五味， 以水七升，微火煮取三升，去滓。l一兩折合15g：總量為213g，水1400ml，煮取600ml，藥水比例約1:7l一兩折合3g：總量為81g，水1400ml，煮取600ml，藥水之比約1:17l現(xiàn)代一般認(rèn)為藥與水的重量比例為1:6-8毒性中藥使用思路劑量依據(jù)可靠因此：一兩等于15.625g應(yīng)該是經(jīng)方本源劑量毒性中藥使用思路劑量依據(jù)可靠毒性中藥使用思路劑量依據(jù)可靠l 以此換算標(biāo)準(zhǔn)推斷小青龍湯l麻黃(去節(jié))、芍藥、細(xì)辛、干姜、甘草(炙)、桂枝(去皮)各三兩（45克）l五味子半升（30克）l半夏(洗)半升（65克）l 突破藥典常用量的理論依據(jù)。毒性中藥使

14、用思路辨證準(zhǔn)確l 在辨證施治的前提下大膽使用：l清徐靈胎：雖甘草、人參，誤用致害，皆毒藥之類也l 病情重者宜大，輕淺者宜小；急性病宜大，慢性病宜輕。l近代張錫純說(shuō)：所服之藥，病當(dāng)之，非人當(dāng)之，惟用藥不對(duì)病則人當(dāng)之而有害矣。藥本可除病，而往往服之不效，間有激動(dòng)其病愈加重者，此無(wú)他，藥不勝病故也，病足以當(dāng)其藥而綽有余力，藥何以能除病乎?毒性中藥使用思路辨證準(zhǔn)確l 部分醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)l李可治療心衰附子達(dá)500g。l仝小林治療流行性出血熱用石膏400g。l劉沛然細(xì)辛與臨床 用細(xì)辛親自品嘗120g生藥藥汁l劉文利用大黃起手120g。毒性中藥使用思路配伍和煎煮合理l 合理配伍l十棗湯配伍：芫花（熬） 甘遂 大戟 大棗十枚（掰）右上三味等分，各別搗為散。以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，內(nèi)藥末 。l四逆湯配伍：附子配伍甘草。l 煎煮合理l附子、烏頭等