燒傷感染與治療對(duì)策（課堂PPT）

1、1燒傷感染與治療對(duì)策燒傷感染與治療對(duì)策安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷科孫業(yè)祥2一、燒傷感染的常見病原菌一、燒傷感染的常見病原菌310年間年間6位細(xì)菌的排位及百分比位細(xì)菌的排位及百分比(上海瑞金醫(yī)院燒傷科）上海瑞金醫(yī)院燒傷科）排排位位1992年年1993年年細(xì)菌細(xì)菌百分比百分比細(xì)菌細(xì)菌百分比百分比1金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 34.00銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌38.952銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌19.78金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌22.093硝酸鹽陰性桿菌硝酸鹽陰性桿菌 7.11肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌9.884坂崎腸桿菌坂崎腸桿菌6.67表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌9.015奇異變形桿菌奇異變形

2、桿菌6.22奇異變形桿菌奇異變形桿菌4.366陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌5.78陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌4.364排排位位1994年年1995年年細(xì)菌細(xì)菌百分比百分比細(xì)菌細(xì)菌百分比百分比1金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌27.43銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌23.912銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌26.29金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌19.573陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌12.57表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌15.224肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌11.43坂崎腸桿菌坂崎腸桿菌13.045表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌6.86肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌8.706大腸埃希菌大腸埃希菌5.71D群非腸球菌群非腸球菌6.525排排位位1996

3、年年1997年年細(xì)菌細(xì)菌百分比百分比細(xì)菌細(xì)菌百分比百分比1銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌75.66銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌47.972金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌10.53金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌21.963D群非腸球菌群非腸球菌6.58肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌9.814肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌4.61醋酸鈣不動(dòng)桿菌醋酸鈣不動(dòng)桿菌4.055奇異變形桿菌奇異變形桿菌1.97表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌3.846大腸埃希菌大腸埃希菌0.66糞鏈球菌糞鏈球菌3.226排排位位1998年年1999年年細(xì)菌細(xì)菌百分比百分比細(xì)菌細(xì)菌百分比百分比1銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌34.24銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌50.5

4、62金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌22.90金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌18.723鮑氏不動(dòng)桿菌鮑氏不動(dòng)桿菌8.40表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌6.154糞鏈球菌糞鏈球菌6.30糞鏈球菌糞鏈球菌5.595溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌6.30大腸埃希菌大腸埃希菌3. 636表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌4.41產(chǎn)氣腸桿菌產(chǎn)氣腸桿菌3.357排排位位2000年年2001年年細(xì)菌細(xì)菌百分比百分比細(xì)菌細(xì)菌百分比百分比1銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌30.59金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌31.582金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌23.36銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌24.213肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌10.86表皮葡萄球菌表皮葡萄

5、球菌8.424表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌7.24肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌6.845陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌6.25糞鏈球菌糞鏈球菌6.326糞鏈球菌糞鏈球菌2.30奇異變形桿菌奇異變形桿菌5.268（一）革蘭陰性桿菌感染（一）革蘭陰性桿菌感染 910（二）革蘭陽性球菌感染（二）革蘭陽性球菌感染 1112燒傷感染的細(xì)菌學(xué)變遷燒傷感染的細(xì)菌學(xué)變遷13二、燒傷感染的途徑二、燒傷感染的途徑14燒傷創(chuàng)面感染燒傷創(chuàng)面感染 腸源性感染腸源性感染肺部感染肺部感染 院內(nèi)感染院內(nèi)感染 15（一）燒傷創(chuàng)面感染（一）燒傷創(chuàng)面感染 皮膚屏障破壞皮膚屏障破壞為細(xì)菌提供了為細(xì)菌提供了入侵門戶，創(chuàng)面微環(huán)境是感染的入侵門戶，創(chuàng)面微環(huán)

6、境是感染的溫床溫床16皮皮 膚膚正常皮膚正常皮膚 機(jī)械屏障機(jī)械屏障 免疫屏障免疫屏障17皮膚屏障受損皮膚屏障受損細(xì)菌入侵門戶開放細(xì)菌入侵門戶開放18后期創(chuàng)面壞死組織溶解后期創(chuàng)面壞死組織溶解感染溫床感染溫床19侵襲性感染侵襲性感染20腸道粘膜屏障破壞腸道粘膜屏障破壞為細(xì)菌、毒素易為細(xì)菌、毒素易位提供了條件，為內(nèi)源性感染開放了通位提供了條件，為內(nèi)源性感染開放了通道。道。（二二）腸源性感染）腸源性感染細(xì)菌、毒素易位細(xì)菌、毒素易位21腸道隱匿性休克腸道隱匿性休克屏障受損屏障受損22休克胃腸道缺血缺氧粘膜糜爛出 血應(yīng)激性潰瘍腸 道 細(xì) 菌毒 素 易 位腸源性超高代謝腸 源 性 感 染絨毛、絨毛、粘膜粘膜

7、粘膜粘膜糜爛糜爛23細(xì)菌毒素易位后果細(xì)菌毒素易位后果細(xì)菌細(xì)菌毒素毒素易位易位炎癥炎癥介質(zhì)介質(zhì)釋放釋放多器官功能不全綜合征多器官功能不全綜合征（MODSMODS）全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRSSIRS）腸源性超高代謝腸源性超高代謝24（三三）肺部感染）肺部感染 PMNPMN粘附扣留粘附扣留 肺損傷肺損傷 肺功能不全肺功能不全 肺部感染肺部感染創(chuàng)傷、感染創(chuàng)傷、感染激活激活中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞肺血流肺血流緩慢緩慢吸入性吸入性損傷損傷25（四）院內(nèi)感染（四）院內(nèi)感染26氣管切開氣管切開氣管切開切口、套管切口、套管濕化、吸痰濕化、吸痰感染感染27導(dǎo) 尿28深靜脈置管深靜脈置管29大手術(shù)3

8、0大換藥31三、燒傷嚴(yán)重感染的診治三、燒傷嚴(yán)重感染的診治32 3334嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染 Severe sepsis = sepsis + organ dysfunction3536 凡存在病原學(xué)證據(jù)或高度懷疑感染。且符合下述前四條凡存在病原學(xué)證據(jù)或高度懷疑感染。且符合下述前四條中兩條以上再加上第五條中任何一條即可診斷燒傷膿毒中兩條以上再加上第五條中任何一條即可診斷燒傷膿毒癥。癥。 體溫高于體溫高于39.039.0或低于或低于35.535.5，連續(xù)，連續(xù)3 3d d以上；以上； 心率高于心率高于120120次次minmin； 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.012.0 10109 9L L

9、，或或4.04.010109 9L L， 其中中性粒細(xì)胞多于其中中性粒細(xì)胞多于8080； 呼吸頻率高于呼吸頻率高于2828次次minmin； 燒傷臨床癥狀：精神抑郁、燒傷臨床癥狀：精神抑郁、煩躁或譫語；腹脹、腹瀉或煩躁或譫語；腹脹、腹瀉或消化道出血；舌質(zhì)綽紅、毛刺，消化道出血；舌質(zhì)綽紅、毛刺，干而無津表現(xiàn)。干而無津表現(xiàn)。燒傷嚴(yán)重感染燒傷嚴(yán)重感染-燒傷膿毒癥燒傷膿毒癥的診斷的診斷37燒傷病人嚴(yán)重感染的防治燒傷病人嚴(yán)重感染的防治 減少感染減少感染 溫床和來源溫床和來源 藥物防治藥物防治 維護(hù)免疫功能維護(hù)免疫功能 積極封閉創(chuàng)面（早期切削痂覆蓋）積極封閉創(chuàng)面（早期切削痂覆蓋） 加強(qiáng)各種管道（靜脈導(dǎo)管、

10、導(dǎo)尿管、加強(qiáng)各種管道（靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、氣切導(dǎo)管）的管理，氣切導(dǎo)管）的管理， 規(guī)范腸道、氣道管理規(guī)范腸道、氣道管理 合理使用抗生素合理使用抗生素（預(yù)防性、經(jīng)驗(yàn)性、目標(biāo)性）（預(yù)防性、經(jīng)驗(yàn)性、目標(biāo)性） 中和毒素中和毒素 平穩(wěn)度過休克期平穩(wěn)度過休克期 全身支持治療全身支持治療 炎癥介質(zhì)調(diào)控炎癥介質(zhì)調(diào)控38四、經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素策略四、經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素策略 降階梯治療策略降階梯治療策略39根據(jù)燒傷感染常見病原菌和病房在這一時(shí)期的燒傷創(chuàng)面細(xì)菌生態(tài)學(xué)資料，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，推斷可能的病原菌，并參考病房的細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀和根據(jù)細(xì)菌耐藥機(jī)制，選用合適的抗生素40（一）抗生素應(yīng)用時(shí)機(jī)與療程（一）抗生素應(yīng)用時(shí)機(jī)與療程4

11、11. 一般燒傷一般燒傷-傷后傷后4天天 燒傷后燒傷后4天內(nèi)，應(yīng)用有效的局部抗菌藥天內(nèi)，應(yīng)用有效的局部抗菌藥物，通常創(chuàng)面感染尚未達(dá)到發(fā)生膿毒物，通常創(chuàng)面感染尚未達(dá)到發(fā)生膿毒癥的程度癥的程度 早期膿毒癥多數(shù)發(fā)生在傷后早期膿毒癥多數(shù)發(fā)生在傷后57天天 結(jié)合圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素結(jié)合圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素422. 嚴(yán)重?zé)齻麌?yán)重?zé)齻?傷后傷后24h48h 膿毒癥高危者，休克期病情不穩(wěn)定膿毒癥高危者，休克期病情不穩(wěn)定 傷后傷后24h48h進(jìn)行切削痂手術(shù)進(jìn)行切削痂手術(shù)433. 抗生素療程抗生素療程 預(yù)防性治療控制在預(yù)防性治療控制在710天天 治療膿毒癥，在膿毒癥控制后，停用治療膿毒癥，在膿毒癥控制后，

12、停用 圍手術(shù)期圍手術(shù)期34天天44（二）細(xì)菌與耐藥的 流行病學(xué)資料45銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物敏感性銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物敏感性%抗菌藥物銅綠假單胞菌（1790株）敏感中介耐藥頭孢哌酮-舒巴坦671815頭孢他啶79417氨曲南552421亞胺培南8121746腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物敏感性腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物敏感性%抗菌藥物抗菌藥物大腸埃希菌大腸埃希菌（3051）變形桿菌屬變形桿菌屬（357）克雷伯菌屬克雷伯菌屬（2118）枸櫞酸菌屬枸櫞酸菌屬（208）腸桿菌屬腸桿菌屬（1143）莫根菌屬莫根菌屬（110）沙雷菌屬沙雷菌屬（133）敏感敏感耐藥耐藥敏感敏感耐藥耐藥敏感敏感耐藥耐藥敏感敏感耐藥耐

13、藥敏感敏感耐藥耐藥敏感敏感耐藥耐藥敏感敏感耐耐藥藥頭孢他啶頭孢他啶79.03.693.05.957.969.822.957.433.574.516.488.610.6頭孢吡肟頭孢吡肟89.06.792.05.476.415.079.915.177.415.798.11.985.98.6氨曲南氨曲南56.09.086.411.143.631.055.934.347.041.686.47.275.018.2亞胺培南亞胺培南99.40.498.40.899.20.798.50.598.51.495.02.797.03.0環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星43.953.073.714.763.527.856.835.9

14、66.823.750.537.679.415.3阿米卡星阿米卡星88.59.285.713.469.528.278.216.875.320.186.412.785.511.5%476種種G-桿菌對(duì)抗菌藥物敏感性桿菌對(duì)抗菌藥物敏感性%菌種菌種（菌株數(shù)）（菌株數(shù)）亞氨培南頭孢他啶頭孢吡肟哌拉西林-三唑巴坦頭孢哌酮-舒巴坦替卡西林-克拉維酸環(huán)丙沙星阿米卡星大腸埃希菌大腸埃希菌（36）100.097.286.191.780.661.147.291.7克雷伯菌屬克雷伯菌屬*（28）100.075.082.178.689.364.371.489.3陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌（13）100.038.576.953

15、.861.530.861.592.3鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌（24）10020.825.020.891.716.720.841.7銅綠假單孢菌銅綠假單孢菌（43）79.179.176.795.388.462.874.474.4嗜麥芽窄食單嗜麥芽窄食單孢菌（孢菌（13）076.992.369.292.392.376.923.148 銅綠假單孢菌和腸桿菌科細(xì)菌耐藥性銅綠假單孢菌和腸桿菌科細(xì)菌耐藥性（19982000）抗菌藥物銅綠假單孢桿菌腸桿科細(xì)菌總菌株耐藥菌株耐藥率%總菌株耐藥菌株耐藥率%頭孢哌酮12811388.28965254.17頭孢他啶12411491.94962930.21頭孢哌酮-舒

16、巴坦1299573.46961818.75阿米卡星11711094.02814251.85奈替米星12075.83955355.79亞胺培南1259979.209255.43492003和2004上海細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究不同碳青霉烯對(duì)綠膿桿菌敏感率73.90%73.30%79.50%72.90%68.00%70.00%72.00%74.00%76.00%78.00%80.00%20032004年份年份敏感率敏感率亞胺培南亞胺培南美羅培南美羅培南b2005年第5卷第1期，第4期，中國(guó)抗感染化療雜志502003和2004上海碳青霉烯類藥物使用量變化IMS數(shù)據(jù)0.90%61.50%0.00%0.00%1

17、0.00%10.00%20.00%20.00%30.00%30.00%40.00%40.00%50.00%50.00%60.00%60.00%70.00%70.00%2004/20032004/2003增長(zhǎng)率增長(zhǎng)率亞胺培南亞胺培南美羅培南美羅培南bIMS data, 2003-200451（三）（三） - -內(nèi)酰胺酶對(duì)內(nèi)酰胺酶對(duì) - -內(nèi)內(nèi) 酰胺類抗生素作用酰胺類抗生素作用52 -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶相關(guān)細(xì)菌相關(guān)細(xì)菌滅活的抗生素滅活的抗生素不受影響的抗生素不受影響的抗生素質(zhì)粒介導(dǎo)的普通型質(zhì)粒介導(dǎo)的普通型 -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶TEM、SHV、OXA等等多種多種G-桿菌桿菌青霉素類、一代青霉素類、一代頭

18、孢菌素、頭孢頭孢菌素、頭孢孟多孟多二、三、四代頭孢菌二、三、四代頭孢菌素，單環(huán)類、頭霉素素，單環(huán)類、頭霉素類、碳青霉烯類類、碳青霉烯類質(zhì)粒介導(dǎo)的質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBLs、TEM-3TEM-29、SHV-2SHV9、KI、PER-1,2等等克雷白肺炎桿菌、克雷白肺炎桿菌、大腸桿菌、腸桿菌大腸桿菌、腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌、屬、枸櫞酸桿菌、沙雷菌屬、沙門菌沙雷菌屬、沙門菌屬屬青霉素類青霉素類一、二、三、四一、二、三、四代頭孢菌素、代頭孢菌素、單環(huán)類單環(huán)類頭霉素類、碳青霉烯頭霉素類、碳青霉烯類類質(zhì)粒介導(dǎo)質(zhì)粒介導(dǎo)AmpC酶酶克雷白肺炎桿菌、克雷白肺炎桿菌、大腸桿菌大腸桿菌青霉素類、一、青霉素類、一、二、三代頭

19、孢菌二、三代頭孢菌屬、頭霉素類、屬、頭霉素類、單環(huán)類單環(huán)類四代頭孢菌素、碳青四代頭孢菌素、碳青霉烯類霉烯類染色體介導(dǎo)染色體介導(dǎo)AmpC酶酶銅綠假單胞菌、陰銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、枸櫞酸溝腸桿菌、枸櫞酸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌桿菌、粘質(zhì)沙雷菌青霉素類、一、青霉素類、一、二、三代頭孢菌二、三代頭孢菌素、頭霉素類、素、頭霉素類、單環(huán)類單環(huán)類四代頭孢菌素、碳青四代頭孢菌素、碳青霉烯類霉烯類染色體介導(dǎo)和質(zhì)粒介染色體介導(dǎo)和質(zhì)粒介導(dǎo)的含鋅金屬酶導(dǎo)的含鋅金屬酶銅綠假單胞菌、嗜銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌全部全部 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類53（四）經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用應(yīng)用抗生素抗生素541. G-桿菌感染桿菌感染抗菌譜覆蓋銅綠假單孢菌和腸桿菌科細(xì)菌抗菌譜覆蓋銅綠假單孢菌和腸桿菌科細(xì)菌552. 葡萄球菌屬感染葡萄球菌屬感染去甲萬古霉素或萬古霉素為首選，尤其是對(duì)于MRSA、MRSE也可以選用替考拉寧替考拉寧（壁霉素）與（壁霉素）與斯沃斯沃 （利（利奈唑胺）奈唑胺）563. 未確定未確定G-桿菌或桿菌或G+球菌、球菌、G-桿菌桿菌+G+球菌球菌針對(duì)G-桿菌兼須G+球菌適當(dāng)選擇為： 亞胺培南+去甲萬古霉素應(yīng)用碳青霉烯類背景下發(fā)生全身感染，高度懷疑