心理健康調(diào)查問卷

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上附件3簡(jiǎn)易新冠肺炎反應(yīng)他評(píng)量表（小學(xué)1-2年級(jí)）親愛的家長(zhǎng)，面對(duì)新冠肺炎的挑戰(zhàn)，您的孩子的反應(yīng)是什么？以下有幾個(gè)簡(jiǎn)單的問題，可以幫助您了解孩子現(xiàn)在的心情。答案沒有對(duì)錯(cuò)，根據(jù)您孩子的實(shí)際情況填寫。1.您孩子的性別？A：男生 B：女生2. 您孩子的年級(jí)是？A：一年級(jí) B：二年級(jí) 3. 最近您孩子會(huì)擔(dān)心自己得新冠肺炎嗎？一點(diǎn)也不會(huì)擔(dān)心 1 2 3 4 5 非常擔(dān)心4. 新冠肺炎對(duì)您孩子現(xiàn)在的生活與心情是否造成影響？一點(diǎn)也沒有影響 1 2 3 4 5 非常有影響5. 您孩子最近常常會(huì)因?yàn)橄氲叫鹿诜窝锥话矄?？一點(diǎn)也不會(huì)不安 1 2 3 4 5 非常不安6. 您孩子最近花很多時(shí)

2、間在收聽或收看有關(guān)新冠肺炎的消息嗎？一點(diǎn)也沒有 1 2 3 4 5 非常多7. 您孩子擔(dān)心家人感染新冠肺炎嗎？不擔(dān)心 1 2 3 4 5 非常擔(dān)心8. 您孩子擔(dān)心同學(xué)感染新冠肺炎嗎？不擔(dān)心 1 2 3 4 5 非常擔(dān)心9. 您孩子會(huì)為了維護(hù)自己及他人的健康，勤洗手、量體溫、戴口罩嗎？隨時(shí)都會(huì)注意 1 2 3 4 5 一點(diǎn)也不注意10.您孩子會(huì)因?yàn)閾?dān)心感染新冠肺炎而不敢出門嗎？從來不會(huì) 1 2 3 4 5 常常如此11.回學(xué)校上課后，您孩子最近擔(dān)心的問題是什么？ 簡(jiǎn)易新冠肺炎反應(yīng)自評(píng)量表（小學(xué)3-6年級(jí)）親愛的小朋友，面對(duì)新冠肺炎的挑戰(zhàn)，你的反應(yīng)是什么？以下有幾個(gè)簡(jiǎn)單的問題，可以幫助你了解現(xiàn)在的

3、心情。答案沒有對(duì)錯(cuò)，根據(jù)自己的實(shí)際情況填寫。1.你的性別？A：男生 B：女生2.你的年級(jí)是？A：三年級(jí) B：四年級(jí) C：五年級(jí) D：六年級(jí)3.最近你會(huì)擔(dān)心自己得新冠肺炎嗎？ 一點(diǎn)也不會(huì)擔(dān)心 1 2 3 4 5 非常擔(dān)心4.新冠肺炎對(duì)你現(xiàn)在的生活與心情是否造成影響？一點(diǎn)也沒有影響 1 2 3 4 5 非常有影響5.你最近常常會(huì)因?yàn)橄氲叫鹿诜窝锥话矄?？一點(diǎn)也不會(huì)不安 1 2 3 4 5 非常不安6.你最近花很多時(shí)間在收聽或收看有關(guān)新冠肺炎的消息嗎？一點(diǎn)也沒有 1 2 3 4 5 非常多7.你擔(dān)心家人感染新冠肺炎嗎？不擔(dān)心 1 2 3 4 5 非常擔(dān)心8.你擔(dān)心同學(xué)感染新冠肺炎嗎？不擔(dān)心 1 2

4、3 4 5 非常擔(dān)心9.你會(huì)為了維護(hù)自己及他人的健康，勤洗手、量體溫、戴口罩嗎？隨時(shí)都會(huì)注意 1 2 3 4 5 一點(diǎn)也不注意10.你會(huì)因?yàn)閾?dān)心感染新冠肺炎而不敢出門嗎？從來不會(huì) 1 2 3 4 5 常常如此11.回學(xué)校上課后，你最近擔(dān)心的問題是什么？ 2020年春季學(xué)期初中學(xué)生心理狀況調(diào)查問卷       親愛的同學(xué)們，你們好！今年我們度過了一個(gè)特別的寒假，為了更好地了解大家的心理現(xiàn)狀和心理需求，老師設(shè)計(jì)了以下問卷，作為開學(xué)心理健康課和心理輔導(dǎo)的參考依據(jù)。有關(guān)內(nèi)容絕對(duì)保密，不會(huì)給你帶來任何影響，希望大家能如實(shí)填寫問卷。謝謝參與！1. 你所在的年級(jí) 單選

5、題 初一初二初三2. 性別 單選題 男女3. 假期被延長(zhǎng)，對(duì)網(wǎng)上學(xué)習(xí)安排有什么看法？ 單選題 喜歡一般不喜歡排斥4. 每天學(xué)習(xí)任務(wù)完成情況如何？ 單選題 按時(shí)完成有點(diǎn)拖拉，但還是能完成有部分沒有完成基本不完成5. 在線學(xué)習(xí)期間，你通常幾點(diǎn)起床？ 單選題 7點(diǎn)以前7-8點(diǎn)8-9點(diǎn)9-10點(diǎn)10點(diǎn)以后沒規(guī)律6. 在線學(xué)習(xí)期間，你通常幾點(diǎn)睡覺？ 單選題 22點(diǎn)以前22-23點(diǎn)23-24點(diǎn)24點(diǎn)以后沒規(guī)律7. 寒假期間，你平均每天花_ 小時(shí)運(yùn)動(dòng) 填空題 （填寫阿拉伯?dāng)?shù)字）8. 寒假期間，你平均每天花_小時(shí)使用電子產(chǎn)品填空題 （填寫阿拉伯?dāng)?shù)字）9. 新型冠狀病毒爆發(fā)以來，你關(guān)注疫情的程度 單選題 從不關(guān)

6、注偶爾關(guān)注一般經(jīng)常關(guān)注總是關(guān)注10. 寒假期間，你如何安排閑暇時(shí)間？（按所花時(shí)間從高到低排序） 排序題，請(qǐng)?jiān)谥欣ㄌ?hào)內(nèi)依次填入數(shù)字 看電視劇、電影 看書 陪伴家人 網(wǎng)上聊天 打游戲 運(yùn)動(dòng) 畫畫、彈琴、舞蹈等藝術(shù)活動(dòng) 刷微博、抖音 其他11. 你覺得自己現(xiàn)在的心理狀況如何？ 單選題 非常好有點(diǎn)小困惑困惑較多保密12. 在被疫情籠罩的寒假期間，你的日常情緒出現(xiàn)最多的是 多選題 冷靜迷茫擔(dān)心緊張不在乎憤怒開心亢奮恐懼失望其他 _13. 寒假期間，你最愿意和誰說說心里話？ 單選題 好朋友父母同學(xué)其他親屬網(wǎng)友其他 _ *14. 寒假期間，你與家長(zhǎng)之間的溝通情況？ 單選題 非常好比較好一般不太好很不好15.

7、 這次疫情，你認(rèn)為對(duì)你的生活有影響嗎？ 單選題 造成了很多負(fù)面影響造成了一些不方便幾乎無影響有一些積極的影響對(duì)我來說是件好事其他 _ 16. 寒假期間，你最開心的事情是什么？ 填空題 _17. 寒假期間，你最大的困惑或煩惱是什么？ 填空題 _18. 開學(xué)了，你認(rèn)為你需要心理疏導(dǎo)嗎？ 單選題 非常需要有些需要無所謂不需要19. 如果你認(rèn)為你需要心理輔導(dǎo)，你希望以什么樣的形式開展？ 多選題 講座團(tuán)體輔導(dǎo)活動(dòng)專題心理課個(gè)體咨詢其他 _20. 如果你認(rèn)為你需要心理輔導(dǎo)，你希望進(jìn)行哪些方面的心理輔導(dǎo)？ 多選題 情緒問題親子關(guān)系同伴關(guān)系師生關(guān)系生涯規(guī)劃學(xué)業(yè)問題其他 _2020年春季學(xué)期高中生心理狀況調(diào)查問

8、卷     同學(xué)你好！疫情期間，為了更好地了解同學(xué)們的心理狀況，為大家提供更加優(yōu)質(zhì)、精準(zhǔn)的心理服務(wù)，鄂爾多斯市心理健康教育指導(dǎo)中心特開展本次問卷調(diào)查。填寫問卷大約需要10分鐘，請(qǐng)仔細(xì)閱讀題目，如實(shí)填寫，答案沒有對(duì)錯(cuò)之分，我們將對(duì)你的問卷內(nèi)容嚴(yán)格保密。感謝你的參與和配合！1. 你所在年級(jí)？ 單選題 高一高二高三2. 性別 單選題 男女3. 民族 單選題 漢族蒙古族其他民族4. 寒假里，你通常幾點(diǎn)起床？ 單選題 7點(diǎn)以前7-8點(diǎn)8-9點(diǎn)9-10點(diǎn)10點(diǎn)以后沒規(guī)律5. 寒假里，你通常幾點(diǎn)睡覺？ 單選題 21點(diǎn)以前21-22點(diǎn)22-23點(diǎn)23-24點(diǎn)24點(diǎn)以后沒規(guī)律6.

9、你是如何安排自己閑暇時(shí)間？（按所花時(shí)間從高到低排序） 排序題，請(qǐng)?jiān)谥欣ㄌ?hào)內(nèi)依次填入數(shù)字 看書 看電影、追劇 和家人聊天 打游戲 上網(wǎng)聊天，微信等 做手工或畫畫、彈琴等藝術(shù)活動(dòng) 運(yùn)動(dòng) 刷抖音、快手等 其他7. 寒假里你平均每天花（） 小時(shí)關(guān)注疫情信息？ 單選題 幾乎不關(guān)注疫情約10分鐘半小時(shí)半小時(shí)至1小時(shí)時(shí)時(shí)關(guān)注8. 寒假里，你每天花多長(zhǎng)時(shí)間鍛煉身體或者做運(yùn)動(dòng)？ 單選題 幾乎不怎么運(yùn)動(dòng)0.5小時(shí)以內(nèi)0.5-1小時(shí)1-2小時(shí)2小時(shí)以上9. 疫情當(dāng)前，你的日常情緒有哪些，并對(duì)產(chǎn)生的情緒進(jìn)行程度選擇。矩陣量表題 幾乎沒有比較少中等程度比較多極其多焦慮擔(dān)心迷茫開心憤怒緊張不在乎冷靜失望恐懼其他10. 除

10、線上學(xué)習(xí)外，你在家一般學(xué)習(xí)時(shí)長(zhǎng)？ 單選題 *半小時(shí)以下0.51小時(shí)（包括1小時(shí)）1-2小時(shí)（包括2小時(shí)）2小時(shí)以上11. 你覺得目前居家學(xué)習(xí)有什么困難？ 多選題 自律性差，缺乏監(jiān)督（包括沉迷電子產(chǎn)品、不能早起等）學(xué)習(xí)環(huán)境不佳（包括沒有獨(dú)立空間、家庭嘈雜等）學(xué)習(xí)方法不當(dāng)，效率低缺乏有效規(guī)劃缺乏老師的有效指導(dǎo)缺乏集體學(xué)習(xí)的氛圍缺乏學(xué)習(xí)資料和來源疫情不確定帶來的壓力其他 _12. 對(duì)于目前開展的網(wǎng)絡(luò)課堂，你認(rèn)為存在哪些問題？ 多選題 課堂內(nèi)容難度大電子課本和視頻觀看不方便網(wǎng)絡(luò)在線觀看不順暢網(wǎng)絡(luò)操作不熟練教師不固定，不適應(yīng)教師講解不細(xì)致在線缺少討論性學(xué)習(xí)13. 你會(huì)通過何種方式提升居家學(xué)習(xí)的效率和效果

11、？ 多選題 做好學(xué)習(xí)計(jì)劃尋求他人幫助做好時(shí)間管理尋求他人監(jiān)督創(chuàng)設(shè)好的學(xué)習(xí)環(huán)境自我設(shè)定學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)其他 _14. 寒假里，你和家人溝通情況如何？ 單選題 非常好比較好一般不太好很不好15. 你和家長(zhǎng)的矛盾主要集中在哪些方面？ 多選題 使用手機(jī)的時(shí)長(zhǎng)學(xué)習(xí)時(shí)間的長(zhǎng)短鍛煉時(shí)間的長(zhǎng)短家務(wù)活兒的分配對(duì)疫情的關(guān)注度其他矛盾（請(qǐng)說明） _沒有矛盾16. 經(jīng)歷了新冠疫情，你在生活中或許發(fā)生了不同程度的改變，請(qǐng)逐一評(píng)定。矩陣量表題 完全沒有改變一點(diǎn)點(diǎn)改變一小部分改變中等程度改變改變比較大改變非常大我更加珍惜生命的價(jià)值我發(fā)展出新的愛好我擁有了更多的自信我覺得與別人更親近了我知道我現(xiàn)在能夠把問題處理得更好比以前更能接受自己也是需要他人的17. 開學(xué)后，你認(rèn)為自己需要心理疏導(dǎo)嗎