膿毒癥護(hù)理查房（課堂PPT）

1、膿毒癥護(hù)理查房膿毒癥護(hù)理查房重癥醫(yī)學(xué)科 血液凈化在治療膿毒癥中的應(yīng)用血液凈化在治療膿毒癥中的應(yīng)用血液凈化應(yīng)用的護(hù)理血液凈化應(yīng)用的護(hù)理查查房房目目的的了解膿毒癥的定義及表現(xiàn)了解膿毒癥的定義及表現(xiàn)膿毒癥膿毒癥查房?jī)?nèi)容查房?jī)?nèi)容血液凈化治療血液凈化治療膿毒癥治療膿毒癥治療膿毒癥病因膿毒癥病因膿毒癥定義、臨床表現(xiàn)膿毒癥定義、臨床表現(xiàn)查體、病例介紹查體、病例介紹病例介紹病例介紹3 3床床 男性男性 7070歲歲診斷診斷：膿毒癥 冠心病 心臟支架植入術(shù)后 高血壓病 腎功能不全病例簡(jiǎn)介病例簡(jiǎn)介 2010.12.16無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高40，并有神志恍惚、反應(yīng)遲鈍，入呼吸內(nèi)科給美羅培南、利奈唑胺、多巴胺等抗

2、炎、升壓、營(yíng)養(yǎng)支持治療，因病情危重，12.17轉(zhuǎn)入ICU治療。 T 36.5 P 89次/分 BP 130/70mmhg SO2 98% 給抗炎、保肝、營(yíng)養(yǎng)支持及連續(xù)血液凈化治療，好轉(zhuǎn)，12.21出現(xiàn)口咽、面部水泡，診斷：?jiǎn)渭儼捳?，現(xiàn)已結(jié)痂。12.24轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科。既往史、過(guò)敏史既往史、過(guò)敏史 高血壓 10年 冠心病 10余年 膽結(jié)石 8年 前列腺增生7年 冠狀動(dòng)脈支架5年 拜阿司匹靈過(guò)敏拜阿司匹靈過(guò)敏治療治療 多巴胺、間羥胺泵入 美羅培南 1.0 bid 烏司他丁 200萬(wàn)u 泵入 異甘草酸鎂200mg 利奈唑胺 0.6 bid TPN等 血液凈化輔助檢查輔助檢查12.16 CT：右肺下葉小結(jié)

3、節(jié) 雙肺間質(zhì)性改變 膽囊結(jié)石 膽囊炎12.23 CT：左肺下葉炎癥 右肺中葉小結(jié)節(jié) 雙側(cè)胸膜增厚、雙側(cè)胸腔積液 膽囊結(jié)石、膽囊炎實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查12.1612.17前前12.18后后12.19前前12.20后后12.21前前12.22后后WBC11.8*10941.85*10939.6*10925.3*1098.6*10911.2*1098.3*109N91.6%93.8%80.8%79.3%58.7%PLT73*10949*10958*10946*10933*10940*10979*109BUN29.614.2CR255.5 154.8ALT11573AST13764LAC4.21.7D

4、-D143607564365365內(nèi)毒素內(nèi)毒素1.0360.035實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查12.16 血培養(yǎng)：革蘭氏陰性桿菌感染 大腸埃希菌12.17 CRRT前，APTT 不凝膿毒癥膿毒癥查房?jī)?nèi)容查房?jī)?nèi)容血液凈化治療血液凈化治療膿毒癥治療膿毒癥治療膿毒癥病因膿毒癥病因膿毒癥定義、臨床表現(xiàn)膿毒癥定義、臨床表現(xiàn)查體、病例介紹查體、病例介紹膿毒癥的定義膿毒癥的定義膿毒血癥(sepsis)是指感染和創(chuàng)傷等誘發(fā)的劇烈全身性炎癥反應(yīng)，并引起組織器官繼發(fā)性損傷的臨床癥候群。膿毒癥的相關(guān)概念膿毒癥的相關(guān)概念 全身炎癥反應(yīng)（全身炎癥反應(yīng)（SIRS）：是機(jī)體對(duì)于多種外界損傷因素（感染或非感染）所發(fā)生的急性生理性反應(yīng)

5、。 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫38 或90次/分 呼吸30次/分或PCO2 12*109或0.1 符合兩條或兩條以上診斷為膿毒癥。符合兩條或兩條以上診斷為膿毒癥。 膿毒癥的相關(guān)概念膿毒癥的相關(guān)概念 重癥膿毒癥：重癥膿毒癥：是膿毒癥病人出現(xiàn)了低灌注和臟器功能失調(diào)。是介于膿毒癥到膿毒癥休克的中間過(guò)程。 膿毒性休克：膿毒性休克：是膿毒癥病人出現(xiàn)了低灌注和持續(xù)性低血壓（收縮壓90mmHg）膿毒癥臨床表現(xiàn)膿毒癥臨床表現(xiàn) 革蘭陰性菌感染后數(shù)小時(shí)即可發(fā)生膿毒癥性休克，主要表現(xiàn)為血壓急劇下降、發(fā)熱、腹瀉與彌散性凝血等癥狀。在臨床上，膿毒血癥導(dǎo)致的膿毒癥性休克是重癥監(jiān)護(hù)患者最常見(jiàn)的死亡原因，死亡率可達(dá)20%80%。

6、細(xì)菌的內(nèi)毒素成分所激發(fā)的免疫性炎癥是導(dǎo)致膿毒性休克的主要原因。膿毒癥膿毒癥查房?jī)?nèi)容查房?jī)?nèi)容膿毒癥治療膿毒癥治療膿毒癥病因膿毒癥病因膿毒癥定義、臨床表現(xiàn)膿毒癥定義、臨床表現(xiàn)查體、病例介紹查體、病例介紹膿毒癥病因膿毒癥病因 細(xì)菌、真菌感染均可導(dǎo)致膿毒血癥。 導(dǎo)致膿毒血癥的革蘭陽(yáng)性致病菌包括：葡萄球菌、 鏈球菌和腸球菌。 引起膿毒血癥的革蘭陰性致病菌多屬于腸桿菌科，包括大腸埃希菌，克雷伯菌和銅綠假單胞菌等，其中以大腸埃希菌感染最為常見(jiàn)。 大腸埃希菌是自然界普遍存在的條件致病菌。正常情況下生長(zhǎng)在腸道內(nèi)，是人體不可缺少的有益菌。 大腸埃希菌的感染與創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)和透析等治療環(huán)節(jié)關(guān)系密切。其感染常始發(fā)于

7、泌尿道、肺部、腹部和皮膚，因細(xì)菌在血液中大量繁殖或菌體內(nèi)毒素成分大量入血而致病。膿毒癥膿毒癥查房?jī)?nèi)容查房?jī)?nèi)容血液凈化治療血液凈化治療膿毒癥治療膿毒癥治療膿毒癥病因膿毒癥病因膿毒癥定義、臨床表現(xiàn)膿毒癥定義、臨床表現(xiàn)查體、病例介紹查體、病例介紹膿毒癥治療膿毒癥治療 早期調(diào)整組織供氧量 糾正胰島素抵抗 抗凝治療 血管活性藥物 烏司他丁 早期使用抗生素 血液凈化治療為什么？為什么？ 膿毒癥早期，常表現(xiàn)為血容量不足、外周血管擴(kuò)張、心肌抑制和高代謝狀態(tài)。高代謝會(huì)引起過(guò)度的氧需求，而循環(huán)衰竭會(huì)引發(fā)組織氧供不足，兩者協(xié)同可導(dǎo)致全身組織缺氧。早期積極改善心臟前、后負(fù)荷和收縮力可提高膿毒癥患者的生存率。措施包括補(bǔ)

8、充液體、血管活性物質(zhì)及紅細(xì)胞為什么？為什么？ 胰島素對(duì)于膿毒癥的保護(hù)性機(jī)制：可能與調(diào)控初期炎性反應(yīng)有關(guān)，伴有高血糖的膿毒癥患者體內(nèi)中性粒細(xì)胞吞噬作用受損，糾正高血糖可改善其吞噬細(xì)菌的膿毒癥休克時(shí)血管對(duì)血管收縮劑敏感度降低，以致血管持續(xù)性擴(kuò)張，導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓。常用的血管升壓藥中，去甲腎上腺素現(xiàn)被認(rèn)為是治療膿毒性休克的常規(guī)首選用藥。它對(duì)增加腎灌注和尿量,改善腎功能均有明顯作用。內(nèi)毒素是革蘭氏陰性菌胞壁結(jié)構(gòu)的組分之一，只有早期使用抗生素，抑制細(xì)菌的繁殖,才可防止內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，細(xì)菌大量繁殖后才使用抗生素會(huì)加重內(nèi)毒素血癥。D-D FDP 3P的關(guān)系D-D的水平升高，表明體內(nèi)存在著頻繁的纖維蛋白降解過(guò)

9、程。 D-D是深靜脈血栓，肺栓塞，DIC的關(guān)鍵指標(biāo)。DIC時(shí)，由于廣泛的微血栓形成，以及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，導(dǎo)致D-D水平顯著增高，其敏感性和特異性顯著高于血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原定量、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）等篩選檢測(cè)試驗(yàn)纖維蛋白原與全血粘度、血沉及血小板聚集之間呈顯著正相關(guān)，F(xiàn)DP含量升高，可使血液粘度增高，紅細(xì)胞、血小板聚集增高，從而使血液處于高凝狀態(tài)，促進(jìn)血栓形成。 3P試驗(yàn)陽(yáng)性，常見(jiàn)于DIC伴繼發(fā)性纖溶的早期。而在DIC后期，因纖溶物質(zhì)極為活躍，纖維蛋白單體及纖維蛋白碎片X均被消耗，結(jié)果3P試驗(yàn)反呈陰性。烏司他丁烏司他丁 是一種廣譜蛋白酶抑制劑，多種酶有抑制作用。 抑制過(guò)度的炎性反

10、應(yīng) 能夠改善微循環(huán) 改善膿毒癥患者的凝血狀態(tài) 能抑制急性肺損傷時(shí)炎性細(xì)胞的聚集和激活，減輕肺水腫，保護(hù)肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性，防止肺臟進(jìn)一步損傷，改善肺功能。 保護(hù)胃腸的黏膜,抑制細(xì)菌的移位 保護(hù)腦細(xì)胞的功能膿毒癥膿毒癥查房?jī)?nèi)容查房?jī)?nèi)容血液凈化治療血液凈化治療膿毒癥治療膿毒癥治療膿毒癥病因膿毒癥病因膿毒癥定義、臨床表現(xiàn)膿毒癥定義、臨床表現(xiàn)查體、病例介紹查體、病例介紹血液凈化治療 CVVHD 彌散 小分子物質(zhì) CVVH 對(duì)流 中分子物質(zhì) 血液吸附 濾膜吸附作用清除炎性介質(zhì) 血漿濾過(guò)吸附（CPFA） 血漿置換CBP治療膿毒癥的作用通過(guò)彌散或?qū)α鳟a(chǎn)生的吸附/濾過(guò)作用，清除促炎、抗炎介質(zhì)和血管活性物質(zhì) 與膜接觸有關(guān)的反應(yīng)： 激活白細(xì)胞和前炎癥反應(yīng) 消耗血小板 其它作用 降低血液溫度，治療發(fā)熱 抗凝可能起到抗炎作用 減輕組織水腫，改善供氧和器官功能 清除乳酸(