胎兒窘迫早產(chǎn)妊娠相關(guān)綜合征（課堂PPT）

1、1胎兒窘迫胎兒窘迫Fetal distress復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 李桂英副教授2定義定義: 缺氧、危及生命。3危害：圍生兒死亡的首要原因。兒童智力低下的主要原因。l 先天性疾病遺傳咨詢中60%為智力低下；l 智力低下中90%為產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后缺氧，10%為遺傳因素；l 重度窒息中，4.1%有智力低下；l 新生兒窒息20分鐘后好轉(zhuǎn)者，36.4%智力低下。45病因：胎兒獲得充分氣體交換的五個(gè)重要環(huán)節(jié)： 母體血液中氧含量充足， 子宮胎盤(pán)血循環(huán)通暢， 絨毛間隙氣血交換正常， 臍帶血循環(huán)通暢，1.胎兒心肺功能和血紅蛋白正常。6分類：急性胎兒窘迫：慢性胎兒窘迫：7臨床表現(xiàn)：胎動(dòng)減少或消失、胎心率異常、

2、羊水糞染、羊水過(guò)少。胎 兒生長(zhǎng)受限。8診斷：目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。監(jiān)測(cè)手段的利用很不平衡， 各種現(xiàn)有的監(jiān)測(cè)手段均存在假陰性和假陽(yáng)性， 醫(yī)務(wù)人員在判斷結(jié)果時(shí)存在很大的個(gè)體差異。診斷應(yīng)根據(jù)下列監(jiān)測(cè)方法的結(jié)果綜合臨床全面分析。9監(jiān)測(cè)方法: 胎動(dòng)計(jì)數(shù) 胎兒電子監(jiān)護(hù): NST(non-stress test):無(wú)應(yīng)激試驗(yàn):觀察胎動(dòng)時(shí)胎心率的變化,了解胎兒的儲(chǔ)備力. OCT(oxytocin challenge test):催產(chǎn)素激惹試驗(yàn): CST(contraction stress test)宮縮應(yīng)激試驗(yàn):觀察宮縮時(shí)胎心率的變化. 胎兒生物物理評(píng)分(Biophysical profile sco

3、res BPPs) 胎盤(pán)功能檢查 胎兒血?dú)夥治觯涸\斷胎兒窘迫的黃金標(biāo)準(zhǔn) 1. 羊水胎糞污染1011胎動(dòng)減少或消失： 胎兒電子監(jiān)護(hù)異常：下列情況應(yīng)考慮胎兒有缺氧可能：1. 胎心率160bpm甚至180bpm持續(xù)10分鐘，注意除外感染、藥物及心臟缺陷。122）胎心率120bpm持續(xù)10分鐘，也應(yīng)注意藥物及心臟缺陷。133）NST無(wú)反應(yīng)型，發(fā)生率高達(dá)1520%，故需在24小時(shí)重復(fù)，如兩次無(wú)反應(yīng)型，應(yīng)進(jìn)一步做OCT或生物物理評(píng)分(BPP），OCT（+）或BPP 3分示胎兒窘迫。14OCT（+）晚期減速連續(xù)出現(xiàn)（一般為晚期減速連續(xù)出現(xiàn)（一般為3 3次以上）次以上）或多發(fā)重度變異減速或多發(fā)重度變異減速15

4、164）反復(fù)出現(xiàn)的各種減速伴變異降低或缺失。1718G1P040W 門診胎監(jiān)心動(dòng)過(guò)緩，立即入院。馬上入手術(shù)室，再聽(tīng)胎心，消失，B超死胎，產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸3圈。19 胎兒生物物理評(píng)分低下：3分示胎兒窘迫，47分胎兒可能缺氧。 胎盤(pán)功能低下：孕婦尿E310mg/24h，孕婦血清HPL4mg/L或突然下降50% 羊水胎糞污染：206.胎兒血?dú)夥治觯涸\斷胎兒窘迫的黃金標(biāo)準(zhǔn)。 pH7.2,PO210mmHg,PCO260mmHg，為酸中毒7.宮高腹圍小于正常：21處理：一、急性胎兒窘迫：原則：采取果斷措施，緊急處理。 尋找病因，予以治療， 吸氧， 盡快終止妊娠，1.作好新生兒窒息搶救準(zhǔn)備。22二、慢性胎

5、兒窘迫： 原則：根據(jù)原發(fā)病的特點(diǎn)及其嚴(yán)重程度、孕周和胎兒成熟度以及胎兒窘迫的嚴(yán)重程度，綜合判斷，酌情處理。 一般處理： 終止妊娠：1.期待療法：23有關(guān)英語(yǔ)單詞：Fetal distress 胎兒窘迫neonatal asphyxia 新生兒窒息Fetal heart rate FHR 胎心率Fetal movement FM 胎動(dòng)cardiotocography 胎心監(jiān)護(hù)Non-stress test NST 無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)Oxytosin challenge test OCT 催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)Contraction stress test CST 宮縮應(yīng)激試驗(yàn)Biophysical profil

6、e scores BPPs 生物物理評(píng)分24復(fù)習(xí)思考題：1.胎兒窘迫的原因，2.如何診斷胎兒窘迫？3.一旦出現(xiàn)胎兒窘迫如何處理？25早產(chǎn)Preterm labour26前言定義：發(fā)生率：5%15%逐年上升：與多胎妊娠增加、對(duì)產(chǎn)科并發(fā)癥的干預(yù)增加、超聲準(zhǔn)確估計(jì)孕齡等有關(guān)。早產(chǎn)兒的并發(fā)癥：孕周越小，出生體重越低，預(yù)后越差。27病因： 孕期感染：絨毛膜羊膜炎：細(xì)菌內(nèi)毒素刺激胎膜產(chǎn)生細(xì)胞因子前列腺素產(chǎn)生。1.非生殖道感染性疾?。喝缒I盂腎炎、肺炎、瘧疾、流感等的發(fā)熱反應(yīng)，激活前列腺素活性。28 胎膜早破 早產(chǎn)中57%是發(fā)生在胎膜早破之后，尤其是胎膜早破后并發(fā)感染者，早產(chǎn)發(fā)生機(jī)會(huì)更大。29 子宮異常： （

7、一 ）子宮畸形： （二）子宮過(guò)度膨脹： （三）宮頸內(nèi)口關(guān)閉不全 妊娠并發(fā)癥/合并癥： 胎兒畸形： 吸煙、營(yíng)養(yǎng)不良、孕期體重增加少及使用可卡因或酒精等 心理緊張： 原因不明：約占早產(chǎn)的20%。30臨床表現(xiàn)既往史既往史:晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)傷史晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)傷史癥狀：見(jiàn)紅癥狀：見(jiàn)紅, 陰道分泌物出現(xiàn)陰道分泌物出現(xiàn), 陣痛陣痛, 腰背部疼痛腰背部疼痛體征：體征：規(guī)律宮縮，間隔規(guī)律宮縮，間隔56min，持續(xù)，持續(xù)30sec以上以上伴宮頸管消失，宮口開(kāi)大伴宮頸管消失，宮口開(kāi)大可有可有: 陰道流血，流水陰道流血，流水與與Braxton Hicks 宮縮區(qū)別：31診斷：診斷：先兆早產(chǎn)：妊娠滿先兆早產(chǎn)：妊娠

8、滿28周后出現(xiàn)至少周后出現(xiàn)至少10分鐘一次的分鐘一次的規(guī)則宮縮，規(guī)則宮縮，而無(wú)宮頸的進(jìn)行性退縮及宮口擴(kuò)張。而無(wú)宮頸的進(jìn)行性退縮及宮口擴(kuò)張。早產(chǎn)臨產(chǎn)早產(chǎn)臨產(chǎn): (1) 妊娠滿妊娠滿28周周,不滿不滿37周周 (2) 有規(guī)律宮縮有規(guī)律宮縮:4次次/20min或或8次次/60min (3) 宮頸管縮短宮頸管縮短75% (4) 宮頸進(jìn)行性擴(kuò)張宮頸進(jìn)行性擴(kuò)張2cm以上以上不可避免早產(chǎn)：不可避免早產(chǎn)：子宮有規(guī)律性收縮子宮有規(guī)律性收縮1)宮頸擴(kuò)張至宮頸擴(kuò)張至4cm以上或胎膜已破裂。以上或胎膜已破裂。32早產(chǎn)的預(yù)測(cè)：早產(chǎn)的預(yù)測(cè)：（1）陰道）陰道B超檢查超檢查:宮頸長(zhǎng)度宮頸長(zhǎng)度,宮頸內(nèi)口宮頸內(nèi)口漏斗形成漏斗形成

9、宮頸長(zhǎng)度宮頸長(zhǎng)度宮頸總長(zhǎng)度的宮頸總長(zhǎng)度的25%預(yù)示早產(chǎn)可能性大。預(yù)示早產(chǎn)可能性大。陰性預(yù)測(cè)值更有價(jià)值陰性預(yù)測(cè)值更有價(jià)值3334（2）陰道后穹隆棉拭子檢測(cè)胎兒纖維陰道后穹隆棉拭子檢測(cè)胎兒纖維連接蛋白連接蛋白(fetal fibronectin, fFN):FFN是由胎盤(pán)滋養(yǎng)層細(xì)胞合成的一種糖蛋白，分是由胎盤(pán)滋養(yǎng)層細(xì)胞合成的一種糖蛋白，分布于蛻膜和絨毛膜之間，可能對(duì)著床及胎盤(pán)附著布于蛻膜和絨毛膜之間，可能對(duì)著床及胎盤(pán)附著于子宮起作用。于子宮起作用。1991年年Lockwood等最早研究發(fā)現(xiàn)孕早中期（最初等最早研究發(fā)現(xiàn)孕早中期（最初20周內(nèi)）宮頸陰道分泌物中?？砂l(fā)現(xiàn)周內(nèi)）宮頸陰道分泌物中?？砂l(fā)現(xiàn)FF

10、N，但當(dāng)，但當(dāng)絨毛膜與蛻膜融合完畢（約絨毛膜與蛻膜融合完畢（約20周）后周）后FFN很少測(cè)很少測(cè)到或在到或在50ng/ml以下。以下。3536孕孕20周后宮頸陰道分泌物周后宮頸陰道分泌物FFN50ng/ml， 提示提示:胎膜胎膜蛻膜分離蛻膜分離,有早產(chǎn)可能有早產(chǎn)可能FFN陰性者短期內(nèi)（陰性者短期內(nèi)（714天）分娩的可天）分娩的可能性很小，因此可將能性很小，因此可將FFN應(yīng)用于臨床，應(yīng)用于臨床，排除假性早產(chǎn)，避免不必要的處理。排除假性早產(chǎn)，避免不必要的處理。37治療：治療：原則：原則：胎兒存活，無(wú)畸形，無(wú)絨毛膜羊膜炎，胎窘，胎兒存活，無(wú)畸形，無(wú)絨毛膜羊膜炎，胎窘，無(wú)嚴(yán)重妊娠合并癥無(wú)嚴(yán)重妊娠合并癥

11、/并發(fā)癥，宮口并發(fā)癥，宮口1616次次/min /min 尿量尿量25ml/h25ml/h拮抗劑：拮抗劑：10%GS 10ml + 10% 10%GS 10ml + 10% 葡葡萄糖酸鈣萄糖酸鈣10ml iv10ml iv45（一）宮縮抑制劑（一）宮縮抑制劑3 3、鈣拮抗劑：、鈣拮抗劑： CaCa2+2+ 細(xì)胞內(nèi)流細(xì)胞內(nèi)流,抑制宮縮抑制宮縮 常用藥：硝苯地平（心痛定）常用藥：硝苯地平（心痛定）10mg q8h10mg q8h 禁用：充血性心力衰竭、主禁用：充血性心力衰竭、主A A瓣狹窄瓣狹窄 慎用：與慎用：與MgSOMgSO4 4合用合用46（一）宮縮抑制劑（一）宮縮抑制劑4、PG合成酶抑制劑

12、：吲哚美辛（消炎痛）合成酶抑制劑：吲哚美辛（消炎痛） 副作用：副作用： 動(dòng)脈導(dǎo)管提前關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管提前關(guān)閉- 肺肺A高壓高壓 抑制胎尿形成抑制胎尿形成 - 羊水減少羊水減少 應(yīng)用指征：其他治療無(wú)效，孕應(yīng)用指征：其他治療無(wú)效，孕34周前周前 禁用：消化性潰瘍禁用：消化性潰瘍475、催產(chǎn)素拮抗劑、催產(chǎn)素拮抗劑 - atosiban: Atosiban是一個(gè)非肽類催產(chǎn)素類似物，對(duì)催產(chǎn)素是一個(gè)非肽類催產(chǎn)素類似物，對(duì)催產(chǎn)素血管加壓素有競(jìng)爭(zhēng)性拮抗作用。血管加壓素有競(jìng)爭(zhēng)性拮抗作用。用法用量：初始劑量為用法用量：初始劑量為6.75mg，采用靜脈注射給藥；，采用靜脈注射給藥；再輸注再輸注3小時(shí)，每分鐘小時(shí)，每分鐘

13、300g；然后低劑量輸注，每；然后低劑量輸注，每分鐘分鐘100g，最多達(dá)，最多達(dá)45小時(shí)。持續(xù)治療應(yīng)不超過(guò)小時(shí)。持續(xù)治療應(yīng)不超過(guò)48小小時(shí)。整個(gè)療程中，總劑量不宜超過(guò)時(shí)。整個(gè)療程中，總劑量不宜超過(guò)330mg。48（二）控制感染（二）控制感染（三）（三）糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟、糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟、 也減少腦出血、壞死性小腸炎也減少腦出血、壞死性小腸炎地塞米松地塞米松5mg肌注，每肌注，每12小時(shí)一次，小時(shí)一次，兩天。兩天。倍他米松倍他米松12mg12mg肌注，每天一次，共肌注，每天一次，共2 2次。次。49機(jī)理:倍他米松和地塞米松能有效通過(guò)胎盤(pán)，進(jìn)入胎兒細(xì)胞，與細(xì)胞內(nèi)受體結(jié)合，刺激肺上皮細(xì)胞分化

14、為胎兒肺型細(xì)胞，合成和釋放表面活性物質(zhì)進(jìn)入肺泡，加速肺發(fā)育。50分娩期處理分娩期處理1、陰道分娩：預(yù)防顱內(nèi)出血、陰道分娩：預(yù)防顱內(nèi)出血Vit K1 減少顱內(nèi)出血的發(fā)生減少顱內(nèi)出血的發(fā)生常規(guī)會(huì)陰側(cè)切，縮短胎頭在盆底常規(guī)會(huì)陰側(cè)切，縮短胎頭在盆底的受壓時(shí)間。的受壓時(shí)間。512、剖宮產(chǎn)：、剖宮產(chǎn)：為減少顱內(nèi)出血的可能，對(duì)胎位為減少顱內(nèi)出血的可能，對(duì)胎位異常者剖宮產(chǎn)異常者剖宮產(chǎn)術(shù)前評(píng)估胎兒存活可能性術(shù)前評(píng)估胎兒存活可能性52預(yù)防預(yù)防53 有關(guān)英語(yǔ)單詞preterm labor, premature delivery (早產(chǎn))uterine contraction (子宮收縮)fibronectin （纖

15、聯(lián)蛋白）retodrine （利托君，安寶）54思考題論述早產(chǎn)的治療原則2. 分析超聲檢查在早產(chǎn)診斷中的作用55妊娠相關(guān)綜合征妊娠相關(guān)綜合征TORCH綜合征HELLP綜合征抗磷脂綜合征 56TORCH Syndrome一組宮內(nèi)感染的總稱。一組宮內(nèi)感染的總稱。Toxoplasma（TOXO）Others pathogensRubella virus（RUB）Cytomegalovirus（CMV）Herpes simplex virus（HSV）其他病原體中包括梅毒螺旋體、其他病原體中包括梅毒螺旋體、HIVHIV、VZVVZV、麻、麻疹病毒和流行性腮腺炎病毒等也可引起先天性疹病毒和流行性腮腺炎病

16、毒等也可引起先天性感染。感染。57Torch綜合征的特點(diǎn)：孕婦自身癥狀輕微，但可垂直傳播給胎兒，造成宮內(nèi)感染，嚴(yán)重危害胚胎和胎兒。58對(duì)孕婦的影響：孕婦自身癥狀輕微弓形蟲(chóng)?。毫馨徒Y(jié)炎。風(fēng)疹：上感樣癥狀、淺紅色斑丘疹、耳后及枕部淋巴結(jié)腫大。巨細(xì)胞病毒感染：多為隱性感染。生殖器皰疹：外陰多發(fā)性、左右對(duì)稱的表淺潰瘍，周圍表皮形成皰疹。梅毒：潛伏梅毒 無(wú)癥狀早期梅毒 硬下疳、梅毒疹晚期梅毒 永久性皮膚粘膜損害，侵犯骨骼、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等，造成勞動(dòng)力喪失甚至死亡。59對(duì)子代的影響：嚴(yán)重危害胚胎和胎兒共性：流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)、 低體重、肝脾腫大、黃疸、特性：弓形蟲(chóng)?。耗X積水、腦內(nèi)鈣化、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎等，先

17、天性風(fēng)疹綜合征（congenital rubella syndrom CRS）：心血管畸形、先天性白內(nèi)障、耳聾等，CMV感染：各種畸形，生殖器皰疹：小頭、小眼、腦內(nèi)鈣化、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎等，梅毒：早期：皮膚大皰、皮疹、鼻炎、 晚期 ：楔狀齒、鞍鼻、骨膜炎、耳聾。 60診斷：病史：輔助檢查：孕婦血清學(xué)檢查：IgM、IgG胚胎絨毛、臍血清、羊水病原學(xué)或血清特異性IgM檢測(cè)。孕婦孕婦IgM (+)胎兒宮內(nèi)感染胎兒宮內(nèi)感染61治療性流產(chǎn)：治療性流產(chǎn)：孕早期確診有近期感染（IgM+）的孕婦，行治療性流產(chǎn)。孕中期確診為胎兒宮內(nèi)感染、胎兒嚴(yán)重畸形予引產(chǎn)。62HELLP綜合征歷史1893年，Schmorl G

18、(1861-1932) 首次病例報(bào)道，并認(rèn)為該癥 是重度先兆子癇的特殊形式。 1950-1980，多篇病例報(bào)道，包括實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)及妊娠結(jié)局631982年，Louis Weinstein (1913 ) 報(bào)道了29例病例，認(rèn)為該癥是 重度先兆子癇/子癇的特殊亞型u 微血管病溶血性貧血u 中到重度血小板減少癥u外周血涂片畸形紅細(xì)胞u 肝功能異常l 上腹痛l 惡心、嘔吐 嚴(yán)重高血壓 嚴(yán)重蛋白尿64HELLP綜合征定義HemolysisElevated serum level of liver enzymes low platelets溶血、肝酶升高、血小板減少綜合征65流行病學(xué)： 總的發(fā)病率約為16約

19、占子癇前期和子癇的416，易漏診66臨床表現(xiàn)上腹痛或右上腹痛是最重要的特征Weinstein報(bào)道29例HELLP，100具有上腹痛l 50% I級(jí)l 33 II級(jí)l 16 III級(jí)重度子癇前期伴上腹痛，無(wú)HELLP綜合征僅占13%上腹痛常伴惡心或嘔吐67臨床表現(xiàn)：全身不適、體重驟增、脈壓增寬、頭痛、 視物模糊、牙齦出血、血尿、黃疸、視力模糊等。（正常脈壓3040mmHg）可在孕2737周(70%)，產(chǎn)后短時(shí)間(15 25%) （產(chǎn)后數(shù)小時(shí)到6日，多數(shù)48h內(nèi)）突然發(fā)生68診斷：初步診斷：臨床表現(xiàn)。確診：實(shí)驗(yàn)室檢查。69 血管內(nèi)溶血：進(jìn)行性貧血加重LDH 600 U/L間接膽紅素升高外周血涂片見(jiàn)碎裂紅細(xì)胞紅細(xì)胞壓積降低702.肝酶升高：ALT 、AST升高。但轉(zhuǎn)氨酶并不是十分敏感的指標(biāo)。3.血小板減少：71HELLP綜合征分類密西西比分類法 病程中血小板最低記錄