慢性病培訓(xùn)講義

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上慢性病管理監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義*鎮(zhèn)衛(wèi)生院職責(zé)¡ 明確職責(zé)。按照衛(wèi)生部全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范（試行）劃分，各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職責(zé)如下：¡ （1）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（包括城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。主要職責(zé)有9項(xiàng)）： ¡ 負(fù)責(zé)完成上級(jí)下達(dá)的慢性病防控工作任務(wù)。¡ 承擔(dān)35歲以上患者首診測(cè)量血壓工作；承擔(dān)轄區(qū)慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)現(xiàn)、登記、指導(dǎo)和管理工作。¡ 承擔(dān)明確診斷的高血壓、糖尿病等慢性病患者的建檔，定期干預(yù)指導(dǎo)和隨訪(患者電話登記，以備回訪）管理。¡ 承擔(dān)轄區(qū)居民慢性病及其所致并發(fā)癥和

2、殘疾的康復(fù)工作，提供康復(fù)指導(dǎo)、隨訪、治療等服務(wù)。¡ 開展轄區(qū)健康促進(jìn)工作，開設(shè)健康教育課堂，組織開展健康、衛(wèi)生日宣傳活動(dòng)。¡ 建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題提供服務(wù)并填寫相應(yīng)記錄。¡ 承擔(dān)國家、轄區(qū)慢性病監(jiān)測(cè)任務(wù)，按要求開展死亡登記和死因調(diào)查，惡性腫瘤發(fā)病登記、新發(fā)腦卒中和心肌梗死病例報(bào)告等。與上級(jí)醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。¡ 城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室慢性病防控工作的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)、指導(dǎo)和管理。¡ （2）醫(yī)院（包括城市2級(jí)以上醫(yī)院和區(qū)級(jí)醫(yī)院）負(fù)責(zé)執(zhí)行國家和轄區(qū)慢性病防控規(guī)劃及指導(dǎo)方案要求的慢性病防控工

3、作。主要職責(zé)有6項(xiàng)：¡ 負(fù)責(zé)完成上級(jí)下達(dá)的慢性病防控工作任務(wù)。¡ 承擔(dān)35歲以上患者首診測(cè)量血壓工作，并做好記錄。¡ 對(duì)有關(guān)慢性病病例進(jìn)行登記和報(bào)告，包括死亡登記、惡性腫瘤發(fā)病登記、新發(fā)腦卒中和心肌梗死病例報(bào)告等。¡ 開展慢性病有關(guān)的健康咨詢、健康教育和知識(shí)宣傳，包括院內(nèi)板報(bào)和宣傳畫張貼、宣傳日活動(dòng)、健康課堂、診療過程中的咨詢教育等。¡ 承擔(dān)轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)。¡ 與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。達(dá)到目標(biāo)¡ 各鎮(zhèn)衛(wèi)生院（分院）、社衛(wèi)機(jī)構(gòu)要建立和完善區(qū)域內(nèi)的工作管理網(wǎng)絡(luò)，盡快形成全區(qū)性三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)體系，暢

4、通渠道，有力、有序開展工作。加強(qiáng)高血壓、2型糖尿病等慢性病的登記率、管理率、規(guī)范管理率和控制率等“四率”的統(tǒng)計(jì)工作。 高血壓患者健康管理率¡ 年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100%¡ 轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（患病率通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市16.1%或全國18.8%）近期高血壓患病率指標(biāo)）。高血壓患者健康管理¡ 是指高血壓患者建立健康檔案，并至少進(jìn)行1次隨訪。高血壓患者規(guī)范管理率¡ 按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)

5、×100%。高血壓患者規(guī)范管理 ¡ 1.對(duì)原發(fā)高血壓患者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。¡ （1）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或)舒張壓110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一， 高血壓患者規(guī)范管理¡ 或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診，對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社衛(wèi)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。¡ （ 2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

6、1; （3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）高血壓患者規(guī)范管理¡ (4)詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。¡ （5）了解患者服藥情況。¡ （6）根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和分類干預(yù)。¡ （7）對(duì)所有患有進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。高血壓患者規(guī)范管理¡ 2.高血壓患者每年應(yīng)至少1次全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。¡ 3.高血壓患者管理檔案完整和真實(shí)，并及時(shí)更新記錄。管理人群血壓控制率

7、61; 最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100%¡ 血壓達(dá)標(biāo)是指：血壓控制在治療目標(biāo)水平（收縮壓SBP140mmHg和舒張壓DBP 90mmHg以下）為達(dá)標(biāo)。數(shù)據(jù)獲取辦法¡ 1.高血壓患者管理率：現(xiàn)場(chǎng)查看該中心建立的高血壓患者健康管理檔案，統(tǒng)計(jì)已管理高血壓患者檔案數(shù)；¡ 2.高血壓患者規(guī)范管理率：現(xiàn)場(chǎng)查看高血壓患者健康管理檔案，統(tǒng)計(jì)管理高血壓患者人數(shù)和按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)，隨機(jī)抽查10份檔案，核查檔案完整性和動(dòng)態(tài)使用情況。電話回訪核實(shí)檔案真實(shí)性。數(shù)據(jù)獲取辦法¡ 3.管理人群血壓控制率：隨機(jī)抽查30份檔案，統(tǒng)計(jì)最近一次隨

8、訪血壓在正常范圍內(nèi)的檔案數(shù)。糖尿病患者健康管理率¡ 年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100%¡ 轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率（患病率通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市5%或全國9%）近期2型糖尿病患病率指標(biāo)）。糖尿病患者健康管理¡ 是指糖尿病患者建立健康檔案，并至少進(jìn)行1次隨訪。糖尿病患者規(guī)范管理率¡ 按照要求進(jìn)行糖尿病患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100%。糖尿病患者規(guī)范管理 ¡ 1.對(duì)2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室

9、、社衛(wèi)中心（站）要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。¡ （1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L3.9mmol/L收縮壓180mmHg和（或)舒張壓110mmHg；有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心嘔吐、多飲、多尿、腹痛、 糖尿病患者規(guī)范管理¡ 有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)心動(dòng)過速（每分鐘超過100次/分鐘）；體溫超過39或有其他的突發(fā)異常情況，視力驟降、妊娠期哺乳期同時(shí)血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診，對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社衛(wèi)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診

10、情況。糖尿病患者規(guī)范管理¡ ¡ （ 2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。¡ （3）測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。¡ (4)詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。糖尿病患者規(guī)范管理¡ （5）了解患者服藥情況。¡ （6）根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和分類干預(yù)。¡ （7）對(duì)所有患有進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。糖尿病患者規(guī)范管理¡ 2.2型糖尿病患者

11、每年應(yīng)至少1次全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。¡ 3. 2型糖尿病患者管理檔案完整和真實(shí)，并及時(shí)更新記錄。管理人群血糖控制率¡ 最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100%¡ 血糖達(dá)標(biāo)是指：血糖控制在治療目標(biāo)水平（空腹血糖7mmol/L ）為達(dá)標(biāo)。數(shù)據(jù)獲取辦法¡ 1.糖尿病患者管理率：現(xiàn)場(chǎng)查看該中心建立的糖尿病患者健康管理檔案，統(tǒng)計(jì)已管理糖尿病患者檔案數(shù)；¡ 2.糖尿病患者規(guī)范管理率：現(xiàn)場(chǎng)查看糖尿病患者健康管理檔案，統(tǒng)計(jì)管理糖尿病患者人數(shù)和按照要求進(jìn)行糖尿病患者管理的人數(shù)，隨機(jī)抽查10份檔案，核查檔案完整性和動(dòng)態(tài)使用情況。電話回訪核實(shí)檔案真實(shí)性。數(shù)據(jù)獲取辦法¡ 3.管理人群血糖控制率：隨機(jī)抽查30份檔案，統(tǒng)計(jì)最近一次隨訪空腹血糖在正常范圍內(nèi)的檔案數(shù)。達(dá)到目標(biāo)¡ 年內(nèi)本區(qū)35周歲以上原發(fā)性高血壓患者登記率達(dá)到60%以上，